บุหรี่ไฟฟ้า ก็ไม่ควรสูบในที่สาธารณะ

 บุหรี่ไฟฟ้า ก็ไม่ควรสูบในที่สาธารณะ นะครับ

เมื่อสักครู่ไปเวียนเทียนมาครับ เดินท่ามกลางแสงเทียนและควันธูป แต่สักพักก็เห็นควันขาว และกลิ่นผลไม้จากควันนั้น

ใช่ครับ ควันบุหรี่ไฟฟ้า

ถึงแม้พื้นที่ตรงนั้นจะมีควันธูปมากมาย แต่ผู้สูบบุหรี่และผู้สูบบุหรี่ไฟฟ้า พึงหลีกเลี่ยงการสูบและพ่นควันในที่สาธารณะ รวมทั้งพื้นที่ห้ามสูบบุหรี่เหมือนปรกติครับ

ควันบุหรี่มือสอง ทั้งจากปลายมวนและจากที่พ่นออกมา ยังมีสารพิษที่เกิดอันตรายต่อร่างกาย

ควันบุหรี่ไฟฟ้า แม้การศึกษาจะออกมาว่าปริมาณสารพิษส่วนมากจะน้อยกว่าบุหรี่เผาไหม้ แต่ก็ยังมีพิษอยู่ และมีสารอีกหลายอย่างที่พบต่างจากบุหรี่เผาไหม้ ที่ไม่เป็นมิตรกับสุขภาพ

แม้การศึกษาเรื่องผลจากควันบุหรี่ไฟฟ้ามือสอง จะไม่เห็นผลเสียชัดเจนแบบบุหรี่เผาไหม้ แต่อย่างไร ก็ไม่ควรสูบในที่สาธารณะครับ และควรสูบในพื้นที่จัดเพื่อการสูบบุหรี่นะครับ

ในไทย ยังไม่ได้แยกพื้นที่บุหรี่และบุหรี่ไฟฟ้า (บุหรี่ไฟฟ้ายังไม่ถูกกฎหมาย) จึงควรสูบในพื้นที่จัดให้ครับ

ในกลุ่มผู้ใช้บุหรี่ไฟฟ้า ก็ยังรณรงค์ให้ใช้ในพื้นที่สูบ และงดการสูบในพื้นที่สาธารณะเช่นกันครับ

Peritoneal dialysis

 Peritoneal dialysis

1. ใช้หลักการสารละลายและน้ำซึมแพร่ผ่านเยื่อบุช่องท้อง ทำหน้าที่แทนหน่วยไต ทำหน้าที่แทนเครื่องฟอกเลือด เพราะพื้นที่ของเยื่อบุช่องท้องกว้างใหญ่พอกับพื้นที่ผิว แต่ใช้ความดันที่ต่างกันของโปรตีนและของออสโมลระหว่างเลือดและน้ำยาฟอกไต ทำหน้าที่แทนไต

2. คุณหมอจะใส่สายฟอกเลือดที่หน้าท้องเรา สายพาดผ่านท้องลงไปด้านล่างและทางด้านหลัง ไม่ทำอันตรายต่ออวัยวะใด จุดต่อสายภายนอก (exit site) จะยึดกับผนังหน้าท้อง ทำให้ไม่เลื่อนหลุด มีท่อเปิดให้น้ำยาไหลเข้าไหลออก หลังผ่าตัดวางสาย รอสัก 10-14 วันก็ใช้ได้

3. การฟอกเลือด เราจะต่อน้ำยาผ่านทางสาย มาเปิดเข้าท่อหน้าท้อง ทิ้งระยะเวลาให้สารละลายและน้ำมีการซึมผ่านเยื่อบุช่องท้อง ของเสียและน้ำจากร่างกายก็จะออกมาในช่องท้อง รอการระบาย อย่าลืมว่า สารละลายจากน้ำยาฟอกไตก็แลกผ่านเข้าร่างกายด้วย อันนี้แหละที่ต้องระวัง เนื่องจากตัวสร้างออสโมลของน้ำยาฟอกไตคือน้ำตาล ผู้ป่วยจึงอาจมีน้ำตาลในเลือดสูง

4. หลังจากทิ้งไว้ระยะเวลาหนึ่ง (มีการคำนวณในผู้ป่วยแต่ละรายไม่เท่ากัน) เราจะปล่อยน้ำยาที่ได้นำของเสียและน้ำส่วนเกินจากร่างกาย ผ่านทางท่อเดิม ลงถุงฟอกเลือดเดิมนี่แหละ เมื่อออกหมด เป็นอันจบหนึ่งรอบ โดยทั่วไปก็ทำสามถึงสี่รอบต่อวัน รอบละประมาณหนึ่งชั่วโมง คนไข้บางรายในรอบดึกอาจทิ้งน้ำไว้นานกว่าหนึ่งชั่วโมง

5. เนื่องจากต้องไปทำเองที่บ้าน บางคนพกไปที่ทำงานก็มีนะครับ ทักษะการทำต้องเรียนรู้ ถึงแม้มีเครื่องอัตโนมัติก็เถอะ การจัดการน้ำยา การล้างมือ การทำความสะอาด การผสมยาอื่น ๆ ในน้ำยาฟอกไต แต่ก็เรียนไม่ยาก หากสิ่งต่าง ๆ เหล่านี้จัดการได้ดี โอกาสล้มเหลวหรือติดเชื้อจะน้อยมาก

6. ปัญหาสำคัญนอกจากทักษะในข้อหก คือเรื่องการติดเชื้อ คุณหมอจะสอนสังเกตสีน้ำฟอกไต และรีบมาหาหมอเมื่อผิดปกติ เราจะรีบจัดการโดยใส่ยาฆ่าเชื้อลงในน้ำยาฟอกไต รักษาก่อนจะอาการหนัก ก่อนจะมีไข้ จะได้ไม่ต้องหยุดการฟอกไต ไม่ต้องเปลี่ยนสาย หรือไม่ติดเชื้อรุนแรง การติดเชื้อที่สำคัญมีสองจุดคือ ในช่องท้อง และจุดที่ท่อยื่นจากช่องท้อง

7. ถามว่าประสิทธิภาพดีเท่าฟอกเลือดไหม ถ้านับผลลัพธ์เรื่องของไต ถือว่าไม่ต่างกันหากจัดการทักษะการทำได้ดี ค่าใช้จ่ายในภาพรวมน้อยกว่า คุณภาพชีวิตในภาพรวมดีกว่าฟอกเลือดผ่านเครื่อง ที่ต้องไปฟอกเลือด ณ จุดบริการสัปดาห์ละสามครั้ง ครั้งละสามถึงสี่ชั่วโมง

8. คำแนะนำปัจจุบัน ไม่ว่าในไทยหรือทั่วโลก แนะนำ "PD first" สำหรับไทยเรา สามารถรักษาได้กับทุกสิทธิการรักษา ข้อห้ามที่สำคัญของการฟอกเลือดทางหน้าท้องคือ ขาดทักษะจนทำไม่ได้ได้ หรือมีข้อจำกัดการทำโดยเฉพาะปัญหาการเรียนรู้ สายตา มือ ที่ทำให้ทำไม่ได้ จะเห็นว่าข้อห้ามที่สำคัญเป็นเรื่องการเรียนรู้ ส่วนข้อห้ามอีกอย่างคือ สภาพเยื่อบุช่องท้องไม่เอื้ออำนวย

9. หากเกิดปัญหาไตวายเฉียบพลัน ยังสามารถใช้ท่อฟอกเลือดทางหน้าท้อง เพื่อรักษาอาการไตวายเฉียบพลันได้อีกด้วย คล้ายกับการทำ acute peritoneal dialysis สมัยก่อน

10. การฟอกเลือด หรือที่เรียกว่า การรักษาทดแทนไต ผ่านทางหน้าท้อง ไม่ได้น่ากลัว ไม่ได้ยุ่งยากจนจัดการไม่ได้ อายุรแพทย์ อายุรแพทย์โรคไต พยาบาลไตเทียม เจ้าหน้าที่สาธารณสุข มีการเรียนรู้จัดการจนปัจจุบันมีความชำนาญมากแล้วครับ มีศูนย์จัดการเรื่องนี้ทั่วทุกภูมิภาคของประเทศแล้วด้วย

Telemedicine

 Telemedicine ในความเห็นของผม

ผมยังคิดว่าในขณะนี้ การแพทย์ทางไกล สามารถทำได้ดีในบางเรื่อง แต่ในหลายเรื่องก็ยังทำไม่ได้ครับ แน่นอนโรคที่ทำได้มักจะเป็นโรคที่รักษาได้โดยไม่มีหัตถการ หรือไม่ต้องใช้ความซับซ้อนในการตรวจร่างกาย ซึ่งโรคที่จะใช้การแพทย์ทางไกลทั้งหมดเพื่อการวินิจฉัยและการรักษาแบบ 100% มีไม่มากครับ

ผมเห็นว่าโรคที่อาจใช้การแพทย์ทางไกลมาช่วยได้ดี ในแง่อายุรศาสตร์ คือ โรคเรื้อรังที่อาการคงที่ ใช้ยาไม่ซับซ้อน และผู้ป่วยรู้วิธีการดูแลตัวเองดี แล้วเราใช้การแพทย์ทางไกลเพื่อติดตามโรคได้ ออกใบสั่งยาทางไกลไปรับยาใกล้บ้านหรือร้านยาได้

เช่น โรคติดเชื้อเอชไอวี ที่ผู้ป่วยอาการคงที่ กดไวรัสดี ไม่มีผลข้างคียงจากยา รักษามายาวนานจนทราบการปฏิบัติตัว อาจมารพ. เมื่ออาการเปลี่ยนแปลงหรือตรวจเลือด

โรคความดันโลหิตสูง ที่ผู้ป่วยไม่มีโรคร่วม วัดความดันเองที่บ้านได้ถูกต้อง ปฏิบัติตัวถูกต้อง สามารถรักษาทางไกลและนัดมาตรวจนาน ๆ ครั้งได้

โรคหืดที่อาการคงที่ ควบคุมดี สูดยาเป็นแล้ว มีการเตรียมตัวหากโรคกำเริบ ก็น่าจะใช้การแพทย์ทางไกลได้ มาพบหมอเมื่ออาการเปลี่ยน หรือต้องวัดสมรรถภาพปอด

สุดท้ายคงให้พิจารณาเป็นรายไป ส่วนที่จะวินิจฉัยหรือรักษาแบบสมบูรณ์โดยทางไกล ผมคิดว่ายังเป็นไปไม่ได้ในเวลานี้ (อนาคตข้างหน้าไม่รู้) ผมยังเชื่อในการซักประวัติ การไล่เรียงอาการ ตรวจสอบความถูกต้อง ประวัติทบทวนระบบต่าง ๆ การสบตา อวัจนภาษา ผมยังเชื่อในมือ ตา ในการดูคลำเคาะฟัง และยังเชื่อเรื่องรอยยิ้มและความจริงใจระหว่างหมอกับคนไข้ครับ

คนรุ่นใหม่ ai คือ artificial intelligence

หนุ่ม ๆ รุ่นผม ai คือ a (o) i ครับ

Harrison Principle of Internal Medicine 21st edition

 Harrison Principle of Internal Medicine 21st edition

มีอะไรใหม่

1. ปกแดงสด สวยมาก ปกแดงครั้งหลังสุดน่าจะพิมพ์ครั้งที่ 14 แต่เป็นแดงเลือดหมู ฉบับ21 นี้เป็นแดงลิเวอร์พูลเลยครับ ถูกใจสาวกหงส์แดงล่ะ

2. gene, genome หลักการและการใช้ทางคลินิก เรื่องนี้มีมากขึ้นชัดเจน การตัดต่อยีน การรักษาโรคด้วยยีน และจัดเป็นหมวดเรื่อง หลายเรื่อง และแทรกในทุกบท

3. immune system เรื่องที่มาแรงมากในพศ. นี้ เทคโนโลยีการใช้ภูมิคุ้มกันรักษาโรคต่าง ๆ การปรับระบบภูมิคุ้มกัน ทั้ง antibody แบบต่าง ๆ ,การปรับเซลล์เช่น car-t cell หรือ PD1 PD-L1 ในการรักษามะเร็ง เรียกว่าพิมพ์ครั้งนี้มีการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดเยอะมาก

4. การรักษาโรคระบบประสาทที่ก้าวหน้าและอาจเป็นความหวังที่สำคัญคือ โรคอัลไซเมอร์ โรคMS และเพิ่มโรคระบบภูมิคุ้มกันต่อระบบประสาท เพราะมีการรักษาที่เห็นผลชัด บทเหล่านี้เขียนใหม่เลยครับ เปิดอ่านคร่าว ๆ เรียกว่า อัพเดตเต็มพิกัด

5. โควิดสิบเก้า แน่นอน มีอัพเดต มีรายละเอียดเบื้องต้นและพื้นฐานที่ดี และมีแทรกในหลายบทเกี่ยวกับผลกระทบจากโควิด เนื่องจากการศึกษาและตัวโรคยังไม่นิ่ง จึงเป็นความรู้ทั่วไปของโรคเป็นหลักครับ

6. เรื่องวัคซีน เดิมทีก็มีเรื่องนี้อยู่แล้วนะ แต่พอมีปัญหาวัคซีนโควิด ในฉบับ21นี้ จึงมีเรื่องของความลังเลการรับวัคซีน ผลกระทบเชิงเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขระดับมหภาค เรื่อง antivaxxr แยกมาเป็นหัวข้อเลย

7. เรื่องของเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ผลกระทบจากภาพใหญ่มาสู่ภาพย่อย และการแก้ไขภาพย่อยในระดับบุคคล มันสำคัญอย่างไร เรื่องกองทุนสุขภาพ ความคุ้มค่าคุ้มทุน

8. ความก้าวหน้าเรื่อง AI, big DATA ,เรื่อง machine learning มีผลอย่างไรต่อปัจจุบันและอนาคตของวงการอายุรศาสตร์ เรียกว่าอ่านแล้วว้าวทีเดียว โรคใหม่ ๆ และการรับมือโรคใหม่ ๆ ที่เราไม่รู้จักจะทำอย่างไร

9. Metabolomics อันนี้พยายามอ่านอยู่ เป็นเรื่องของการตรวจวินิจฉัยด้วยเทคโนโลยีใหม่ ตรวจจับสารที่เฉพาะต่อเซลล์ ต่อโรค ด้วยวิธีต่าง ๆ

ส่วนเรื่องเดิมหัวข้อเดิม จะเติมเรื่องการรักษาใหม่ การวินิจฉัยใหม่ ผมเปิดอ่านเรื่องโรคติดเชื้อ ก็มียาใหม่ โรคหัวใจก็มีการกล่าวถึงการรักษาผ่านสายสวนมากขึ้น การตรวจใหม่เช่น nuclear MRI การดูแลผู้สูงวัยที่เข้ามามีส่วนร่วมทุกวิชา ใครอ่านเดิมยี่สิบจบและตามอัพเดตข่าวใหม่ ๆ อาจไม่ได้รู้สึกเปลี่ยนมากนัก

ถามว่าคุ้มไหม ถ้าใครยังไม่มีแฮร์ริสัน ถือว่าน่าจะคุ้มกว่าหลายเล่มก่อนหน้านี้ แต่ใครมีเล่มยี่สิบแล้ว จะไม่ซื้อก็ได้ครับ เล่มยี่สิบเอ็ดนี่เป็นเล่มที่เพิ่งลงเรื่องที่พลิกโฉมวงการ ยังไม่สะเด็ดน้ำ คิดว่าเล่มหน้าคงสมบูรณ์กว่านี้

ส่วนสายอ่านแฮร์ริสันอย่างผม เราอ่านทุกเล่มทุกอิดิชั่นอยู่แล้ว แต่ครั้งนี้เป็นครั้งแรกที่ซื้อแบบอีบุ๊ก 100% เล่มก่อนซื้อทั้งสองแพล็ตฟอร์ม รู้สึกสิ้นเปลืองมาก คราวนี้เลยใช้แบบอีบุ๊กอย่างเดียว น่าจะอ่านจบเร็วขึ้นเพราะพกพาง่าย เล่มยี่สิบแบบเล่มปกแข็งผมใช้เวลาเกือบสองปีกว่าจะจบ นี่ถ้ามี audiobook จะจัดมาด้วย

รวบรวมช่องทางซื้อมาให้ อ้อ..ใครอยากได้ของถูกให้ใช้ international edition แบบไม่แถมอีบุ๊กนะครับ น่าจะคุ้มสุดถูกสุดแล้ว

Amazon มีอีบุ๊กด้วย ราคาคินเดิล 201 ดอลล่าร์สหรัฐ ผมซื้อทางนี้

https://www.amazon.com/Harrisons-Principles.../dp/1264268505

ร้าน bookdepository ร้านนี้ราคาสูง แต่ส่งดี

https://www.bookdepository.com/Harrisons.../9781264268504...

ร้านเมดิเท็กซ์ ร้านไทย ได้ของก่อนค่อยจ่าย

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1263164967422908&id=187857901620292

ร้านจับฉ่าย ส่งเร็ว มีชื่อเสียงมานาน

https://www.facebook.com/108045434345675/posts/549079613575586/

ร้านบุ๊คเน็ต ร้านเก่าแก่ มักมีของแถมเป็นหนังสือตำราพิมพ์ครั้งก่อน ๆ มาด้วย

https://www.facebook.com/670756226270125/posts/5865736100105419/

ร้านพีบี มีส่วนลดหนักมาก

http://www.pbforbook.com/page_new5/moredetail.asp?id=38815

ดูแหล่งข้อมูลเกี่ยวกับวัคซีนได้ที่ศูนย์ข้อมูลโควิด-19

รับข้อมูลเกี่ยวกับวัคซีน

Glibenclamide ยาเบาหวานที่ต้องระวัง

 Glibenclamide ยาเบาหวานที่ต้องระวัง

ยาเบาหวานในยุคปัจจุบันมีหลายชนิด แต่ละชนิดใหม่ ๆ จะเพิ่มความปลอดภัยและลดโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ คำแนะนำการใช้ยาเบาหวานในปัจจุบันจะเน้นสองประเด็นนี้ ทำให้ยายุคเก่าอย่าง Glibenclamide ต้องระวังการใช้มากขึ้น

Glibenclamide หรือในอเมริกาใช้ชื่อ Glyburide เป็นยาเบาหวานกลุ่ม sulfonylurea มีผลเข้าไปกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งอินซูลินมาจัดการน้ำตาลในเลือด โดยไม่สนว่าตอนนั้นระดับน้ำตาลในเลือดจะสูงหรือต่ำ ไม่สนว่าร่างกายต้องการอินซูลินในขณะนั้นหรือไม่

ผลตรงนี้ทำให้การลดน้ำตาลทำได้ค่อนข้างดี แต่มีผลเสียที่รุนแรงคือ ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำได้ และผลเสียที่รุนแรงนี้ส่งผลสำคัญทำให้อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น และยา glibenclamide นี้ออกฤทธิ์ยาวนาน เพราะตัวมันเองทำงานดี แถมเมื่อตัวยาถูกจัดการด้วยเอนไซม์ที่ตับแล้ว สารเมตาบอไลต์ของมันก็ยังทำงานต่อไปได้อีก (4-transhydroxyglyburide, 3-cis-hydroxyglyburide) จึงลดน้ำตาลซ้ำแล้วซ้ำอีก ตัวยายังเข้าตับอ่อนได้ดีไปจับเบต้าเซลล์อย่างแน่นหนาให้หลั่งอินซูลินมากขึ้นต่อเนื่อง meta analysis บอกว่าในผู้ที่ใช้ยานี้มีโอกาสจะเกิดน้ำตาลต่ำอย่างน้อยหนึ่งครั้งสูงถึง 80%

ผู้ป่วยที่ไตไม่ดี จะกำจัดยาได้ไม่มาก ยาจึงอยู่ในตัวนาน น้ำตาลต่ำง่าย ไม่ควรใช้ยานี้

ผู่ป่วยที่สูงวัย มีความทนน้ำตาลต่ำไม่ดี อันตรายจะสูง ไม่ควรใช้ยานี้

ผู้ป่วยที่ใช้ยาเบาหวานอื่นด้วย น้ำตาลจะต่ำลงอยู่แล้ว เจอยาตัวนี้ไปอีกยิ่งต่ำนาน ควรหลีกเลี่ยงยานี้

ปัจจุบันจึงไม่แนะนำใช้ในผู้สูงวัยหรือผู้ที่การทำงานของไตไม่ดี และสนับสนุนให้ใช้ยาตัวอื่นที่ปลอดภัยมากกว่า ไม่ว่าจะเป็นยากลุ่มอื่น หรือหากเป็นยา sulfonylurea ก็แนะนำตัวอื่น ๆ ที่ออกฤทธิ์สั้นกว่า ปลอดภัยและมีผลปกป้องหลอดเลือด เช่น gliplizide, gliclazide, glimepiride ที่มีหลักฐานว่าเกิดน้ำตาลต่ำน้อยกว่าและอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าตัวยา glibenclamide

แต่เราจะยังเห็นการใช้ sulfonylurea ต่อไปอีกนาน เพราะตัวยาราคาถูกมาก ลดน้ำตาลได้ดี หากเรามีมาตรการและศิลปะการใช้ยา ไม่ให้เกิดน้ำตาลต่ำเกินไป ยังถือว่ายา sulfonylurea ยังเป็น 'ทางเลือก' ที่ยังพอใช้ได้ในปัจจุบันครับ แต่แนะนำตัวอื่นนะครับที่ไม่ใช่ glibenclamide