การใช้ยา warfarin ตอนที่สอง

เวลาใช้ warfarin ในชีวิตประจำวันแล้วพบสิ่งต่างๆเหล่านี้ ตามแนวทางของ british society of haematology 2011  เป็นสถานการณ์ที่ทั้งหมอและคนไข้จะพบได้ แต่สิ่งหนึ่งที่ต้องจำไว้นะครับ คือ แนวทางคือแนวทาง การใช้ในชีวิตจริงต้องปรับใช้เอาแล้วแต่สถานการณ์และผู้ป่วยแต่ละคนครับ  บทความนี้จะยากปานกลางครับสำหรับคนไข้หรือคนที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ ค่อยๆอ่านครับ มีข้อสงสัยให้อธิบายเพิ่มเติมก็ถามได้ครับ

1. เลือดออกที่รุนแรง เช่นเลือดออกในอวัยวะภายใน ควรหยุดเลือดและทำให้ผลของสารแข็งตัวของเลือดต่างๆเป็นปกติใน 6 ชั่วโมง โดยและนำให้ใช้สารต้านการแข็งตัวของเลือด  Prothrombin complex concentrate (PCC)  คือเจ้ายา warfarin จะไปออกฤทธิ์ยับยั้งสารแฟกเตอร์ 2-7-9-10 เราก็ใส่สารพวกนี้เข้าไป ปกติ PCC มีสองแบบคือที่มีสารแฟกเตอร์ 2,9,10 และแบบที่มี สารแฟกเตอร์ 2,7,9,10 (ทั้งแบบ activated และ inactivated) ผมไม่แน่ใจว่าในประเทศไทยมี 4 factors หรือยังนะครับ  ใช้ PCC จะได้สารการแข็งตัวที่ตรงจุดและไม่ต้องใช้ปริมาณมาก
   ถ้าไม่มี PCC อาจใช้ plasma (FFP) แต่ว่าจะต้องใช้ปริมาณมากกว่ามากๆครับ 10 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม และต้องให้ซ้ำจนกว่าเป็นปกติ   หรือใช้ factor 7a (NOVOSEVEN) ที่จำหน่ายแยกต่างหากได้  และฉีดวิตามินเค 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุกรายด้วยนะครับ

****ทั้งหมดทำเพื่อหยุดเลือดนะครับไม่งั้นเสียชีวิต****

2. เลือดออก แต่ไม่รุนแรง  ให้หยุดยา warfarin ชั่วคราว เน้นย้ำว่าชั่วคราวนะครับ ส่วนมากจะลืมพอหยุดยาแล้วหยุดเลย และให้ยาวิตามินเค 1-3 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ เมื่อระดับ INR ปกติ หาสาเหตุและรักษาสาเหตุของเลือดออกแล้ว ให้กลับมาให้ warfarin ต่อได้

3. ค่า INR มากกว่า 5 และไม่มีเลือดออก เมื่อค่า INR ยิ่งสูงโอกาสจะเกิดเลือดออกจะยิ่งสูงขึ้นๆ ไม่ได้เป็นแบบเส้นตรงนะครับ ไม่ได้เป็นแบบทวีคูณ แต่เป็นแบบยกกำลังเลย  ถ้า INR อยู่ระหว่ง 5-8 ให้หยุดยา warfarin สัก สามโด๊สครับเช่นหยุดยาสามวัน แล้วเจาะเลือดซ้ำใหม่ และค่อยๆปรับยาตามปกติ

4. ค่า INR มากกว่า 8 และไม่มีเลือดออก อันนี้โอกาสเลือดออกจะสูงแล้วครับ การหยุดยาสามโด๊สคงไม่พอและไม่ทัน ให้ใช้วิตามินเค ขนาด 2.5-5 มิลลิกรัม กินทางปาก ย้ำอีกนะครับ กินทางปาก ใช้วิตามินเคที่เราฉีดที่แหละครับ เอามาให้ทางการกิน แต่ว่าการออกฤทธิ์อาจจะคาดเดาได้ยากกว่านะครับ แล้วติดตามผลค่า INR ในอีก 6-8 ชั่วโมง

ทำไมไม่ฉีดวิตามินเค ทุกรายเลยล่ะ เพราะว่าอย่าลืมว่าเราให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพื่อยับยั้งไม่ให้เลือดแข็งตัวมากเกินไปจนเกิดปัญหา ถ้าเราฉีดวิตามินเคทุกรายและฉีดในขนาดสูง เช่น 10 มิลลิกรัมที่เราเคยเชื่อผิดมา อาจทำให้การแข็งตัวของเลือดคาดเดาไม่ได้ ใช้ warfarin และติดตาม INR ได้ยากมากนั่นเองครับ โรคที่เราเจตนาป้องกันจากเลือดแข็งตัวมากเกินไปจะคุมได้ยาก มีโอกาสเกิดปัญหาได้ไม่แพ้เลือดออกเลย

การใช้ warfarin การปรับยา การแก้ไขผลข้างเคียง ถือเป็น การผสานความลงตัวของศาสตร์และศิลป์นะครับ แนะนำให้ใช้รูปแบบ warfarin clinic คือมีผู้ที่ได้รับการอบรม มาทำงานสหสาขาร่วมกัน แนวทางการปฏิบัติเหมือนกัน ปัจจุบันบางที่มีให้ส่งข้อความหรือค่า INR กันทาง instant messenger ผ่านทางโทรศัพท์สมาร์ทโฟน และปรับยา warfarin เป็นเครือข่ายได้เลย

การใช้ยา warfarin ตอนที่หนึ่ง

ยา warfarin เป็นยาที่ใช้มากในหลายๆข้อบ่งใช้ มีทุกโรงพยาบาล สามารถตรวจติดตามค่าเลือด INR เพื่อปรับยาได้ทุกทึ่ และปัจจุบันเรามีข้อบ่งใช้ยา warfain มากขึ้นเรื่อยๆ เมื่อสองวันก่อนเพจ อาจารย์ 1412 ลงบทความการปรับเปลี่ยนการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในสถานการณ์ต่างๆ ไปเปิดอ่านดูได้ครับ แต่ผมจะลงที่มันเบสิกกว่านั้นมาก คือการติดตามปรับเปลี่ยนแก้ไข ในสถานการณ์ปกติ (ซึ่งขอเวลาอีกไม่นาน..)

    ปกติแล้วเราๆท่านๆที่กินยา warfarin หรือท่านที่ดูแลการใช้ยาทั้งเภสัชกร หรือคุณพยาบาลที่อยู่ในคลินิกวาร์ฟาร์ริน จะต้องเข้ารับการตรวจเลือดเพื่อปรับยาเป็นประจำอยู่แล้ว ระยะเวลาที่เหมาะสมคือ สองถึงสามสัปดาห์ต่อครั้ง แต่ในทางปฏิบัติแทบจะทำไม่ได้อยู่แล้วเพราะคนไข้มากมายและบางครั้งคนไข้ก็อยู่ไกล ไม่สามารถมาได้ตามมาตรฐาน เราจึงปรับทุกเดือน ทุกสองเดือน บางทีก็ทุกสามเดือน ทำให้ระดับยาไม่คงที่ และระยะเวลาที่ยาออกฤทธิ์ตามเป้า (time in theraputic range) น้อยมาก มาตรการที่สมาคมโรคเลือดแห่งสหราชอาณาจักร และนำคือ การติดตามเองที่บ้าน

  ปัจจุบันมีเครื่องเจาะเลือดปลายนิ้วที่ใช้วัดค่า INR ออกมาได้เร็วเหมือนการตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว และมีมาตรฐานใกล้เคียงกับการเจาะเลือดจริงๆ สามารถให้คนไข้เจาะเลือดแล้วโทรมาปรึกษาคลินิกวาร์ฟารินได้ ว่าจะปรับยาอย่างไร หรือสอนการปรับยากับคนไข้ สองวิธีนี้ได้ครับการศึกษายืนยันแล้วนะครับว่าได้ผลดีกว่าและผลเสียน้อยกว่าการปรับยาแบบดั้งเดิม  แต่ผู้เจาะต้องเข้าใจและปรับยาได้ ผ่านการอบรมครับ
   การปรับยาที่คลินิก มีการศึกษาว่าให้ใช้คอมพิวเตอร์จะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการตัดสินใจของมนุษย์ เข้าถึงเป้าเร็วกว่า ผลเสียน้อยกว่า ( class 1A)   ผมไม่ทราบว่าตามศูนย์การแพทย์ใหญ่ๆในประเทศไทยใช้สองวิธีนี้หรือยัง ผมติดว่าอีกไม่นาน การปรับยา warfarin คงจะเป็นคอมพิวเตอร์ทั้งหมด แบบเดินไปที่ตู้ INR วางนิ้ว หยอดเหรียญ ก็จะมีเข็มเจาะจึ๊ก อ่านค่าแล้วบอกขนาดยาที่เราต้องกิน พร้อมๆกันนั้นก็จะส่งข้อมูลการปรับไปที่รพ.ของท่านอัตโนมัติ เวลาท่านไปติดตามผล ค่าจะรายงานขึ้นมาเลย

   การให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับเรื่องยา มีสมุดบันทึกจดค่า INR ขนาดยาที่ใช้ ข้อบ่งชี้การใช้ติดตัว จะมีประโยชน์มาก
   การให้ความรู้ว่าถ้ากินอาหารที่มีวิตะมินเคสูงๆ ก็จะรบกวนการออกฤทธิ์ของยาได้ เช่นผักใบเขียวจัด ผักสลัด น้ำมันมะกอก ผลไม้แห้ง   การให้ความรู้ว่ายาจะมีปฏิกิริยากับยาต่างๆได้มากมาย ต้องบอกเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทุกครั้งนะครับถ้าคุณกิน warfarin เพื่อเราจะได้ระวังไม่ให้ยาที่มีแนวโน้มขัดขวางการออกฤทธิ์ ของยา และเพื่อระวังไม่ให้มีการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ

  ในปัจจุบันผมว่าส่วนมากเราก็ยังปรับยาด้วยมือเราเอง ตามแต่เป้าหมาย ค่า INR ที่ตั้งไว้สำหรับแต่ละคนและแต่ละภาวะ ที่กำหนดตั้งแต่เริ่มรักษา โดยทั่วไปค่า INR ที่ใช้จะอยู่ในช่วง 2.0-2.5
ปรับยามักจะใช้การปรับขึ้นๅลงๆ ประมาณ 20-25% ของขนาดยาเดิมต่อสัปดาห์ แล้วนัดสักสามสัปดาห์มาติดตามผลใหม่
  หลายคนจะเกิดข้อสงสัยว่าใช้ยากันเลือดแข็งกลุ่มใหม่ได้ไหม คำตอบคือ ยังใช้ได้ไม่ครบทุกข้อบ่งชี้ อย่างไรเสีย warfarin ก็ยังเป็นยาหลักอยู่ดี ราคาก็ไม่แพง

ตอนต่อไปจะมาเล่าให้ฟังว่า ถ้าไปตรวจ INR หรือหมอนัดไปติดตามแล้วเกิดภาวะแบบนี้แบบนู้นแบบนั้น เราจะทำอย่างไร

ไตอักเสบหลังติดเชื้อ APSGN

หลายๆท่านคงยังจำได้กับบทสนทนาของมานีและวีระ ในตอนการเลือกใช้ยาฆ่าเชื้อในโรคติดเชื้อแบคทีเรียในลำคอ หนึ่งในข้อบ่งชี้การรักษาคือป้องกันการเกิดหน่วยไตอักเสบ เราจะมาดูว่า ไอ้เจ้าหน่วยไตอักเสบแบบนี้คืออะไร

ก่อนอื่นขอปูพื้นฐานง่ายๆ ว่าไตของเราแบ่งออกได้หลายส่วน ส่วนการกรอง ส่วนท่อไต ส่วนเนื้อไตและหลอดเลือด ปัญหาของการติดเชื้อนี้อยู่ที่หน่วยการกรองของไตครับ ปกติแล้วหน่วยการกรองของไตจะมีรูเล็กๆคอยกรองสารต่างๆ ถ้าเป็นสารที่เกินจำเป็นก็จะดูดกลับที่ท่อไต แต่ถ้าไม่ใช่สารจำเป็นก็จะปล่อยทิ้งเป็นปัสสาวะ ที่หน่วยการกรองนั้นจะมีสารที่มีประจุไฟฟ้ามากมาย คอยจัดการกรองสารต่างๆ มีช่องทางเฉพาะสารต่างๆอีกมากมายที่เป็นช่องทางด่วนที่จะเจาะจงกับสารนั้นๆ ด้วยความที่มันมีหน่วยกรองหลายๆแบบปริมาณมากนี่เอง จึงเป็นจุดก่อโรคได้มากมายถ้ามีสารแปลกปลอมมาเกาะแล้วทำให้การทำงานบกพร่องไป

เชื้อ streptococci ที่ทำให้เกิดคออักเสบ จะถูกร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันมาจับและกำจัดไป บังเอิญว่าบางสายพันธุ์ของ streptococci นี้ถือว่าเป็น nephritogenic strain ( M type 1,2,4,3,25,49,12) คือสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิ และภูมินี้สามารถไปจับทำลายเซลผนังเม็ดเลือดที่ไตได้ ประมาณว่ามีลายนิ้วที่เหมือนๆกัน ตำรวจร่างกาย คือภูมิคุ้มกัน เลยยิงแหลกยิงเชื้อด้วย ยิงเซลที่ไตด้วย เมื่อไปทำลายเซลที่หลอดเลือดฝอยของไต คราวนี้เลยกระตุ้นระบบต่างๆไปใหญ่เลยครับ เกิดการทำลายมากขึ้นๆ จนเกิดอาการขึ้นมา

อาการที่พบก็ประมาณสองถึงหกสัปดาห์หลังคออักเสบติดเชื้อ จะเริ่มมีอาการคลาสสิคของหน่วยไตอักเสบ (nephritic syndrome) บวมส่วนมากจะบวมทั่วๆตัว อาจเริ่มที่ส่วนต่ำของร่างกายก่อน บางคนมีอาการปวดหลังเพราะแคปซูลที่หุ้มไตเอาไว้มันก็บวม มีอาการปัสสาวะมีสีแดงก็อาจจะแดงมากแดงน้อยแดงจางต่างๆกัน ที่สมัยก่อนเรามักจะสอนว่าปัสสาวะสีน้ำล้างเนื้อครับ ถ้าเราเอาปัสสาวะไปตรวจก็จะพบเม็ดเลือดแดงบิดๆเบี้ยวๆหลุดออกมา รูปร่างคล้ายเจ้าหนูมิคกี้เม้าส์ที่เรียกว่า glomerular dysmorphic red cells และจะมีความดันโลหิตขึ้นสูง แต่ถ้าอาการมากขึ้นหรือนานไปเรื่อยๆ ก็จะเริ่มมีไตเสื่อม ค่าซีรัม ครีอาตินีนจะเริ่มขยับขึ้นสูง และเริ่มมีโปรตีนรั่วมาในปัสสาวะ

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาหลักฐานของการติดชื้อแบคทีเรีย streptococci ก็จะพบผลบวก (ASO titer positive , Anti DNAse positive) มีการใช้สารภูมิคุ้มกันที่เรียกว่า คอมพลีเม้นต์ จนเกลี้ยง (low CH50, low C3) ส่วนมากยังไม่จำเป็นต้องเจาะตรวจเนื้อไตครับ ถ้าไม่ได้สงสัยโรคอื่นๆ

การรักษาก็ให้ยาฆ่าเชื้อ penicillin การลดความดัน ลดบวม ในรายที่ไตวายเฉียบพลันอาจต้องฟอกเลือดชั่วคราวครับ เมื่อประคับประคองอาการดี ก็มักจะหายได้เองใน 3-6 สัปดาห์ครับ ไม่ต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกันแต่อย่างใด การใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและระยะเวลาถูกต้องตั้งแต่แรกจะช่วยลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตนี้ได้ครับ

โรคนี้ถือเป็นโรคต้นแบบของการเรียนเรื่อง ไตอักเสบเลยนะครับ น้องๆนักเรียนแพทย์และแพทย์ประจำบ้าน โรคนี้ถือว่า "ต้องรู้ ต้องเข้าใจ"

ยังไม่นับติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ หรือแบคทีเรีย streptococci สายพันธุ์ที่ทำให้เกิดแผลพุพองผิวหนัง ( M type 47,49,55,2,60,57) ก็สามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตแบบนี้ได้เช่นกัน

เรื่องราวทางการแพทย์ เด็ดดอกไม้สะเทือน ถึงดวงดาว เลยนะครับ

ที่มา harrison 19th
nephrology board review 2013 สมาคมโรคไต
Khon Kaen Hospital Medical Journal vol. 30 No. 2 May
- August 2006

ไตอักเสบหลังจากการติดเชื้อแบคทีเรียในลำคอ

หลายๆท่านคงยังจำได้กับบทสนทนาของมานีและวีระ ในตอนการเลือกใช้ยาฆ่าเชื้อในโรคติดเชื้อแบคทีเรียในลำคอ หนึ่งในข้อบ่งชี้การรักษาคือป้องกันการเกิดหน่วยไตอักเสบ เราจะมาดูว่า ไอ้เจ้าหน่วยไตอักเสบแบบนี้คืออะไร

  ก่อนอื่นขอปูพื้นฐานง่ายๆ ว่าไตของเราแบ่งออกได้หลายส่วน ส่วนการกรอง ส่วนท่อไต ส่วนเนื้อไตและหลอดเลือด ปัญหาของการติดเชื้อนี้อยู่ที่หน่วยการกรองของไตครับ ปกติแล้วหน่วยการกรองของไตจะมีรูเล็กๆคอยกรองสารต่างๆ ถ้าเป็นสารที่เกินจำเป็นก็จะดูดกลับที่ท่อไต แต่ถ้าไม่ใช่สารจำเป็นก็จะปล่อยทิ้งเป็นปัสสาวะ ที่หน่วยการกรองนั้นจะมีสารที่มีประจุไฟฟ้ามากมาย คอยจัดการกรองสารต่างๆ มีช่องทางเฉพาะสารต่างๆอีกมากมายที่เป็นช่องทางด่วนที่จะเจาะจงกับสารนั้นๆ ด้วยความที่มันมีหน่วยกรองหลายๆแบบปริมาณมากนี่เอง จึงเป็นจุดก่อโรคได้มากมายถ้ามีสารแปลกปลอมมาเกาะแล้วทำให้การทำงานบกพร่องไป

    เชื้อ streptococci ที่ทำให้เกิดคออักเสบ จะถูกร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันมาจับและกำจัดไป บังเอิญว่าบางสายพันธุ์ของ streptococci นี้ถือว่าเป็น nephritogenic strain ( M type 1,2,4,3,25,49,12) คือสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิ และภูมินี้สามารถไปจับทำลายเซลผนังเม็ดเลือดที่ไตได้ ประมาณว่ามีลายนิ้วที่เหมือนๆกัน ตำรวจร่างกาย คือภูมิคุ้มกัน เลยยิงแหลกยิงเชื้อด้วย ยิงเซลที่ไตด้วย  เมื่อไปทำลายเซลที่หลอดเลือดฝอยของไต คราวนี้เลยกระตุ้นระบบต่างๆไปใหญ่เลยครับ เกิดการทำลายมากขึ้นๆ จนเกิดอาการขึ้นมา

   อาการที่พบก็ประมาณสองถึงหกสัปดาห์หลังคออักเสบติดเชื้อ #จะเริ่มมีอาการคลาสสิคของหน่วยไตอักเสบ (nephritic syndrome) บวมส่วนมากจะบวมทั่วๆตัว อาจเริ่มที่ส่วนต่ำของร่างกายก่อน บางคนมีอาการปวดหลังเพราะแคปซูลที่หุ้มไตเอาไว้มันก็บวม มีอาการปัสสาวะมีสีแดงก็อาจจะแดงมากแดงน้อยแดงจางต่างๆกัน ที่สมัยก่อนเรามักจะสอนว่าปัสสาวะสีน้ำล้างเนื้อครับ ถ้าเราเอาปัสสาวะไปตรวจก็จะพบเม็ดเลือดแดงบิดๆเบี้ยวๆหลุดออกมา รูปร่างคล้ายเจ้าหนูมิคกี้เม้าส์ที่เรียกว่า glomerular dysmorphic red cells และจะมีความดันโลหิตขึ้นสูง  แต่ถ้าอาการมากขึ้นหรือนานไปเรื่อยๆ ก็จะเริ่มมีไตเสื่อม ค่าซีรัม ครีอาตินีนจะเริ่มขยับขึ้นสูง  และเริ่มมีโปรตีนรั่วมาในปัสสาวะ

   ตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาหลักฐานของการติดชื้อแบคทีเรีย streptococci ก็จะพบผลบวก (ASO titer positive , Anti DNAse positive) มีการใช้สารภูมิคุ้มกันที่เรียกว่า คอมพลีเม้นต์ จนเกลี้ยง (low CH50, low C3) ส่วนมากยังไม่จำเป็นต้องเจาะตรวจเนื้อไตครับ ถ้าไม่ได้สงสัยโรคอื่นๆ

   การรักษาก็ให้ยาฆ่าเชื้อ penicillin การลดความดัน ลดบวม ในรายที่ไตวายเฉียบพลันอาจต้องฟอกเลือดชั่วคราวครับ  เมื่อประคับประคองอาการดี ก็มักจะหายได้เองใน 3-6 สัปดาห์ครับ ไม่ต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกันแต่อย่างใด การใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและระยะเวลาถูกต้องตั้งแต่แรกจะช่วยลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตนี้ได้ครับ

โรคนี้ถือเป็นโรคต้นแบบของการเรียนเรื่อง ไตอักเสบเลยนะครับ น้องๆนักเรียนแพทย์และแพทย์ประจำบ้าน โรคนี้ถือว่า "ต้องรู้ ต้องเข้าใจ"
  ยังไม่นับติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ หรือแบคทีเรีย streptococci สายพันธุ์ที่ทำให้เกิดแผลพุพองผิวหนัง ( M type 47,49,55,2,60,57) ก็สามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตแบบนี้ได้เช่นกัน

   เรื่องราวทางการแพทย์ เด็ดดอกไม้สะเทือน ถึงดวงดาว เลยนะครับ

ที่มา harrison 19th
       nephrology board review 2013 สมาคมโรคไต
       Khon Kaen Hospital Medical Journal vol. 30 No. 2 May - August 2006

อาการเป็นลม syncope

ไปเข้าห้องน้ำแล้วเป็นลม อาการนี้เป็นสิ่งที่พบบ่อยๆในเวชปฏิบัติ เรามาเข้าใจอาการนี้กันสั้นๆครับ

อาการเป็นลม syncope เป็นอาการหมดสติเฉียบพลันและฟื้นคืนสติขึ้นมาเฉียบพลันเช่นกัน อาการมักจะรุนแรงคือหมดสติ รู้ตัวอีกทีก็ทรุดที่พื้นไปแล้ว บางรายมีแผลกระแทก คิดว่าเหมือนเปิดดูทีวีอยู่แล้วไฟดับพรึ่บ แล้วก็ติดขึ้นมาทันที จะเรียกว่าไฟตกก็ได้ครับ เทียบกับสติคือการรับรู้สึกในสมองก็เช่นกัน เป็นไฟสมองตกก็ได้ สาเหตุก็มักเกิดจากระบบประสาทที่ผิดปกติเฉียบพลัน หัวใจเต้นผิดจังหวะเฉียบพลัน เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ได้เช่น หัวใจไม่บีบตัวเฉียบพลันหรือทางเดินหลอดเลือดอุดตัน

แล้วมันเกี่ยวอะไรกับการไปเข้าห้องน้ำล่ะ..คืออย่างนี้ครับ เวลาที่เราไปเข้าห้องน้ำนั้น ระบบประสาทที่ใช้ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระออก หรือขับถ่ายปัสสาวะออกนั้น เราเรียกว่าระบบประสาท พาราซิมพาเธทิก เวลาเราจะไปถ่าย ระบบประสาทนี้จะทำงาน นอกจากมีหน้าที่ขับถ่ายแล้วไอ้เจ้าพาราซิมพาเธติกนี้ มันจะไปทำให้หัวใจเต้นช้า บีบตัวลดลง พอขับถ่ายเสร็จลุกขึ้นทันที ก็เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ทัน วูบได้

อย่างนั้นยังไม่พอ ขณะขับถ่ายที่ระบบพาราซิมพาเธทิก ทำงานมากๆนั้น ระบบประสาทอัตโนมัติที่ทำหน้าที่ตรงกันข้าม คือกลั้นอุจจาระปัสสาวะของกล้ามเนื้อหูรูดจะต้องทำงานน้อยลง เพื่อหย่อนหูรูดจะได้ขับถ่ายได้ เจ้าซิมพาเธทิก (ระบบที่ตรงข้ามพาราซิมพาเธทิก) มันมีหน้าที่อีกอย่างคือบีบหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดัน เมื่อมันทำหน้าที่น้อยลง หลอดเลือดก็ขยาย ความดันก็ตก ปนวกกับหัวใจเต้นช้า บีบตัวช้าข้างต้น ผลลัพธ์รวมๆคือ ความดันโลหิตต่ำมากจนหมดสติ

ทำไมต้องเป็นเวลาถ่ายอุจจาระปัสสาวะด้วยหรือ..จริงๆมีอีกหลายภาวะนะครับ เช่นเจ็บปวดเฉียบพลัน ปวดประจำเดือนรุนแรง แต่ตอนขับถ่ายจะพบบ่อยกว่าเท่านั้น อาการจะเกิดเป็นหลักวินาทีนะครับ 10-15 วินาที เมื่อระบบประสาทกลับมาสมดุลก็หายไป แต่ 10 วินาทีนี้ก็เพียงพอจะนำไปสู่อันตรายอย่างอื่นๆ เช่นหัวฟาด ชัก กระดูกหัก หลายๆรายที่ล้มมา ก็ต้องถามด้วยนะครับ ทำไมถึงล้ม ลื่น หรือ หมดสติก่อนล้มเป็นต้น

เกิดกับทุกคนไหม..จริงๆแล้วนี่คือปฏิกิริยาปกติของร่างกายนะครับ เรียกว่า vasovagal response

(สำหรับน้องๆนักเรียนแพทย์ มันเป็นคนละอย่างกับ vagovagal reflex นะครับ) แต่ใครจะทนได้มากกว่ากัน ถ้าเกิดในคนแข็งแรงดี หนุ่มสาวๆ ก็อาจเกิดขึ้นและจบลงใน หนึ่งถึงสองวินาที ไม่รู้สึกอะไร แต่ถ้าไปเกิดกับกลุ่มคนบางกลุ่มเช่น ผู้สูงอายุ คนที่ท้องเสียมากๆขาดน้ำมากๆ หรือกลุ่มที่รับประทานยาลดความดันโดยเฉพาะยา prazocin doxazocin silodocin ที่ใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูงด้วย และต่อมลูกหมากโตด้วย ก็จะทวีความรุนแรงขึ้น

แอดมินพูดอย่างนี้แสดงว่า ไม่ต้องตกใจ ไม่เป็นไร ใช่ไหม...ก็ไม่ถึงขนาดนั้นนะครับ อย่างไรก็ควรไปพบแพทย์เพื่อซักประวัติและตรวจร่างกายแยกโรคอื่นๆด้วย เพราะอาการหมดสติเป็นลม มันมีสาเหตุได้หลายสิบอย่างครับ คงไม่ต้องทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทุกราย ตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองทุกราย หรือส่งไปตรวจการนำไฟฟ้าหัวใจทุกราย แต่อยากจะให้ตระหนักความสำคัญของลำดับเหตุการณ์และประวัติตรงจุดนี้ จะได้วินิจฉัยถูกโรค ไม่สิ้นเปลืองค่าตรวจที่ไม่จำเป็น บางทีเราก็คิดว่าไม่เกี่ยวกัน และบางทีหมอที่ห้องฉุกเฉินก็ยุ่งมากจนอาจไม่มีเวลาถามประวัติส่วนนี้ ทำให้พลาดได้ครับ

สุดท้าย ประวัติและการตรวจร่างกายที่ดี ก็ยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดนะครับ

ที่มา : Medical Physiology : Principles for clinical medicine 4th
Davidson's Principle and Practice of Medicine 18th