ก่อนจะรักษาใครน่ะ ถามเขาเสียก่อน ว่าเขาตั้งใจจะเลิกปัจจัยเสี่ยงโรคหรือยัง

 อันนี้มาจากฮิปโปเครตีส "ก่อนจะรักษาใครน่ะ ถามเขาเสียก่อน ว่าเขาตั้งใจจะเลิกปัจจัยเสี่ยงโรคหรือยัง"

อันนี้ผมก็ไม่ได้เห็นด้วย 100% นะ จริงอยู่ว่า ถ้าไม่หลีกปัจจัยเสี่ยง รักษาไปก็อาจไร้ค่า เคยมีคนไข้เอายาสูดขยายหลอดลม ใส่ถุงมาพร้อมกับบุหรี่ด้วย

แต่อีกส่วนหนึ่ง ผมคิดว่า บางครั้งการเริ่มรักษาก็เป็นจุดเปลี่ยนให้เขาปรับพฤติกรรมเช่นกัน และผู้รักษาเอง จะต้องมีทักษะเพิ่มเติม ที่จะใช้การรักษาเป็นจุดเริ่มในการเปลี่ยนพฤติกรรม

ในโลกยุคสังคมเท่าเทียม ข้อมูลข่าวสารมหาศาล ไม่ต้องรอให้คนไข้กายพร้อมใจพร้อมถึงจะรักษา ... แค่ปรับ mindset แล้วลุยเลย ค่อย ๆ ปรับกันไป

มีความเห็นอย่างไรบ้างครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

5858

GLP1a กับ การลดน้ำหนัก

 GLP1a กับ การลดน้ำหนัก

ปัจจุบันมีการนำยาเบาหวาน GLP1a เช่น liraglutide, semaglutide มาใช้เพื่อลดน้ำหนักกันมาก ถามว่าใช้ได้ไหม คำตอบคือ ได้ในบางกรณีและบางขนาดยาเท่านั้น

การศึกษายาเบาหวาน liraglutide ในชุด LEADER การศึกษายา semaglutide ในชุด SUSTAINและการศึกษายากิน semaglutide ในชุด PIONEER ทั้งสามนี้ ออกแบบมาเพื่อวัดผลการลดระดับน้ำตาล ลดโรคหัวใจและหลอดเลือดจากเบาหวาน ลดโรคไตจากเบาหวาน และลดอัตราการเสียชีวิตจากเบาหวาน ซึ่งผลออกมาลดน้ำตาลได้ดีและลดโรคได้ดีทั้งหมด จนทำให้ยา GLP1a ยกระดับเป็น first line ในการรักษาเบาหวานได้เทียบเคียงกับยา metformin (แม้การศึกษาส่วนใหญ่จะเป็นการ add on ยา metformin ก็ตาม)

แต่ผลอันหนึ่งที่เหมือนกันในยากลุ่มนี้คือ ผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ยา มีน้ำหนักตัวลดลงต่างจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ (ประโยชน์การลดน้ำตาลและโรคจากเบาหวาน ไม่ได้ขึ้นกับน้ำหนักที่ลดนะ) จนเป็นข้อสนับสนุนการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยเบาหวานที่น้ำหนักเกิน

แต่ในชุดการศึกษาทั้งสามนี้มีการศึกษาย่อยของแต่ละอัน ที่รวบรวมผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานมาด้วยและให้ผลการลดน้ำหนักที่ดีเหมือนผู้ป่วยเบาหวาน จนทำให้ผู้ผลิตทำการศึกษาแยกออกมา ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานและน้ำหนักเกิน ว่าจะช่วย "ลดน้ำหนัก" ได้หรือไม่

เป็นที่มาของการศึกษา SCALE ที่ใช้ยา liraglutide ในขนาด 3 มิลลิกรัมต่อวัน (ขนาดรักษาเบาหวานที่ 0.6-1.8 มิลลิกรัมต่อวัน) ในชื่อการค้าว่ายา saxenda และการศึกษา STEP ที่ใช้ยา semaglutide ในขนาด 2.4 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (ขนาดรักษาเบาหวานคือ 0.25-1.0 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์) ในชื่อยา wegovy

ประเด็นอย่างแรกคือ ผู้เข้าร่วมการศึกษาจะเป็นโรคอ้วน คือ ดัชนีมวลกายเกิน 30 ที่เมื่อเก็บข้อมูลแล้วเฉลี่ยอยู่ที่ 37 หรือดัชนี้มวลกายน้อยกว่านี้แต่มีอันตรายจากโรคอ้วนแล้ว …. ใครที่ไม่ใช่โรคอ้วน อาจจะไม่ได้ผลตามที่ศึกษานี้

อย่างที่สองที่สำคัญคือ ผู้ที่จะใช้ยาลดน้ำหนักนี้ จะต้องผ่านการควบคุมอาหารเคร่งครัด เข้าสู่การลดพลังงานจากการกิน มีการบันทึกการกินอย่างละเอียดส่งทุกวัน คำนวณพลังงานทุกวัน มีการออกกำลังกายตามวิธีการรักษาโรคอ้วนอย่างเคร่งครัด และไม่ได้ทำแค่สามสี่วันนะครับ ต้องทำก่อนที่จะมาฉีดยามาอย่างน้อย 1-2 ปี รวมทั้งในระยะเวลาที่รับยา 1-2 ปีนี้ก็จะต้องเคร่งครัดเรื่องอาหารและการออกกำลังกายแบบเบ็ดเสร็จเด็ดขาด มีการคิดแยกคนที่ไม่เคร่งครัดด้วยนะ ว่าผลการรักษาไม่ได้เป็นไปตามที่ประกาศ

อย่างสุดท้ายคือ ขนาดยาที่ใช้ในการลดน้ำหนักจะสูงกว่าขนาดรักษาเป็นเท่าตัว ดังนั้นผู้ป่วยเกือบทุกราย ประมาณ 80% จะมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้อาเจียน ยังมีผลอันตรายอื่นอีกครับ และผลข้างเคียงคลื่นไส้อาเจียน แม้จะเกิดชั่วคราวแต่เป็นสาเหตุสำคัญที่หลายคนต้องออกจากการศึกษาไป … จะมาใช้ขนาดยาธรรมดาแล้วมาหวังผลไม่ได้นะครับ ผลข้างเคียงที่สำคัญอีกอันคือ รูปหน้า..ที่ซูบลง จนทำให้เกิดความไม่สบายใจในคนที่ใช้ยา ในสื่อจะเขียนเลยว่าเป็น ชื่อยา+face ที่แปลว่ารูปหน้าจากการใช้ยานี้

ก็จะสรุปว่า การใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก จะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมดูแลของผู้เชี่ยวชาญ ไม่ควรไปซื้อหามาใช้ลดน้ำหนักเองครับ และอย่าหวังเพียงว่าใช้ยาแล้วกินตามสบายแล้วน้ำหนักจะลง ไม่มีทางครับ

น้ำหนักเกิน ไม่เท่ากับ อ้วน

 น้ำหนักเกิน ไม่เท่ากับ อ้วน

โรคอ้วน จะประกอบด้วยน้ำหนักที่เกิดจากพลังงานสะสมมากกว่าใช้ และการจัดการพลังงานสะสมนี้ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ฮอร์โมนต่าง ๆ มีการหลั่งสารอักเสบหลายชนิดออกมา เมื่อภาวะนี้เกิดเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงจะมากขึ้น ๆ จะถอยกลับยากขึ้นตามลำดับ

ผลแห่งการเปลี่ยนแปลงอักเสบไม่รุนแรงแต่เรื้อรังนี้ ทำให้เกิดโรคหลายอย่าง โรคหัวใจและหลอดเลือด ภาวะดื้ออินซูลิน การควบคุมเกลือแร่ที่ไตบกพร่อง การอักดสบของเซลล์ไขมันและสารพัด เราจึงเรียกโรคที่เกิดจากกระบวนการทั้งหมดนี้ว่า โรคอ้วน (obesity)

ส่วนน้ำหนักเกิน อาจจะเกิดการอักเสบเล็กน้อย สามารถย้อยกลับได้หากควบคุมพลังงานได้ดีพอ ความเสียหายของฮอร์โมน เซลล์ และการอักเสบยังไม่มาก แต่หากปล่อยไว้ก็จะเข้าสู่โรคอ้วน

องค์การอนามัยโลกและศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกายเพราะว่าง่ายดี แพร่หลาย และสามารถนำไปใช้ในการรักษาแล้วเห็นผล โดยเรียกดัชนีมวลกายที่เกิน 25-30 ว่า น้ำหนักเกิน และเรียกเกิน 30 ว่าอ้วน ที่จะแบ่งขึ้นไปอีกว่ารุนแรงเพียงใด

การรักษาโรคอ้วนต่าง ๆ เช่น การใช้ยาลดน้ำหนัก การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะ การใส่บอลลูนกระเพาะ การบายพาสทางเดินอาหาร ที่บอกว่าได้ผลดี … เขาทำการศึกษาในคนที่เป็นโรคอ้วนนะครับ คือ น้ำหนักและดัชนีมวลกายเข้าเกณฑ์ และมีความเสี่ยงต่าง ๆ จากการอักเสบเรื้อรังของโรคอ้วน

ผลดีของการรักษาต่าง ๆ จึงไม่ได้ขึ้นกับ "น้ำหนักที่ลดลง" แต่รวมไปถึงสามารถไปปรับกระบวนการอักเสบของเซลล์ไขมัน เซลล์ผนังหลอดเลือด เซลล์ตับ ปรับระดับฮอร์โมนและความไวของฮอร์โมน ปรับการไซโตไคน์ในการอักเสบ จนทำให้ … โรคแทรกซ้อนจากภาวะอ้วนลดลง อัตราการเสียชีวิตลดลง ไม่ใช่แค่น้ำหนักลดลง

แต่การรักษาพื้นฐานคือการควบคุมพลังงานเข้า หรือควบคุมอาหาร และพลังงานออก คือ การออกแรงและออกกำลังกาย ยังคงต้องทำต่อไป เพราะปฐมเหตุแห่งอ้วนคือ พลังงานเข้า มากกว่าที่ใช้และสะสม

ส่วนคนที่น้ำหนักเกิน … จึงใช้แค่การควบคุมพลังงานไงครับ หากไปใช้การรักษาสำหรับโรคอ้วน อาจไม่เห็นผล ไม่คุ้มค่า หรืออาจเกิดผลข้างเคียงได้มากกว่าคนอ้วนครับ อย่าไปใช้การรักษาต่าง ๆ ของโรคอ้วนมาใช้เพียงแต่ "ลดน้ำหนัก" นะครับ

และเป็นคำอธิบายว่า หากคุณแค่น้ำหนักเกิน ควรไปควบคุมอาหาร ไม่ใช่ใช้ยาหรือการผ่าตัด

แต่ถ้าคุณเป็นโรคอ้วน โดยเฉพาะอ้วนรุนแรง ต้องใช้ทั้งคู่ครับ

Plummer's nail

 Onycholysis แผ่นเล็บหลุดลอกจากผิวใต้เล็บ โดยลักษณะลอกจากปลายเล็บเข้าหาโคนเล็บ สภาพเล็บเปราะบาง ไม่สมบูรณ์ พอเล็บไม่สมบูรณ์ การตรวจออกซิเจนปลายนิ้วก็ทำได้ไม่เต็มที่ ค่าที่ออกมาจึงแปรปรวน

เราอาจพบได้หลายโรคนะครับ เช่น สะเก็ดเงิน ภูมิแพ้ผิวหนัง หรือจากยา เช่น ยารักษาโรคมะเร็ง ซึ่งจะมีอาการหรือผื่นอื่น ๆ ร่วมด้วย

แต่ในผู้ป่วยรายนี้ชีพจรเร็วมาก ผมแอบขี้โกงจับมือแล้วมองตาคนไข้ (มีข้อมูลมากกว่า) พบว่ามือชื้น ๆ เย็น ๆ ตาไม่โปน มีความเป็นไปได้ว่าลักษณะเล็บนี้เรียกว่า Plummer's nail ที่เราพบได้ในผู้ป่วยไทรอยด์ผิดปกติ

โรคไทรอยด์เป็นพิษ สามารถพบ Plummer's nail ได้บ้างประมาณ 5% เรียกว่าพบไม่บ่อย แต่เมื่อพบอาจต้องคิดถึงไว้ สมมติฐานที่เชื่อกันคือผิวหนังจะมีตัวรับแอนติบอดี้ผิดปกติ ตัวเดียวกันกับที่ไปกระตุ้นการทำงานไทรอยด์จนเป็นพิษ เลยเกิดการโตและแบ่งตัวแยกชั้นเล็บเกิดขึ้น

ผู้ป่วยรายนี้พบค่า FT3 สูงมากและ TSH ต่่ำมาก เข้าได้กับไทรอยด์เป็นพิษ และตรวจพบ TSH receptor antibody ด้วย

Plummer's nail ได้รับการตั้งชื่อตาม Henry Stanley Plummer อายุรแพทย์ชาวอเมริกัน หนึ่งในผู้ก่อตั้ง Mayo Clinic

นอกจากคุณหมอพลัมเมอร์จะชำนาญทางการแพทย์ มี Plummer-Vinson syndrome, ปรากฏการณ์ plummer effect ในต่อมไทรอยด์, Plummer's nail

คุณหมอพลัมเมอร์ยังเชี่ยวชาญการออกแบบตึกและสถานพยาบาลให้สอดคล้องกับการรักษาทางการแพทย์อีกด้วย ออกแบบตึกให้เหมาะกับการเรียน การไหลเวียนอากาศ การขนส่งเวชภัณฑ์ และมี Plummer building ต้นแบบสถาปัตยกรรมตึกที่ออกแบบมาใช้งานทางการแพทย์ ตั้งอยู่ที่ Mayo Clinic อีกด้วย

See insights and ads

Boost post

All reactions:

336336

การรักษาโรค เราใช้ข้อมูลหลายอย่าง

 การรักษาโรค เราใช้ข้อมูลหลายอย่าง

กรณีปรึกษา ผู้ป่วยสุภาพบุรุษอายุ 30 ปี ส่งปรึกษาขอความเห็นการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก

ผู้ป่วยชาย 30 ปี แข็งแรงดี มีอาการไข้ ไอ มีเสมหะมาก เหนื่อยมากขึ้นมาสามวัน เอ็กซเรย์ปอดพบฝ้าที่ปอดขวาล่าง รูปร่างกลม ๆ คำถามปรึกษาคือจะต้องตรวจเพิ่มไหม ซีทีไหม

พยายามตรวจร่างกายทรวงอกแล้ว พบว่าไม่มีเสียงผิดปกติ ผลตรวจเสมหะย้อมสีกรัมพบเชื้อแบคทีเรียกรัมบวก

จากประวัติและตรวจร่างกาย กลุ่มอายุ ความเสี่ยง น่าจะเป็นปอดอักเสบแน่นอน ย้อมเชื้อก็น่าจะเป็นเช่นนั้น เอ็กซเรย์พบฝ้า ตรงตามเกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบจากชุมชน

ถ้าไม่อยากคิดเยอะ ก็ส่งทำซีทีสแกนเลย ชัดดี ข้อมูลเพิ่มเยอะ แต่ผู้ป่วยก็ต้องสัมผัสรังสีเพิ่ม โดนสารทึบรังสีที่อาจจะแพ้ได้ ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น

อีกหนึ่งทางเลือก คือติดตามผล เพราะความน่าจะเป็นของปอดอักเสบติดเชื้อมันสูงมาก เอ็กซเรย์ก็ไม่ได้เห็นก้อนชัดขนาดนั้น โอกาสจะเป็นก้อนใด ๆ จากประวัติและการดำเนินโรคมีไม่มากนัก การทำเอ็กซเรย์ปรกติ ก็มี predictive value ที่สูงมากเช่นกัน

คนไข้ก็ได้รับยาฆ่าเชื้อ และติดตามอาการได้ จึงเลือกติดตามอาการและฟิล์มเอ็กซเรย์ท่าตรงกับท่าด้านข้าง ในอีกยี่สิบวัน

พบว่าอาการทั้งหมดหายไป ไข้ลดตั้งแต่สองวันแรก อาการไอและเหนื่อยค่อย ๆ ลดลง เอ็กซเรย์ซ้ำพบว่าฝ้าขาวนั้นจางจนเป็นปกติ

คนไข้รายนี้ไม่ได้กังวลว่าต้องทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เพราะให้เวลาในการอธิบาย ตอบข้อสงสัย และวางแผนไปด้วยกันครับ

ประวัติ-ตรวจร่างกาย-วินิจฉัยทางคลินิก-ตรวจแล็บเพิ่มที่จำเป็น- อธิบายการวินิจฉัยและรักษา-รักษาตามมาตรฐานและปรับตามความเหมาะสมแต่ละบุคคล-ตรวจติดตามการดำเนินโรค

ทั้งหมดยังเป็น ศาสตร์และศิลป์ ที่กลมกลืนในวิชาชีพแพทย์ครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

805805