วัคซีนงูสวัด

 งูสวัด อีกหนึ่งการป้องกันโรคที่น่าสนใจ

ในผู้สูงวัย จะมีโอกาสเกิดงูสวัดเพิ่มขึ้นและการเกิดงูสวัดในผู้สูงวัยก็จะรุนแรงกว่า เพราะสภาพร่างกายและภูมิคุ้มกันด้อยกว่าในคนอายุน้อย อีกทั้งจะมีโอกาสเกิดอาการปวดเส้นประสาทหลังงูสวัด (Post herpetic neuralgia) มากกว่าคนอายุน้อย แถมยังทรมานและรบกวนความสุขในชีวิตอย่างมากมาย

วิธีการป้องกันที่ได้ผลดีคือ วัคซีนงูสวัด (สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทยและราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยก็แนะนำเหมือนกับนานาประเทศ)

วัคซีนงูสวัด แนะนำฉีดให้กับคนที่อายุ 50 ปีขึ้นไป ไม่ว่าจะเคยเป็นงูสวัดมาก่อนหรือไม่ก็ตาม ฉีดหนึ่งเข็มครั้งเดียวตลอดชีวิต โดยไม่แนะนำฉีดในหญิงตั้งครรภ์ (อายุ 50 แล้วคงไม่ตั้งครรภ์แล้วล่ะ) ผู้ที่มีโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่นต้องใช้ยากดภูมิหรือปลูกถ่ายอวัยวะ

เดิมทีผลการศึกษาเรื่องการลดอันตรายจากวัคซีนนี้มาจากวัคซีนชนิดเชื้อที่ยังไม่ตาย แต่ลดความรุนแรงลง (Live-attenuated vaccine: Zostavax) ที่ทำการศึกษาในผู้สูงวัยกว่า 38,000 โดยเทียบวัคซีนกับยาหลอก พบว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีน

* ป่วยเป็นโรคงูสวัดน้อยกว่ากลุ่มยาหลอกประมาณ 50% และการปกป้องลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น ดีสุดจะอยู่ในช่วง 50-70 ปี

* ลดระยะเวลาการป่วย หากมีการติดเชื้อหลังรับวัคซีน

* ลดการเกิดอาการปวดเส้นประสาทลงได้ประมาณ 67% หากมีการติดเชื้อหลังฉีดวัคซีน

แต่ปัจจุบัน ทางองค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้ยกเลิกการใช้วัคซีนงูสวัดแบบเชื้อตายเดิม (ฉีดใต้ผิวหนัง) หันมาใช้วัคซีน Recombinant Vaccine (Shingrix) ใช้ส่วนของไวรัสมาทำเป็นวัคซีน คิดเสมือนเป็นวัคซีนเชื้อตาย มีประสิทธิภาพสูงกว่า

สามารถฉีดร่วมกับวัคซีนอื่นได้ในคราวเดียวกัน และหากใช้ยากดภูมิคุ้มกันในขนาดต่ำก็ฉีดได้ แต่วัคซีนนี้ต้องฉีดสองครั้งห่างกัน 2-6 เดือนนับจากเข็มแรกและฉีดเข้ากล้าม

ในประเทศไทยมีทั้งสองแบบ จะใช้แบบใดก็ได้ครับ ตั้งแต่อายุ 50 ปีขึ้นไปเช่นกัน เป็นการลงทุนที่คุ้มค่าเพราะหากป่วยเป็นโรคนี้ แม้จะไม่ตายแต่ทรมานมากเลยครับ

จุดบริการฉีดวัคซีนโควิด

 วันนี้ไปเยี่ยมจุดบริการฉีดวัคซีนโควิดมา

ต้องขอชื่นชมว่าระบบนัดหมาย และการจัดการเพื่อลดความแออัดของผู้เข้ารับบริการ ทำได้ดีมาก (เซ็นทรัลพลาซ่า นครราชสีมา) พนักงานทุกคนทราบว่าช่องทางผู้มารับบริการจะต้องเข้าทางใด ชั้นไหน

มีจุดบริการวัดไข้ วัดความดัน หลายจุดกระจายกัน เพื่อไม่ให้แออัด

ถ้ามาตามนัดหมาย จะมีชื่อในระบบเรียบร้อย การคัดกรองทำได้ง่าย กรอกเอกสารไม่นาน และระบบนัดหมายที่ดี ทำให้ผู้รับบริการทยอยกันมา นอกจากไม่แออัดแล้วยังรอไม่นานอีกด้วย .... อีกอย่างวันนี้วันหวยออกด้วย คนเลยน้อย

ซักประวัติไม่นาน และเข้าฉีดยา มีการแนะนำอาการข้างเคียงและแจกเอกสารเพื่อให้ไปสังเกตอาการที่บ้านด้วย หลังจากฉีดยาแล้วมีจุดบริการพักดูอาการ มีหน่วยฉุกเฉินเตรียมพร้อมคอยดูแล ก่อนที่จะออกจากจุดฉีด มีการตรวจสอบอาการข้างเคียงอีกรอบ

มีวงดนตรีมาค่อยขับกล่อม มีเจ้าหน้าที่คอยให้คำแนะนำตลอด ไวไฟแรงมาก และเมื่อมาฉีดยาในห้าง ที่มีที่จอดรถกว้างขวาง มีศูนย์อาหารให้บริการ มีร้านกาแฟมากมายคอยให้บริการ ที่จังหวัดนครราชสีมา ใครที่รับวัคซีนจะได้บัตรกำนัลไปรับกาแฟฟรีที่ร้าน Class Cafe หนึ่งแก้วอีกด้วยครับ (ร้านนี้บาริสต้าสวยและหล่อทุกคน)

สำหรับใครที่จะมาฉีดนะครับ

1. ตรวจสอบวันเวลา เส้นทางเดินทางให้ดี อย่าลืมตรวจสอบใน 'หมอพร้อม' หรือจุดบริการในจังหวัดให้เรียบร้อยก่อนนะครับ

2. กินอาหารเช้าให้เรียบร้อย บางที่อาจรอนาน อาจะพกอาหารว่างกินง่าย ๆ ไปเผื่อไว้ก็ดี ดื่มน้ำมาก ๆ นะครับ ร่างกายจะได้สดใส มีเรี่ยวแรง

3. พกยาที่ใช้ประจำ หรือถ่ายภาพยาที่ติดชื่อยา ขนาดยา พกพาไปด้วย เผื่อมีข้อสงสัยหรือจะได้ตอบคำถามการคัดกรองได้แม่นยำ

4. บอกคนที่บ้านว่าจะไปรับวัคซีนที่ใด เผื่อมีปัญหาจะได้ติดต่อได้ ถ้าจะให้ดี พาคนไปด้วยสักคนเผื่ออ่อนเพลียขับรถกลับบ้านไม่ไหว

5. มีผลข้างเคียงใด ให้รายงานใน 'หมอพร้อม' ได้ครับ จะมากหรือน้อยก็ตาม จะได้เก็บเป็นฐานข้อมูลของเรา

6. ใครสงสัยว่าตัวเองจะฉีดยาได้หรือไม่ ปรึกษาคุณหมอที่รักษาอยู่เดิมนะครับ ให้เรียบร้อยก่อนไปฉีด

ประชาชนพร้อม บุคลากรการแพทย์พร้อม ฝ่ายสนับสนุนพร้อม ...

androgenic alopecia

ง่ามเทโพ และ ชะโดตีแปลง

  หนึ่งในสองชนิดในแปดชนิดของหัวล้านไทย ทุ่งหมาหลง-ดงช้างข้าม-ง่ามเทโพ-ชะโดตีแปลง-แร้งกระพือปีก-ฉีกขวานฟาด-ราชครึงเครา และท้ายสุดคือ สุริยันหมดเมฆ แต่วันนี้เราจะมาสนใจ ง่ามเทโพและชะโดตีแปลง เพราะเข้าได้กับลักษณะผมร่วงในทางอายุรศาสตร์แบบหนึ่งคือ Androgenic alopecia 

  เวลาเราจะแยกผมร่วงว่าเกิดจากอะไร เราจะแยกชนิดก่อนว่า เป็นแบบใดในสามแบบก่อน คือ ร่วงเป็นหย่อม, ร่วงแบบกระจายสม่ำเสมอ, ร่วงเป็นรูปแบบที่ชัดเจน เมื่อแยกชนิดได้ก็จะพอทราบสาเหตุและการรักษา

  ผมร่วงที่เราพูดถึงวันนี้จะเป็นการร่วงที่มีรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ คือ เกิดจากการตอบสนองต่อฮอร์โมนแอนโดรเจน ฮอร์โมนเพศชายที่มากเกินปรกติ  โดยทั่วไปลักษณะผมร่วงแบบนี้เป็นลักษณะที่พบได้ในเพศชายอยู่แล้ว เพราะได้ฮอร์โมนเพศชาย แต่หากเกิดผมร่วงเร็วกว่าเวลาอันควร คือสามารถเกิดผมร่วงได้ตั้งแต่อายุ 30 ปีหรือร่วงมากกว่าวัย อาจจะเกิดจากความไวต่อฮอร์โมนนี้มากกว่าปกติ  โดยลักษณะที่พบในเพศชายจะเป็นผมร่วง (ถ้าเรามองในมุมมองของเส้นผม) แบบง่ามเทโพ (ถ้าในมองมุมมองแบบหัวล้าน) คือ จะร่วงเน้นที่บริเวณเหนือขมับก่อน กินลึกเข้าไปทิศทางเข้าสู่กระหม่อม แนวเส้นผมจะร่นสูงขึ้นไปเรื่อย ๆ ตามภาพด้านซ้าย คือ ไรอัน กิ๊กส์

  สุภาพสตรีบางท่านที่ผมร่วงจากฮอร์โมนนี้ จะมีลักษณะต่างจากเพศชาย ลักษณะของเพศหญิงจะเป็นแบบชะโดตีแปลง คือแนวเส้นผมบริเวณหน้าผาก ไม่ร่นขึ้นไป แต่จะร่วงและบางจากด้านหน้าไปถึงกลาง

กระหม่อม มองจากด้านบนจะเห็นหนังศีรษะชัดขึ้น ออกจะคล้าย ๆ กับยอดนักฟุตบอลซีเนอดีน ซีดาน

  เหตุหลักเกิดจากมีผลจากฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ เนื่องจากความผิดปกติทางพันธุกรรมชนิดหลายยีนหลายตำแหน่ง ไม่ว่าจะเป็นการสังเคราะห์ฮอร์โมนที่บกพร่อง เอนไซม์การปรับฮอร์โมนที่ผิดปกติ หรือเซลล์เส้นผมที่ศีรษะไวต่อฮอร์โมนนี้มากกว่าปกติ ส่วนสาเหตุที่พบน้อยคือจากยา  

  ** น้อง ๆ หมอคงจำได้ว่าฮอร์โมนแอนโดรเจนมีความสำคัญในการสร้างเส้นผมในระยะ anagen และกลไกที่มีผลมากคือ การเปลี่ยนฮอร์โมน testosterone เป็น dihydrotestosterone จากเอนไซม์ 5-alpha reductase type II **

  หากมีเหตุที่ทำให้ฮอร์โมนผิดปกติ เช่น จากยา จากเนื้องอก ต้องไปแก้ไขเหตุนั้น แต่ถ้าสาเหตุเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม โอกาสจะไปแก้ไขนั้นน้อยมาก เราจึงต้องไปดูแลปลายเหตุ และเนื่องจากเราแก้ไขไม่ได้สมบูรณ์ การรักษาจึงเป็นเพียงการรักษาอาการ เมื่อมีความเดือดร้อนจากผมร่วง เช่น หน้าที่การงาน สภาพจิตใจ

  ยาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ทั้งสุภาพบุรุษและสุภาพสตรี คือโลชั่นยา minoxidil ใช้ทาตำแหน่งที่ผมร่วง แต่ต้องใช้เวลา 6-8 เดือนขึ้นไป และต้องระมัดระวังผลข้างเคียง ระคายเคืองผิวหนัง และต้องระมัดระวังเส้นขนขึ้นตามใบหน้าหากตัวโลชั่นไปโดนจุดอื่นด้วย

  อ้อ...minoxidil อันนี้ต้องเป็นโลชั่นทางภายนอกเท่านั้นนะครับ ส่วนยากิน minoxidil เราใช้เป็นยาลดความดันนะครับ

  ส่วนยาอีกชนิดที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐคือ Finasteride (5-alpha reductase inhibitor) แต่รับรองใช้ในเพศชายเท่านั้น ห้ามใช้ในหญิงที่มีโอกาสตั้งครรภ์อีกด้วยเพราะอาจมีความผิดปกติของการเจริญอวัยวะสืบพันธุ์ของทารก โดยต้องใช้ภายใต้การควบคุมของแพทย์ 

  วิธีอื่น ๆ เช่นปลูกถ่ายเส้นผม การใช้เลเซอร์ หรือสวมวิกผม  

  ปัญหาผมร่วง (หัวล้าน)  ยังถือเป็นปัญหาที่รบกวนความเชื่อมั่นและคุณภาพชีวิตที่สำคัญครับ

WHO เห็นชอบการใช้วัคซีนซิโนแวก

 WHO เห็นชอบการใช้วัคซีนซิโนแวก

เห็นชอบการใช้วัคซีนแบบฉุกเฉินเหมือนทุกตัว โดยใช้ได้ตั้งแต่อายุ 18 ปีขึ้นไป

แม้ข้อมูลประสิทธิภาพวัคซีนในคนอายุมากกว่า 60 จะมีน้อย เพราะเข้าร่วมการศึกษาน้อย แต่จากข้อมูลทางห้องปฏิบัติการภูมิคุ้มกัน ก็ชี้ว่าระดับภูมิคุ้มกันขึ้นดี และอนุมานไปถึงประสิทธิภาพจริงพอได้ (ข้อมูลยังไม่เสร็จสิ้น)

ตอนนี้ยังไม่มีเหตุผลมาแย้งว่าความปลอดภัยของผู้สูงวัยจะด้อยกว่ากลุ่มอายุน้อย (เดิม WHO ติดข้อพิจารณาเรื่องความปลอดภัยในผู้สูงวัยเพราะข้อมูลจำกัด)

แต่ยังต้องติดตามข้อมูล และให้ประเทศที่ใช้ติดตามและเฝ้าระวังทั้งประโยชน์และข้อเสียต่อไป

ประกาศ ณ 1 มิถุนายน 2021

https://www.who.int/…/01-06-2021-who-validates-sinovac-covi…

WHO today validated the Sinovac-CoronaVac COVID-19 vaccine for emergency use, giving countries, funders, procuring agencies and communities the assurance that it meets international standards for safety, efficacy and manufacturing. The vaccine is produced by the Beijing-based pharmaceutical company....

WHO.INT

WHO validates Sinovac COVID-19 vaccine for emergency use and issues interim policy recommendations

WHO today validated the…

ผู้ป่วยที่กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะในกรณีรักษาหัวใจห้องบนเต้นพลิ้ว (atrial fibrillation) หากเกิดหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันจะทำอย่างไรดี

 ผู้ป่วยที่กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะในกรณีรักษาหัวใจห้องบนเต้นพลิ้ว (atrial fibrillation) หากเกิดหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันจะทำอย่างไรดี

วัตถุประสงค์ของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วย atrial fibrillation (AF) คือลดโอกาสการเกิดอัมพาตจากลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมอง ไม่ว่าจะเป็นการใข้ยา warfarin หรือยากลุ่มใหม่ NOACs แต่ถ้าหากกินยาอยู่แล้วเกิดอัมพาตล่ะ จะจัดการอย่างไร

คำตอบอยู่ในแนวทางการจัดการโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน AHA/ACC 2019 และแนวทางการใช้ยากันเลือดแข็งสำหรับผู้ป่วยโรค AF ของยุโรป ฉบับปรับปรุงปี 2021

แน่นอนและชัดเจนว่า ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน ต้องได้รับการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์โดยเร็วที่สุด เพื่อแยกเลือดออกในสมอง และพิจารณาการให้ยาสลายลิ่มเลือด (thrombolytic agents)

● ในกรณีเลือดออกในสมอง แบบนี้ต้องหยุดยากันเลือดแข็งไปก่อนอย่างแน่นอน เพราะภาวะเลือดออกในสมองคือ ผลแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดของการใช้ยากันเลือดแข็งนี้ แต่อย่าเพิ่งไปโทษว่าเกิดจากยากันเลือดแข็งนะครับ อาจเกิดจากสภาพโรคเดิมของผู้ป่วยก็ได้ โดยเฉพาะโรคความดันโลหิตสูง

● ในกรณีหลอดเลือดสมองตีบตัน และ ยังอยู่ในเวลาที่จะให้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำได้

▪ให้วัดระดับยา NOACs หรือวัดการออกฤทธิ์โดยตรงของมัน ถ้าต่ำกว่าระดับรักษาสามารถให้ยาสลายลิ่มเลือด (rT-PA) ทางหลอดเลือดดำได้ (ซึ่งในชีวิตจริงของไทยเราขอบอกว่าทำไม่ได้ครับ)... หรือถ้ามั่นใจว่าการทำงานของไตดีและกินยาครั้งสุดท้ายมานานกว่าสองวันแล้ว คือคิดว่ายามันแทบจะไม่ออกฤทธิ์แล้วก็ให้ยา iv rT-PAได้ครับ (ส่วนมากก็ไม่นานเกินสองวันหรอก เพราะยามันกินทุกวัน)

▪ ถ้าวัดระดับยา หรือการออกฤทธิ์โดยตรงไม่ได้ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป สำหรับการให้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ

⊙ยา dabigatran ให้ให้ยาต้านฤทธิ์ idarucizumab แล้วให้ iv rT-PA (วิธีนี้แทบจะปิดประตูในไทย เพราะยานี้มีเพียงไม่กี่ที่ในประเทศ กว่าจะได้ยามาอาจจะเกิน 4.5 ชั่วโมง)

⊙ถ้า -xaban ทั้งหลาย แนวทางไม่ได้กล่าวถึงยาต้านฤทธิ์ (ก็ดีแล้วเพราะยังไม่มีในไทย) แต่กล่าวว่า สำหรับบางกรณีถ้าให้ยาครั้งสุดท้ายมาเกิน 2 วันก็ให้rT-PA ได้

● ในกรณีหลอดเลือดสมองตีบตัน แต่เลยช่วงเวลาที่ดีพอที่จะใช้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ หรือ ไม่แน่ใจในระยะเวลาที่เกิดอัมพาต ในการจัดการอัมพาตเฉียบพลันเราแนะนำให้ไปฉีดสีหลอดเลือดและรักษาผ่านทางหัตถการหลอดเลือดอยู่แล้ว หากมีกรณีใช้ยากันเลือดแข็งเข้าไปอีก ก็แนะนำส่งไปทำหัตถการหลอดเลือดแดงดีกว่าครับ

เอาล่ะ หากไม่ต้องให้ยาสลายลิ่มเลือด หรือให้การรักษาไปแล้วจนอาการคงที่ (ไม่ว่าให้ยาทางหลอดเลือดดำหรือผ่านสายสวนหลอดเลือดแดง หรือใช้หัตถการหลอดเลือด) เราต้องให้ยากันเลือดแข็งอีกไหม และควรเริ่มให้เมื่อไร

▪ยังไม่มีงานวิจัยเรื่องนี้ที่มีคุณภาพดีและมากพอที่จะรวบรวมเป็นคำแนะนำได้ ดังนั้นคำแนะนำในเวลานี้เป็นระดับ expert opinion เท่านั้น

▪ถ้าเป็นการตีบตันขนาดเล็ก หรือตีบตันชั่วคราว (transient ischemic attack) รอดูอาการ 1-3 วัน ถ้าไม่มีเลือดออกซ้ำในสมองก็ให้ยากลับคืนได้เลย

▪ถ้าเป็นการตีบที่มีพื้นที่ขนาดปานกลาง ให้รอสังเกตอาการ 6-8 วัน หากอาการปกติและเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ำว่าไม่มีเลือดออก ก็สามารถให้ยากลับคืนได้

▪ถ้าเป็นการตีบตันเป็นพื้นที่กว้าง ให้รอสังเกตอาการ 12-14 วัน หากอาการปกติและเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ำแล้วว่าไม่มีเลือดออก ก็สามารถให้ยากลับคืนได้

▪ส่วนเลือดออกในสมอง หากจำเป็นต้องได้ NOACs ให้พิจารณาความเสี่ยงเป็นรายไป ไม่มีแนวทางครับ โดยพิจารณาได้ตั้งแต่ 4-8 สัปดาห์หลังเกิดเลือดออก

สรุปว่าหากใช้ NOACs เพื่อป้องกันอัมพาตจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ แล้วเกิดอัมพาตขึ้น ในประเทศไทยเราโอกาสจะได้ iv rT-PA น้อยมากจนถึงแทบจะไม่มีโอกาสให้เลยครับ น่าจะส่งไปทำ endovascular tratment มากกว่า แต่ก็อย่ากลัวการที่จะใช้ NOACs ในการป้องกัน

เพราะโอกาสเกิดอัมพาตหากไม่ป้องกัน มีสูงกว่า การเลือกป้องกันแล้วเกิดอัมพาตแต่ให้ยา rT-PA ไม่ได้