SIMPLER ข้อคิดก่อนย้ายคนไข้ออกจากไอซียู: ของฝากสำหรับชาวไอซียู
สมัยผมหนุ่ม ๆ ห้าวเป้ง คุมไอซียู เวลาราวนด์วอร์ดจะถามตัวเองและน้อง ๆ ว่า เคสนี้ยังจำเป็นต้องอยู่ในไอซียูไหม และสิ่งที่ผมตัดสินใจมันหยาบมาก คือ ข้อบ่งชี้การเข้าไอซียูคืออะไร และตอนนี้ข้อบ่งชี้นั้นหมดหรือยัง ถ้าหมดจะส่งคืนวอร์ดสามัญทันที .. ในตอนนั้นไม่ได้คิดปัจจัยแวดล้อมอื่นเลย เตียงในไอซียูจึงมี turnover rate สูงมาก โดยที่อัตราการเสียชีวิตไม่ลด แสดงว่าผมรักษาแย่ แต่บริหารเตียงได้ดี
เช่นผู้ป่วยที่เป็น diabetic ketoacidosis เข้าห้องไอซียูด้วยสาเหตุนี้ พอหมดภาวะเลือดเป็นกรดและคุมน้ำตาลได้ ผมก็จะจำหน่ายออกจากไอซียูเลย แม้ว่าโรคปอดอักเสบรุนแรงเขายังคุมไม่ได้ สายสวนต่าง ๆ ยังคาอยู่ ผมก็ไม่สน ถือว่า indication of ICU stay หมดแล้วเป็นจบกัน
มันไม่ควรจะเป็นเช่นนั้น ต่อมาสูงวัยขึ้น ความคิดรอบด้านเชิงการจัดการมันครบถ้วน สามารถตัดสินว่าใครเหมาะสมที่จะออกจากไอซียูได้อย่างราบรื่น มีความสุขทั้งผู้ป่วย ผู้รักษา ญาติ ทีมงาน
คิดและใช้สัญชาติญาณ ไม่ได้เรียบเรียงให้ง่ายอย่าง simpler นี้ เรามาพิจารณากันรายข้อเลยครับ … อ้อ แต่ต้องเริ่มด้วย ข้อบ่งชี้ในการเข้ารักษาในไอซียูต้องได้รับการดูแลให้เรียบร้อยเสียก่อน
S: stable vital signs: อันนี้สำคัญสุดนะครับ ถ้าสัญญาณชีพไม่คงที่ มันคือข้อบ่งชี้การรักษาในไอซียู ดังนั้นจะออกจากไอซียูได้ต้องคงที่ ไม่ใช่คงที่แต่แว่บตามองตอนมาราวนด์ แต่ต้องทบทวนบันทึกการพยาบาลหรือบันทึกข้อมูลจากเครื่องว่าคงที่มาสักระยะหนึ่ง อย่างน้อยก็ไม่ต่ำกว่า 12 ชั่วโมง
stable ไม่จำเป็นต้อง good หรือ best แต่เป็นคงที่เพียงพอปลอดภัยที่จะอยู่วอร์ดสามัญ โดยไม่ต้องมาเฝ้าหน้าจอหรือวัดค่าทุก 30 นาที เพราะกำลังคนวอร์ดสามัญไม่มากพอจะเฝ้าแบบนี้ มันจะแก้ไขความผิดปกติไม่ทัน
vital signs ของผมคือ temperature, respiratory rate, blood pressure, mean arterial pressure, ถ้าวัด cardiac output หรือ peripheral resistance ได้ ก็นับด้วย, heart rate และ rhythms ต้องคงที่และปลอดภัย, urine output และ oxygen saturation
I: intact aeration: ปัญหาที่จะทำให้ผู้ป่วยแย่ลงได้เร็วมากคือ ปัญหาทางเดินหายใจไม่คงที่ ผู้ป่วยต้องตื่นมากพอที่จะไม่สำลัก สามารถไอพอได้ ขับเสมหะได้ เสมหะไม่อุดตัน ทางเดินหายใจส่วนล่างไม่ตีบแคบจนถึงขั้นหอบหรือต้องใช้ accessory muscle ความคงตัวของทางเดินหายใจต้องคงที่อย่างน้อยก็ 6-8 ชั่วโมง ต่อเนื่องกัน หลังจากถอดท่อช่วยหายใจ
ตามมาตรฐานแล้วจะต้องไม่มีอุปกรณ์เสริมใด ๆ สำหรับการช่วยหายใจเลย ถึงจะย้ายออกจากไอซียูได้ แต่ปัจจุบันอุปกรณ์บางชนิดสามารถใช้งานได้ง่าย สะดวก วอร์ดสามัญก็สามารถจัดการได้ดี ดังนั้นผู้ป่วยที่ยังมีอุปกรณ์เสริมง่าย ๆ เช่น high flow nasal cannula ก็ยังรับได้นะครับ
ประเมินการหายใจ การพูด การไอ การกลืน การสำลัก อาจขอความช่วยเหลือจากนักวิชาชีพกายภาพบำบัดได้นะครับ
M: Medications review: เรื่องยามีความสำคัญมาก พึงระลึกไว้เสมอว่าสรีรวิทยาของผู้ป่วยวิกฤต ต่างจากผู้ป่วยทั่วไป ดังนั้น การใช้ยา เภสัชวิทยา ผลแทรกซ้อน จะต่างออกไป ยาบางชนิดต้องการความแม่นยำในการบริหารยาอย่างมาก เช่น ยากระตุ้นความดันโลหิต norepinephrine ต้องใช้เครื่องกำหนดยาเสมอ และให้ทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง ยาบางชนิดต้องเฝ้าสังเกตอาการใกล้ชิด เช่น ยาแก้ปวดมอร์ฟีนแบบหยด ถ้ายังมียากลุ่มอันตรายและต้องเฝ้าระวัง น่าจะย้ายออกจากไอซียูได้ง่ายนัก
ก่อนที่จะย้ายออก จึงต้องมีการทบทวนยาเสมอ ว่าเมื่อหมดภาวะวิกฤตแล้ว ยาอะไรควรหยุด หรือเปลี่ยนเป็นตัวยาที่ไม่ต้องเฝ้าระวังใกล้ชิด เช่น เปลี่ยนจากอินซูลินชนิดหยดเข้าหลอดเลือด เป็นแบบฉีดใต้ผิวหนัง ไม่อย่างนั้นภาระงานที่หอผู้ป่วยสามัญจะไม่เหมาะสมกับการเฝ้าระวัง หรือยาใดที่หมดจำเป็นให้หยุดไป เพราะเวลาเข้าไอซียู เราจะรักษาชีวิตไว้ก่อน หลายครั้งมียามากมาย แต่พอหมดจำเป็นกลับลืมหยุดไป อันนั้นจะยิ่งเกิดโทษ หรือมีคุณหมอหลายคนมาสั่งยา บางตัวซ้ำ บางตัวตีกัน
ก่อนจะย้ายออกจึงต้องทบทวนยาให้เหมาะสมกับการใช้ยาในวอร์ดสามัญและไม่ควรมียาที่ต้องเฝ้าระวังเคร่งครัดครับ
P: prepared psychology การเตรียมตัวผู้ป่วยนอกเหนือจากการฝึกการหายใจ กายภาพบำบัด จะต้องแจ้งด้วยว่า กำลังจะย้ายออกไปที่วอร์ดสามัญ ซึ่งจะไม่มีการดูแลใกล้ชิดถี่ยิบแบบนี้ ผู้ป่วยหลายคนรู้สึกไม่สบายใจ และหลายคนก็ส่งผลให้กังวลจนเกิดอาการทางกาย ต้องย้ายเข้ามาในไอซียูใหม่ ในกรณีผู้ป่วยรู้ตัวดีนั้น ทีมไอซียูทั้งหมอและพยาบาล ต้องให้ความมั่นใจว่าผู้ป่วยปลอดภัยมากพอและควรปฏิบัติตัวเมื่ออยู่วอร์ดสามัญอย่างไร
และรวมไปถึงญาติ ที่ทุกคนจะกังวลว่าตอนนี้อาการดีพอแล้วหรือ จะปลอดภัยไหม ต้องย้ายเข้ามาอีกไหม ต้องสื่อสารกับญาติเสมอนะครับ และข้อกังวลตรงนี้เป็นหนึ่งในข้อร้องเรียนและฟ้องร้องกันอีกด้วย หากไม่เข้าใจหรือสื่อสารไม่ดี นอกจากประเด็นทางการแพทย์ ประเด็นด้านการสื่อสารกับญาติและสร้างความมั่นใจ มีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่ากัน
เตรียมทีมวอร์ดสามัญด้วย ต้องเข้าใจว่ากำลังคนและภาระหน้าที่ของวอร์ดสามัญ ไม่สามารถดูแลผู้ป่วยแบบหนึ่งต่อหนึ่งหรือหนึ่งต่อสองได้เหมือนไอซียู เขาดูแลคนไข้ 7-8 ต่อหนึ่ง ดังนั้น จะต้องเตรียมความพร้อมและความมั่นใจของทีมการรักษาวอร์ดสามัญด้วยครับ ถ้ามีข้อกังวลสงสัย อาจทำให้เกิดปัญหาในการดูแลคนไข้ได้
L: lingering catheters: สายต่าง ๆ ที่เชื่อมต่อกับผู้ป่วย ควรนำออกให้มากที่สุดก่อนที่จะย้ายออก และบางสายถ้ายังไม่สามารถนำออกได้ ก็ไม่ควรย้ายออกจากไอซียู นั่นคือสายที่ต้องการการเฝ้าระวังตำแหน่ง สารหล่อสาย หรือการติดเชื้อ เช่น สายสวนหลอดเลือดแดงที่ต้องมียาต้านเลือดแข็งเฮปารินหล่อสาย หรือสายระบายน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจที่ต้องระวังตำแหน่งสายและการติดเชื้อ สายเหล่านี้ยังต้องการการเฝ้าระวังและควรอยู่ในไอซียู (ถ้าไอซียูว่างพอ)
เป็นหลักการพื้นฐานอยู่แล้วนะครับ สายต่าง ๆ ใส่เมื่อจะใช้ หมดความจำเป็นให้ถอดออกเสมอ อาจจะมีสายสวนบางอย่างที่อาจติดตัวผู้ป่วยไปใช้ต่อในวอร์ดสามัญได้ และต้องแจ้งผู้ป่วย ญาติ และทีมวอร์ดสามัญให้รับรู้และดูแลต่อได้ ซึ่งต้องตกลงกันระหว่างทีมไอซียูและทีมวอร์ดสามัญ (อย่าตีกันล่ะ) เช่นสายสวนปัสสาวะ สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเพื่อให้สารอาหารสารน้ำ
ทุกสายสวนจะต้องมีการทบทวนความจำเป็นในการใส่สายอยู่เสมอ ถอดออกเมื่อหมดจำเป็น อีกหนึ่งประการสำคัญของการคงอยู่ของสายสวนคือผลแทรกซ้อนของการใส่สาย การติดเชื้อ การเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน
E: extreme laboratory findings: การมีผลแล็บที่ผิดปกติสุดขั้ว นอกเหนือจากว่าเป็นข้อผิดพลาดของการส่งตรวจ นั่นคือ ภาวะวิกฤตเดิมอาจยังไม่หยุด ยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือมีภาวะวิกฤตใหม่แทรกขึ้นมา จำต้องทบทวนการย้ายออกจากไอซียูกันอีกครั้ง
การแก้ไขผลแล็บที่ผิดปกติสุดขั้ว มักจะต้องใช้ความสามารถและอุปกรณ์ในไอซียู ถ้าย้ายออกก็อาจต้องย้ายเข้ามาใหม่ เช่น โซเดียมในเลือด โปแตสเซียมในเลือด คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดคั่ง
ก่อนออกจากไอซียู นอกเหนือจากการทำ medications reviewed ในตัว M ของ SIMPLER ยังต้องทำ laboratory wrap up เสมอ ทั้งแล็บเดิมที่มี ที่อยู่ในประเด็นแก้ไข และแล็บที่ต้องเจาะซ้ำประเมินใหม่ก่อนจะย้ายจากไอซียู
R: return plans: อันนี้เป็นความร่วมมือกันของทีมไอซียูและทีมวอร์ดสามัญอย่างแท้จริง ทั้งหมอและพยาบาล เพื่อการกำหนดสิ่งที่ต้องเฝ้าระวังในช่วงเปลี่ยนวอร์ด อะไรที่เป็นสาระ อะไรที่เป็นค่าวิกฤตที่ต้องเฝ้า และเมื่อเกิดปัญหาเหล่านั้น จะต้องแก้ไขที่วอร์ดสามัญอย่างไร หรือเมื่อไรที่จะต้องย้ายเข้าไอซียูซ้ำ
วอร์ดสามัญจะต้องเพิ่มงานมากขึ้นในช่วงแรก หรือในหลายโรงพยาบาลจะมีหอผู้ป่วย intermediate ward ที่เป็นโซ่ข้อกลางในช่วงการเฝ้าระวังนี้ ไม่เข้มเท่าไอซียู ดูแลเน้นประเด็นที่เราจะเฝ้าระวัง และทีมไอซียูก็ต้องมีการจัดเตรียม บริหารเตียงและทรัพยากร หากผู้ป่วยที่เพิ่งย้ายออกไป มีความจำเป็นต้องย้ายกลับเข้ามาใหม่ การย้ายแบบนี้เกิดขึ้นได้ เพราะความเปลี่ยนแปลงทางคลินิกยังเป็นพลวัตต่อเนื่อง แต่การทำ return plans จะช่วยลดการสิ้นเปลืองทรัพยากรได้ครับ
ต้องแจ้งข้อมูลนี้กับญาติด้วย เพื่อจะไดรับความร่วมมือที่ดีในการรักษาและเป้าหมายที่ตรงกัน หากญาติไม่เข้าใจจะทำให้การดูแลผู้ป่วยสะดุด หรือเกิดข้อกังขา ข้อร้องเรียนได้ง่ายครับ
