ผู้ป่วยที่กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะในกรณีรักษาหัวใจห้องบนเต้นพลิ้ว (atrial fibrillation) หากเกิดหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันจะทำอย่างไรดี
วัตถุประสงค์ของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วย atrial fibrillation (AF) คือลดโอกาสการเกิดอัมพาตจากลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมอง ไม่ว่าจะเป็นการใข้ยา warfarin หรือยากลุ่มใหม่ NOACs แต่ถ้าหากกินยาอยู่แล้วเกิดอัมพาตล่ะ จะจัดการอย่างไร
คำตอบอยู่ในแนวทางการจัดการโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน AHA/ACC 2019 และแนวทางการใช้ยากันเลือดแข็งสำหรับผู้ป่วยโรค AF ของยุโรป ฉบับปรับปรุงปี 2021
แน่นอนและชัดเจนว่า ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน ต้องได้รับการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์โดยเร็วที่สุด เพื่อแยกเลือดออกในสมอง และพิจารณาการให้ยาสลายลิ่มเลือด (thrombolytic agents)
● ในกรณีเลือดออกในสมอง แบบนี้ต้องหยุดยากันเลือดแข็งไปก่อนอย่างแน่นอน เพราะภาวะเลือดออกในสมองคือ ผลแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดของการใช้ยากันเลือดแข็งนี้ แต่อย่าเพิ่งไปโทษว่าเกิดจากยากันเลือดแข็งนะครับ อาจเกิดจากสภาพโรคเดิมของผู้ป่วยก็ได้ โดยเฉพาะโรคความดันโลหิตสูง
● ในกรณีหลอดเลือดสมองตีบตัน และ ยังอยู่ในเวลาที่จะให้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำได้
▪ให้วัดระดับยา NOACs หรือวัดการออกฤทธิ์โดยตรงของมัน ถ้าต่ำกว่าระดับรักษาสามารถให้ยาสลายลิ่มเลือด (rT-PA) ทางหลอดเลือดดำได้ (ซึ่งในชีวิตจริงของไทยเราขอบอกว่าทำไม่ได้ครับ)... หรือถ้ามั่นใจว่าการทำงานของไตดีและกินยาครั้งสุดท้ายมานานกว่าสองวันแล้ว คือคิดว่ายามันแทบจะไม่ออกฤทธิ์แล้วก็ให้ยา iv rT-PAได้ครับ (ส่วนมากก็ไม่นานเกินสองวันหรอก เพราะยามันกินทุกวัน)
▪ ถ้าวัดระดับยา หรือการออกฤทธิ์โดยตรงไม่ได้ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป สำหรับการให้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
⊙ยา dabigatran ให้ให้ยาต้านฤทธิ์ idarucizumab แล้วให้ iv rT-PA (วิธีนี้แทบจะปิดประตูในไทย เพราะยานี้มีเพียงไม่กี่ที่ในประเทศ กว่าจะได้ยามาอาจจะเกิน 4.5 ชั่วโมง)
⊙ถ้า -xaban ทั้งหลาย แนวทางไม่ได้กล่าวถึงยาต้านฤทธิ์ (ก็ดีแล้วเพราะยังไม่มีในไทย) แต่กล่าวว่า สำหรับบางกรณีถ้าให้ยาครั้งสุดท้ายมาเกิน 2 วันก็ให้rT-PA ได้
● ในกรณีหลอดเลือดสมองตีบตัน แต่เลยช่วงเวลาที่ดีพอที่จะใช้ยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ หรือ ไม่แน่ใจในระยะเวลาที่เกิดอัมพาต ในการจัดการอัมพาตเฉียบพลันเราแนะนำให้ไปฉีดสีหลอดเลือดและรักษาผ่านทางหัตถการหลอดเลือดอยู่แล้ว หากมีกรณีใช้ยากันเลือดแข็งเข้าไปอีก ก็แนะนำส่งไปทำหัตถการหลอดเลือดแดงดีกว่าครับ
เอาล่ะ หากไม่ต้องให้ยาสลายลิ่มเลือด หรือให้การรักษาไปแล้วจนอาการคงที่ (ไม่ว่าให้ยาทางหลอดเลือดดำหรือผ่านสายสวนหลอดเลือดแดง หรือใช้หัตถการหลอดเลือด) เราต้องให้ยากันเลือดแข็งอีกไหม และควรเริ่มให้เมื่อไร
▪ยังไม่มีงานวิจัยเรื่องนี้ที่มีคุณภาพดีและมากพอที่จะรวบรวมเป็นคำแนะนำได้ ดังนั้นคำแนะนำในเวลานี้เป็นระดับ expert opinion เท่านั้น
▪ถ้าเป็นการตีบตันขนาดเล็ก หรือตีบตันชั่วคราว (transient ischemic attack) รอดูอาการ 1-3 วัน ถ้าไม่มีเลือดออกซ้ำในสมองก็ให้ยากลับคืนได้เลย
▪ถ้าเป็นการตีบที่มีพื้นที่ขนาดปานกลาง ให้รอสังเกตอาการ 6-8 วัน หากอาการปกติและเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ำว่าไม่มีเลือดออก ก็สามารถให้ยากลับคืนได้
▪ถ้าเป็นการตีบตันเป็นพื้นที่กว้าง ให้รอสังเกตอาการ 12-14 วัน หากอาการปกติและเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ำแล้วว่าไม่มีเลือดออก ก็สามารถให้ยากลับคืนได้
▪ส่วนเลือดออกในสมอง หากจำเป็นต้องได้ NOACs ให้พิจารณาความเสี่ยงเป็นรายไป ไม่มีแนวทางครับ โดยพิจารณาได้ตั้งแต่ 4-8 สัปดาห์หลังเกิดเลือดออก
สรุปว่าหากใช้ NOACs เพื่อป้องกันอัมพาตจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ แล้วเกิดอัมพาตขึ้น ในประเทศไทยเราโอกาสจะได้ iv rT-PA น้อยมากจนถึงแทบจะไม่มีโอกาสให้เลยครับ น่าจะส่งไปทำ endovascular tratment มากกว่า แต่ก็อย่ากลัวการที่จะใช้ NOACs ในการป้องกัน
เพราะโอกาสเกิดอัมพาตหากไม่ป้องกัน มีสูงกว่า การเลือกป้องกันแล้วเกิดอัมพาตแต่ให้ยา rT-PA ไม่ได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น