ร่างกายเร่าร้อน...แต่ไม่ได้เป็นไข้ คืออะไร

ร่างกายเร่าร้อน...แต่ไม่ได้เป็นไข้ คืออะไร

สามตอนที่ผ่านมาเราได้รู้จักไข้ กลไกการเกิด เหตุผลของไข้และการวัดไข้ การรักษา เราก็เลยมาอีกสักนิดว่ามีกรณีที่คล้ายๆไข้คืออุณหภูมิกายสูงขึ้นแต่ไม่ใช่ไข้ ที่เรียกว่า ..เร่าร้อน hyperthermia คืออะไร
จากไข้ที่เราเรียนมาสามตอน เกิดจากสมองปรับระดับอุณหภูมิกายเพิ่มขึ้น ร่างกายพยายามผลิตความร้อนให้ถึงจุดนั้น แต่วันนี้ความเข้าใจจะกลับกันคือ ร่างกายผลิตความร้อนเองโดยที่สมองไม่ได้สั่ง เรียกว่า การจัดการงานนอกสั่ง และนอกเหนือการควบคุม

กลไกหลักที่ทำให้ร่างกายแผดเผาตัวเองนั้น เกิดจากสารสื่อประสาทที่ควบคุมการเผาผลาญเกิดผิดปกติ ทำงานมากเกินทำให้อวัยวะต่างๆที่คอยทำงานสร้างความร้อนตอนมีไข้นั้น ทำงานแบบไร้การควบคุม อวัยวะหลักที่ผลิตความร้อนคือกล้ามเนื้อ อาการโดยมากคือสารสื่อประสาทที่มากมายเกินควบคุม ไปกระตุ้นให้มีการเกร็งของกล้ามเนื้อพร้อมๆกันต่อเนื่อง
ผลของการเผาผลาญพลังงาน ได้ออกมาเป็นของเสียและความร้อน คิดดูนะครับแค่เราออกกำลังกายใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆ ยืดหด เกร็งคลายสลับกันไปมายังสร้างความร้อนได้มากมาย ส่วนแบบนี้จะเรียกว่าเกร็งพร้อมๆกัน ความร้อนและสารของเสียจะออกมาพร้อมกันบางครั้งอุณหภูมิกายพุ่งสูงไปถึง 43-45 องศาเซลเซียส แบบต่อเนื่อง
อันนี้ร่างกายพังแน่นอนนะครับเพราะนี่คือความร้อนผิดปกติ ต่างจากไข้

ตัวอย่างโรคที่ทำให้เกิดภาวะแบบนี้ ที่เรียกว่า malignant hyperthermia ได้แก่ยาที่กระตุ้นสารสื่อประสาททั้งหลาย เช่นการได้รับยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRI ที่จะทำให้การดูดกลับสารซีโรโทนินน้อยลง เกิดเป็น serotonin syndrome ได้ หรือเกิดจากการใช้ยาจิตเวชในการรักษาจิตเภท แล้วเกิด neuroleptic malignant syndrome อันเกิดจากการยับยั้งสารสื่อประสาทโดปามีน

หรือเกิดจากสิ่งกระตุ้นทางฟิสิกส์ เช่นความร้อนในโรคลมแดด หรือ heat stroke ที่อาจเกิดจากคลื่นความร้อน (non exertional heatstroke) หรือการตั้งใจออกกำลังกายอย่างหนักจนกล้ามเนื้อผลิตความร้อนออกมามากมาย ระบายไม่ทัน (exertional heat stroke) กลไกต่างจากข้างต้นนะครับ เพราะนี่คือทำเองบังคับกล้ามเนื้อเอง ส่วนสารสื่อประสาท บังคับไม่ได้

การเกิดอุณหภูมิกายสูงแบบ hyperthermia อันตรายมากต่างจากไข้นะครับ กลุ่มนี้จะมีอวัยวะล้มเหลวได้หลายอย่าง ตั้งแต่สับสน ชักเกร็ง เลือดออกผิดปกติ ลิ่มเลือดแข็งทั้งตัว กล้ามเนื้อถูกทำลาย ไตวาย และไตวายเฉียบพลันก็เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิต
การรักษารีบด่วนคือการลดอุณหภูมิกาย วิธีที่ทรงประสิทธิภาพมากคือ การปลดเปลื้องเสื้อผ้าอาภรณ์ออกจนเปลือยเปล่า แล้วใช้กระบอกฉีดน้ำละอองฝอย ฉีดพรมทั้งตัว และใช้พัดลมเป่าเอาความร้อนออกไปพร้อมไอที่จะระเหยไปจากตัวคนไข้ พยายามลดลงให้เร็วที่สุด โดยทั่วไปก็สามารถลดได้ 4-5 องศาเซลเซียสในหนึ่งชั่วโมงเลยครับ
โดยต้องเสี่ยงกับ ปอดบวมน้ำ หัวใจวายหัวใจเต้นผิดจังหวะ และที่สำคัญมันทรมาน คุณลองถอดเสื้อผ้าออกหมด ให้เคนธีรเดชมาฉีดละอองฝอยทั้งตัวตลอด เป่าพัดลมใส่สามตัว มันก็จะไม่สุขสบายนัก ..ใช่ไหมสาวๆหลักสี่ทั้งหลาย

ยังไม่รวมถึงการใส่สายยางทางจมูก แล้วใส่น้ำเกลือเย็นเข้าไปล้างกระเพาะ ใส่น้ำเกลือเย็นเข้าทางกระเพาะปัสสาวะ ใช้ผ้าห่มเย็น เรียกว่าถ้าลดได้เร็วก็จะยิ่งลดผลข้างเคียงได้มาก คิดถึง Ice man เลยนะครับ

ก็จะเริ่มเข้าใจเรื่องไข้ ความสำคัญ วิธีวัดและจัดการความแตกต่างของอุณหภูมิสูงระหว่างไข้กับร่างกายผลิตความร้อนนอกสั่ง แบบคร่าวๆง่ายๆแล้วนะครับ

การเปลี่ยนชื่อ เปลี่ยนชื่อสกุล ของบุคลากรด้านเชื้อรา

ประกาศ การเปลี่ยนชื่อ เปลี่ยนชื่อสกุล ของบุคลากรด้านเชื้อรา

Penicillium marneffei เปลี่ยนเป็น Talaromyces marneffei

Candida krusei เปลี่ยนเป็น Pichia krudriavzevii

Candida lusitaniae เปลี่ยนเป็น Clavispora lusitaniae

จะได้ไม่งงครับ ช่วงแรกๆอาจจะสับสนงงๆ เหมือนตอนแรกๆ ตอนแอดฯที่ใช้ชื่อ มาริโอ คนก็สับสนเหมือนกัน คนทั่วไปเจอปุ๊บ..อึ้ง ตะโกนบอกเป็นเสียงเดียวกัน กระโดดโขกบล๊อกให้ดูหน่อย ...

การลดไข้..ลดอะไร ได้อะไร ใช้อะไร

การลดไข้..ลดอะไร ได้อะไร ใช้อะไร

ต้องบอกก่อนว่าข้อมูลเรื่องการลดไข้อาจจะขัดแย้งกับสิ่งที่เรารู้มาก ในการศึกษาทางกุมารเวชศาสตร์ หนังสือตำรา Nelson (เสมือนกับ Harrison ของอายุรศาสตร์) หรือแนวทาง NICE ของอังกฤษ ได้บอกให้เราทราบว่าการมีไข้ไม่ได้เป็นเรื่องเสียหายแต่เป็นปฏิกิริยาการตอบสนองตามธรรมชาติ ทำให้การกำจัดเชื้อดีขึ้นด้วยซ้ำและข้อมูลว่าไข้ส่วนมากก็จะไม่เกิน 42 องศาซึ่งอุณหภูมิระดับนี้ไม่ได้ก่อให้เกิดการบาดเจ็บของร่างกายมากมายนัก
และการเกิดอาการชักจากไข้ ก็อาจไม่ได้เกี่ยวข้องกับไข้สูงเพราะไข้ต่ำก็เกิดได้และสัมพันธ์กับประวัติเคยเกิดมาก่อนหรือประวัติโรคชักจากไข้ในครอบครัว
ดังนั้นข้อมูลเรื่องการลดไข้ในคนที่ไม่ได้อาการแย่ในไอซียู ในคนที่ไม่มีการทำงานของร่างกายทรุดโทรม ในคนที่อายุไม่มาก ข้อมูลจะออกมาว่าไม่ได้ลดการดำเนินโรคหรืออัตราการรอด การพิการ แต่จะเป็นเรื่องการลดปวด ลดความทรมานของคนไข้เสียมากกว่า

ส่วนในผู้สูงวัย ผู้ที่ร่างกายล้มเหลว หรือผู้ที่มีโรคร่วมมาก การมีไข้สูงจะไปเพิ่มการเผาผลาญพลังงานจนร่างกายอาจล้มทรุดมากขึ้น มีการขาดน้ำ เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ หลักการคิดจึงต่างจากคนอายุไม่มาก
และการลดไข้ก็ไม่จำเป็นที่จะต้องลดลงจนได้อุณหภูมิ 37 องศานะครับ แค่ลดลง 0.5-1 องศา คนไข้ก็สบายขึ้นและจะไม่เป็นการฝืนธรรมชาติของร่างกายมากนัก

การลดไข้นั้นอาวุธหลักของเราคือ ยาลดไข้ ยาลดไข้ที่ใช้บ่อยๆคือยาพาราเซตามอล และยากลุ่ม NSAIDs สำหรับยาNSAIDs มันไปลดการอักเสบของร่างกาย เมื่อไข้เป็นผลของการอักเสบ เมื่อเหตุดับสูญไป ผลจึงระงับไปด้วย แต่ปฏิกิริยาการอักเสบอันจำเป็นก็จะลดลงเช่นกัน และผลข้างเคียงอันมากมายของ NSAIDs
อย่าลืมว่านี่คือปฏิกิริยาปกติของร่างกาย เราจะใช้ยาต้านการอักเสบในการลดไข้...เป็นหลัก...เมื่อเกิดปฏิกิริยาการอักเสบ "เกินปกติ" ของร่างกาย เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคแพ้ภูมิเอสแอลอี เป็นต้น
เราจึงนิยมใช้ พาราเซตามอล มากขึ้น (จริงๆแล้วชื่อของเขาคือ acetaminophen นะครับ)

พาราเซตามอล ออกฤทธิ์คล้ายๆ NSAIDs ยับยั้งการอักเสบแต่ไปยับยั้งเรื่องไข้และปวดมากกว่าไปยับยั้งการอักเสบทั้งหมดของร่างกาย เรียกว่าไปลดสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ของการอักเสบคือไข้และปวด แต่ผลดียังคงอยู่คือการกำจัดสิ่งแปลกปลอม (เชื่อว่ายับยั้งทั้ง COX 1-2-3 ทั้งในสมองและนอกสมอง,Clin Infect Dis (2000) 31) ผลข้างเคียงก็น้อยกว่า NSAIDs ทั้งหลาย ประสิทธิภาพการลดไข้ไม่ได้ต่างจาก NSAIDs ทั้งหลายครับ
ข้อสำคัญคือต้องใช้ให้ถูกขนาดครับ ไม่มากเกินไม่น้อยเกิน ขนาดขึ้นกับอายุและน้ำหนักตัว สำหรับผู้ใหญ่นั้น อาจลองที่หนึ่งเม็ดก่อนได้นะครับ ถ้าไม่ดีค่อยเพิ่มเป็นเม็ดครึ่ง

อย่าลืมว่ายาที่เราชอบหลงลืมและทำให้เกิดพิษมากๆก็พาราเซตามอลนี่แหละครับ

พูดถึงเรื่องการเช็ดตัวบ้าง การเช็ดตัวนี่ยังเป็นประเด็นแย้งในการศึกษาหลายที่นะครับ แนวทางการรักษา NICE ของอังกฤษกล่าวว่าไม่สนับสนุนการเช็ดตัวลดไข้ และการศึกษาหลายการศึกษา (แต่ยังไม่ได้เป็นการศึกษาที่ดีนักในแง่การรักษา) บอกว่าการเช็ดตัวลดไข้จะลดไข้ได้เร็วกว่าการใช้ยาโดยเฉพาะในช่วงชั่วโมงแรกแต่ในชั่วโมงที่สองแล้วอุณหภูมิไม่แตกต่างกัน อันนี้การศึกษาทำในไทยที่โรงพยาบาลเด็ก น่าสนใจครับ

Clin Pediatr (Phila). 1994 Apr;33(4):227-31

และหลายๆการศึกษาบอกว่าเช็ดตัวช่วยลดได้เร็วกว่าแต่สุดท้ายก็ไม่ต่างจากการกินยาอย่างเดียวในชั่วโมงหลังๆของไข้ และเด็กที่เช็ดตัวจะรำคาญและสั่นมากกว่า
ดังนั้นเราจึงนิยม "ใช้ทั้งคู่" ในการลดไข้นะครับ ใช้การเช็ดตัวอย่างเดียวไม่ได้ และถ้าไข้สูงจะรอยาออกฤทธิ์ก็ดูจะช้าไป

จะใช้น้ำอุ่นหรือน้ำเย็น ไม่มีคำตอบที่ชัดๆนะครับเท่าที่ผมไปค้นมาและแอบถามหมอเด็กคนสวย บอกว่าอุณหภูมิเท่าใดก็ได้ที่สามารถลดไข้ได้และไม่ทำให้สั่นหรือหนาว บางคนใช้น้ำเย็นก็จะหนาวครับ และจริงๆใช้น้ำอุ่นไข้ก็ลดนะครับ
เพราะการเช็ดตัวคือการพาความร้อนโดยใช้น้ำ สำคัญที่เช็ดตัวแล้วต้องเช็ดแห้งโดยเร็วด้วยจึงจะลดลงได้
สำหรับเรื่องไข้และการลดไข้ในไอซียูถือเป็นอีกเรื่องแยกออกมานะครับ เพราะการลดอุณหภูมิในไอซียูลดผลข้างเคียงจากโรคและการรักษาได้

ยาพาราเซตามอลติดบ้านไว้ก็ดีนะครับ อย่าได้ไปดูแคลนเชียว

INTREPID

INTREPID การศึกษาเรื่องการใช้ยาลดไขมันในผู้ป่วย HIV

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ในยุคปัจจุบันมีชีวิตที่ยืนยาวมากด้วยประสิทธิภาพอันเหลือเชื่อของยาต้านไวรัส เมื่อชีวิตยืนยาวขึ้นแน่นอนว่าโรคหัวใจและหลอดเลือดก็จะพบมากขึ้น นอกจากนี้เรายังพบว่าการติดเชื้อไวรัส HIV ก็จะมีการอักเสบต่อหลอดเลือดและร่างกายในระดับต่ำๆ เป็นเหตุให้เราพบโรคทางหลอดเลือดในผู้ป่วย HIV มากกว่าคนทั่วไปเล็กน้อย
การลดความเสี่ยงด้วยการใช้ยาลดไขมันจึงมีที่ใช้เช่นกันในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV การกินยาเมื่อมีความเสี่ยงก็เป็นการรักษาเหมือนคนที่ไม่ติดเชื้อ แต่ว่า ข้อจำกัดคือ ยาต้านไวรัสที่ใช้นั้น ส่วนมากมีปฏิกิริยากับยา statin อาจทำให้เกิดพิษจากยา statin ได้ คำแนะนำเดิมนั้นแนะนำใช้ยา pravastatin ที่เป็นยาตัวเก่า ความแรงไม่มาก ส่วน simvastatin ให้ได้ไม่เกิน 20 มิลลิกรัมต่อวัน จึงมีการศึกษาการใช้ยา pitavastatin ยากลุ่มใหม่ที่มีความแรงมากขึ้น ประสิทธิภาพสูงขึ้นและมีปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสน้อยมาก ลองมาดูว่าประสิทธิภาพในการลดไขมันและอันตรายที่เกิดจะเป็นอย่างไร

การศึกษา ทำเป็นการทดลองแบบ RCTs ใน 42 แห่งของอเมริกาและเปอร์โตริโก้ โดยศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยเอชไอวี อายุ 18-70 ปี ที่ได้รับยาต้านมาแล้วไม่ต่ำกว่า 6 เดือน อาการคงที่มาไม่น้อยกว่าสามเดือน ค่า CD4 อย่างน้อย 200 และค่าไวรัสน้อยกว่า 200 copies คนไข้กลุ่มนี้ต้องไม่มีแนวโน้มจะเปลี่ยนยา โดยไม่เอาคนที่ได้ darunavir (เพราะยานี้มีปฏิกิริยาชัดเจนกับ pravastatin) ไม่รวมกลุ่มไขมันสูงจากพันธุกรรมแบบ Homozygous hypercholesterolemia หรือไขมันสูงจากสาเหตุอื่น และไม่เอาคนที่เป็นโรคหัวใจแล้ว เรียกว่านำมาแต่ผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางเท่านั้น และต้องการจะดูการป้องกันแบบปฐมภูมิคือยังไม่เกิดโรคเป็นหลัก
หลังจากได้กลุ่มตัวอย่างตอนแรกแล้ว ให้เข้ารับการศึกษาและปฏิบัติตัวคุมอาหารตามแนวทางการรักษาก่อน 4 สัปดาห์ ถ้าทำได้และหลังทำแล้วค่าไขมันไม่ลดจึงเข้าร่วมการศึกษา เกณฑ์ที่จะให้เข้าร่วมคือ ระดับ LDL 130-220 mg/dL และค่า triglyceride น้อยกว่า 400 **ตรงขั้นตอนนี้ที่เรียกว่า wash out period ทำเพื่อปรับให้สภาวะร่างกายและไขมันคงที่ ในขณะเดียวกันก็เป็นความโน้มเอียงอันหนึ่งเพราะคัดมาแต่คนที่จะทนได้มาเข้ารับการศึกษา**

ได้แล้วก็มาจัดแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ pitavastatin 4 มิลลิกรัม ส่วนอีกกลุ่มก็ให้ pravastatin 40 มิลลิกรัม สาเหตุที่ 4 มิลลิกรัมอ้างอิงจากการศึกษาก่อนหน้านี้ว่าเป็นขนาดสูงสุดที่จะไม่เกิดปฏิกิริยาระหว่าง Lopinavir/ritonavir (ส่วนตัวผมคิดว่าเลือกใช้ขนาดสูงสุด ทั้งๆที่ความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดอาจไม่มากนักเพราะต้องการให้ผลมันออกมาดีที่สุด)
ให้ยาแล้วนัดมาติดตามระดับไขมันและผลข้างเคียง โดยวัตถุประสงค์หลัก (primary end point) คือ สัดส่วนของ LDL ที่ลดลงใน 12 สัปดาห์แรก และมีการทำ prespecified analysis ของคนที่ใช้ protease inhibitor และ NNRTI เพื่อดูผลจากยาและผลข้างเคียง โดยใช้ intention to treat analysis และวางแผนในการลดความแปรปรวนจากการเก็บข้อมูลไม่ครบไว้เรียบร้อย ส่วนการเปรียบเทียบความแตกต่างของยา pitavastatin และ pravastatin ก็ไม่ต้องซับซ้อนมาก ไม่ต้องตัดทอนตัวแปรเวลา ไม่ได้คิด survival จึงใช้แค่ 95% two tail ANCOVA testings เท่านั้น

มาดูสิ่งที่ได้จากการเก็บข้อมูลก่อนจะไปถึงผลการทดลอง เก็บข้อมูลสองปี 2011-2013 คัดผู้ป่วยมา 594 คนแต่สามารถเข้ามาถึงจุดจะวิเคราะห์และได้ยา 252 คนเท่านั้น สาเหตุหลักคือเมื่อเข้ารับการปฏิบัติตัวในช่วง 4 สัปดาห์แรกแล้วระดับไขมันลดลงต่ำกว่าเกณฑ์ ส่วนอีกส่วนคือ ปฏิบัติไม่ได้ตามที่แนะนำ

** ผมขอเสนอสองข้อนี้ก่อน จะเห็นว่า การปฏิบัติตัวที่ดี..ลดไขมันได้นะครับ แต่ก็ไม่ได้ทำได้ง่ายนัก**

ติดตามไปวัดผลประสิทธิภาพที่ 12 สัปดาห์และ ความปลอดภัยที่ 52 สัปดาห์ มีคนออกจากการศึกษาพอๆกัน ไม่มากเท่าไร กลุ่มคนที่มาเข้ารับการศึกษาอายุเฉลี่ยที่ 50 ปี เป็นชาย 85% แทบไม่มีชาวเอเชียเลย ป่วยเป็นเอชไอวีมาประมาณ 12 ปี ส่วนมากอ้วนดัชนีมวลกาย 27 ควบคุมโรคเอชไอวีได้ดี และ Framingham Risk Score เฉลี่ยแค่ 6.5% ในสิบปี !!! ตรงนี้อาจเป็นประเด็น เพราะดูแล้วโรคก็ไม่มี โรคร่วมก็ไม่มี ความเสี่ยงก็ต่ำ ไหนลองมาดูสิว่า ไขมันสูงไหม เฉลี่ยค่า LDL แรกเริ่มหลังปฏิบัติตัวแล้วอยู่ที่ 155-160 mg/dL เท่านั้น แม้ว่าค่า CRP จะค่อนสูงคือเกิน 4 แต่จริงๆแล้วดูโดยรวม ไม่เสี่ยงเท่าไรนัก
ดีที่วัดการลดลงของ LDL ถ้าจะไปวัดความเสี่ยงหรืออัตราการเกิดโรคอาจไม่ชัดนักเพราะเสี่ยงไม่มาก
ใช้ NNRTI 54% ใช้ protease inhibitor แค่ 40% (ยาต้านตัวที่คิดว่าน่าจะมีปัญหาคือตัวนี้ แต่ปริมาณการใช้ไม่มาก ก็จะไปตัด internal validity ของการศึกษาลดลงไปอีก)

เอาละ มาดูผลการศึกษากัน ที่12 สัปดาห์ กลุ่มที่ได้ pitavastatin ระดับไขมัน LDL ลดลง 31% ส่วนกลุ่มที่ได้รับ pravastatin ไขมัน LDL ลดลง 20.9% ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และผลอันนี้ก็เป้นจริงและยังมีนัยสำคัญทางสถิติต่อไปจนถึงสัปดาห์ที่ 52 และความจริงอันนี้ก็เป็นจริงทั้งกลุ่มที่ใช้ยา NNRTI หรือ PIs ไม่ว่าจะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบร่วมด้วยหรือไม่
ไขมันตัวอื่นๆก็ลดลงเช่นกัน กลุ่มคนที่ได้ยา pitavastatin สามารถลดไขมันได้จนถึงเป้าหมายได้มากกว่า อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

***จริงๆก็อาจไม่น่าตื่นเต้นเท่าไร เพราะเป็นการพิสูจน์ให้เห็นความจริงจากการเปรียบเทียบที่ไม่เท่าเทียม เปรียบเสมือนการวัดความเร็วของเต่าแก่ๆเทียบกับม้าหนุ่ม**

มาดูผลอีกด้านที่สำคัญ ค่าน้ำตาลไม่เพิ่ม การรักษาด้วยยาต้านเกิดการล้มเหลวระดับ virological failure ทั้งสองกลุ่มเท่าๆกันคิดว่าไม่ได้เกี่ยวกับการรักษาด้วย statin ส่วนผลข้างเคียงอันเกิดจากการรักษา พบ 13% ในกลุ่ม pitavastatin และพบ 10% ในกลุ่ม pravastatin ผลข้างเคียงเป็นเพียงอาการเล็กน้อย พบบ่อยคือถ่ายเหลว สำหรับคนที่พบผลเสียจนต้องยุติการรักษาพบเพียง 5% ของทั้งสองกลุ่ม ปัญหาที่พบคือปวดท้อง
เรื่องปวดเมื่อยกล้ามเนื้อกลับพบไม่มาก ไม่ถึง 2% และเท่าๆกันในทั้งสองกลุ่ม

สรุป การใช้ยา pitavastatin ในผู้ป่วยเอชไอวีที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจใช้ได้ ลดไขมันได้ดี ผลข้างเคียงที่เกิดน้อยมาก แม้โดยที่มียาที่อาจเกิดปฏิกิริยาทั้ง efavirenz และ ritonavir ประสิทธิภาพเห็นผลตั้งแต่ 12-52 สัปดาห์ สาเหตุหลักทางทฤษฎีคือเจ้า pitavastatin ต้องทำลายผ่านเอนไซม์ cytochrome P450 น้อยมากถ้าเทียบกับยา statin อื่นๆ และก็มายืนยันประสิทธิภาพและผลเสียจากการศึกษานี้
แต่การศึกษานี้ไม่ได้นำยา darunavir ที่ถือเป็นมาตรฐานการรักษาในแนวทางปัจจุบัน เพียงเพราะว่าเลือกตัวแปรควบคุมเป็น pravastatin ที่เป็นที่รู้กันว่ามีปฏิกิริยากับ darunavir ที่ชัดเจน อีกประการคือ ตัวเทียบที่เป็น pravastatin เพราะตัวนี้ก็ผ่านเอนไซม์น้อยแต่การใช้ pravastatin ในยุคปัจจุบันก็น้อยมากเพราะความแรงของยาไม่มาก ต้องกินยาขนาดสูงจึงจะส่งผลสำเร็จ โอกาสเกิดผลเสียก็จะมากขึ้นด้วย ไม่รู้ว่าถ้าไปเทียบกับตัวที่ผ่านเอนไซม์บ้าง ไม่ว่า simvastatin atorvastatin หรือ rosuvastatin ที่เราใช้เป็นหลักผลจะเป็นอย่างไร

นำมาใช้ได้มากน้อยแค่ไหน .. ในส่วนของ internal validity ได้บอกไปแล้ว.. ในการนำไปใช้กับบ้านเราก็พอใช้ได้นะครับ กลุ่มประชากรก็คล้ายๆกันยกเว้นเชื้อชาติ บ้านเราใช้ยาหลักเป็น efavirenz และ nevirapine มากกว่า protease inhibitor (และส่วนมากก็จะเป็น lopinavir/ritonavir) ข้อที่ผมยังขัดๆอยู่บ้างคือกลุ่มคนไข้ยังไม่เสี่ยงมากนัก แต่เลือกที่จะได้รับยาลดไขมัน จริงล่ะว่าระดับไขมันลดลงและปลอดภัยดี แต่มันต้องให้จริงล่ะหรือ แล้วความเสี่ยงในอนาคตจะเป็นอย่างไร ที่เป็นวัตถุประสงค์ของเราในการใช้ยา statin

คงต้องติดตามดูจากการศึกษาระยะยาว REPRIEVE ของยา pitavastatin 4 mg ตัวนี้

ร่ายซะยาว เมื่อยนิ้ว หิวข้าว ร้าวแขน แสนปวดกาย กระหายน้ำ
ใครมีความเห็นอย่างไร บอกมาได้ครับ

ไข้..มันเกิดมาได้อย่างไร และ วัดค่าที่เท่าไร

ไข้..มันเกิดมาได้อย่างไร และ วัดค่าที่เท่าไร ..ปวดใจดังไฟสุมทรวง ถือเป็นไข้หรือไม่

ตัวเลขอุณหภูมิปกติของมนุษย์ได้มาจากการวัดคนหลายๆคนในแต่ละเวลามาหาค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานตามวิชาสถิติ (แค่เรื่องไข้ก็ยังเป็นวิทยาศาสตร์สถิติ) เรียกว่าถ้านำคนปกติมาวัดอุณหภูมิ ตามมาตรฐาน Harrison Principle of Internal Medicine ใช้การวัดทางปากค่าอุณหภูมิจะแปรปรวนตามเวลา ต่ำสุดประมาณ 36.8 ที่เวลาหกโมงเช้า (พูดถึงคนปรกตินะครับพวกอยู่เวรดึกไม่นับ) สูงสุดประมาณ 14-16 นาฬิกา 37.7
แต่เราก็จะบอกว่าช่วงอุณหภูมิปกติ 36.8-37.7 จะพบได้ 99% ของประชากร ถ้าเกินกว่านี้ก็ถือว่าไม่ใช่ปรกติ โดยทั่วไปจึงถือว่าเป็นไข้เมื่ออุณหภูมิกาย (พอกล้อมแกล้มด้วยการวัดทางปาก) คือตั้งแต่ 37.8 ขึ้นไป

แต่ในบางสถานการณ์เช่น ในไอซียูหรือ ไข้จากเม็ดเลือดชาวต่ำอาจต้องใช้ตัวเลขสูงกว่านั้น เช่น38.3 ทำไม ???

ร่างกายคนเรามีตัวควบคุมอุณหภูมิที่สมองส่วนที่ชื่อว่า "ไฮโปทาลามัส" คอยควบคุมให้คงที่ การทำงานต่างๆของร่างกายจะได้ราบรื่น แต่เมื่อเกิดเหตุการณ์ของการอักเสบเกิดขึ้น การอักเสบอาจไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อเท่านั้น อาจเกิดจากอุบัติเหตุ ปฏิกิริยาจากภูมิคุ้มกันตัวเอง ก็เกิดไข้ได้ หรือแม้แต่มะเร็งก็มีไข้ได้
ปฏิกิริยาเหล่านี้จะกระตุ้นทำให้ร่างกายหลั่งสารก่อไข้ "pyrogen" หรือสารจากแบคทีเรียบางอย่างก็ทำหน้าที่เป็นสารก่อไข้ได้ สารก่อไข้นี้คือ จดหมาย

จดหมายไปบอกไฮโปทาลามัสว่า กรุณาเร่งอุณหภูมิให้เพิ่มขึ้นหน่อยสิ จะได้กำจัดสิ่งแปลกปลอมหรือปฏิกิริยาต่างๆได้ถนัดถนี่ขึ้น หรือกลไกการปกป้องร่างกายบางอย่างจะทำงานเมื่ออุณหภูมิกายสูงขึ้น ไฮโปทาลามัสรับทราบและปรับอุณหภูมิที่ตัวเองตั้งไว้ ปรับขึ้น
เมื่อปรับขึ้นแล้ว ก็จะส่งคำสั่งไปตามหน่วยปฏิบัติการต่างๆในร่างกายว่า กรุณาสร้างความร้อนขึ้นเพื่อให้ถึงอุณหภูมิที่ฉันกำหนดด้วย

คำสั่งนี้ไปหลายที่ เช่น ไปที่กล้ามเนื้อให้ "สั่น" เพื่อทำงานสร้างความร้อน สั่งกล้ามเนื้อที่ขุมขนให้ทำงานขนลุก ได้ความร้อน สั่งหลอดเลือดใต้ผิวหนังบีบตัวจะได้ไม่สูญเสียความร้อน สั่งตับให้ทำงานมากขึ้น ไทรอยด์ ต่อมใต้สมอง หัวใจ ทำงานมากขึ้นกมดเพื่อสร้างความร้อน เมื่อสร้างความร้อนได้จนถึงจุดกำหนดก็จะเพลาลง
จะเห็นว่าการสร้างความร้อน ทำให้เกิดไข้ เป็นการปรับการทำงานของร่างกายเพื่อต่อสู้ความไม่ปกติ แม้ว่าไข้จะทำให้เราไม่สุขสบายแต่บางครั้งก็ไม่ได้แย่

คราวนี้เมื่อการกระตุ้นลดลง pyrogen ลดลง ด้วยว่าสิ่งกระตุ้นลดลงเพราะความร้อนของเราไปช่วยกำจัดหรือร่างกายต่อสู้ได้ สมองส่วนไฮโปทาลามัสก็จะส่งคำสั่งไปบอกว่ายุติการปฏิบัติการสร้างความร้อนได้ เพราะปล่อยอุณหภูมิกายสูงนานๆโดยไม่จำเป็นไม่ดีแน่ ส่วนที่ไม่เกี่ยวข้องจะแย่ไปด้วย
สั่นก็จะลดลง ขนไม่ลุก หัวใจช้าลง ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไตทำงานน้อยลง เหงื่อเริ่มออกเพื่อระบายความร้อน หลอดเลือดผิวหนังขยายตัว ปัสสาวะออกระบายความร้อน เราก็จะสบายขึ้นนั่นเอง เรียกว่าไข้ลงแล้วเหงื่อออก ดูมีสีเลือดขึ้น

แต่ถ้าไม่หายเดี๋ยวไข้ก็จะกลับมาใหม่หรือไม่ลดลง ไข้จึงไม่ใช่สิ่งที่แย่เสมอไปครับ ใช้ในการรักษาปฏิกิริยา ควบคุมร่างกาย และติดตามอาการได้ดีครับ แต่เนื่องจากมันไม่สุขสบาย ตอนต่อไปเราจะมาดูวิธีลดไข้กันนะครับ