กว่าจะจบแพทย์ ตอนที่ 2

ทำอย่างไรจึงจะจบแพทย์ ตอนที่สอง

เอาล่ะ..มาต่อตอนต่อไป ก่อนหน้านี้ผมกล่าวถึงวิธีเรียนในชั้นปรีคลินิกไปแล้ว ชีวิตส่วนมากอยู่กับตำรา ห้องเรียน หนังสือ เอกสาร อินเตอร์เน็ต ห้องแล็บ เรียกว่า 60-80 % ของชีวิตครับ เพราะมันเยอะมาก เรียนในห้องแค่สรุปแนวคิดใจความ รายละเอียดต้องอ่านเองอ่านเพิ่มแน่ๆครับ ยิ่งใคร..เก็ท..ช้าอย่างแอดมิน ต้องอ่านหลายรอบหรือหลายเล่ม

ยกตัวอย่างตัวเองนะครับ ตอนที่เรียนเรื่องการสังเคราะห์สารบิลิรูบิน สารเหลืองในน้ำดี ผมไม่รู้เรื่องเลยครับ ขนาดว่าตั้งใจเรียนมากๆแล้วนะ กลับมาอ่านตำราเรื่องนี้ สามเล่ม ค่อยๆวาดรูป เขียนอีกสองรอบ จึงเข้าใจ และเข้าใจแจ่มแจ้งมาจนทุกวันนี้
ต้องทำตัวเองให้อ่านหนังสือให้ได้ครับ ชีวิตเมื่อเข้ารั้วมหาวิทยาลัย มันอิสระครับ ไม่มีใครมาบังคับ ไม่มีใครมาจ้ำจี้จ้ำไช ยิ่งเด็กบ้านนอกอย่างผม มาอยู่หอที่มหาลัย โห..ฟรีครับ จะกินจะนอน ทำได้สารพัด ยิ่งยุคนี้การคมนาคมสื่อสาร ไวติดปีก ไปโน่นนี่สะดวก โอกาสเที่ยวมากกว่าอ่าน

การเรียนแพทย์คือสิ่งที่คุณต้องสละเวลาตรงนี้ชัดเจนมากครับ จริงอยู่เที่ยวได้ ทำกิจกรรมได้ แต่ว่าถ้าเทียบกับเพื่อนๆสาขาอื่น เวลาตรงนี้จะน้อยลงชัดเจนมาก ไม่ได้เที่ยว ไม่ได้ส่าย ไม่ได้เมา อาจจะมีสักกลุ่มที่เขาเที่ยวมาก เฮฮาแล้วก็เรียนดี ได้คะแนนดี กลุ่มนั้นคือจีเนียสครับ จับเขาไปเรียนอะไรก็ได้ไม่ใช่แค่เรียนแพทย์ และจริงๆเขาก็อ่านหนังสือหนักนะ เพียงแต่เขาทำได้เร็วมากเท่านั้นเอง
แหล่งความรู้ที่ต้องใช้ต้องเป็น

1. ห้องเรียน อันนี้จำเป็นมากนะครับ อย่าคิดว่าอ่านเองได้อย่างเด็ดขาด ควรเข้าเรียนเสมอ ตั้งใจด้วย หลายๆครั้งก็เพลีย อ่านหนังสือดึก หลับ แต่น้องๆเชื่อลุงนะ เล็คเชอร์อาจารย์สอนครั้งเดียว ฟุตบอลโลกมีสี่ปีครั้ง แต่บรรยายวิชานี้มีรอบเดียว ยกเว้นจะยอมซ้ำชั้นมาเรียนใหม่ปีหน้า ทักษะการฟัง การสรุป การบันทึก สำคัญมาก

2. ตำรา ซื้อเอง ยืมเพื่อน ยืมรุ่นพี่ ห้องสมุด ปัจจุบันมี อีบุ๊คทั้งแท้และเถื่อน วิธีอ่านในทางปรีคลินิก ถ้าตะลุยอ่านตั้งแต่ต้นจนจบรับรองไม่ทันแน่นอน วิธีที่ควรใช้คือกำหนดหัวเรื่องแล้วอ่านตามหัวเรื่องนั้น ตอบคำถามตัวเองให้เข้าใจ ค่อยๆแกะสะสมไปทีละเรื่องทีละตอน เช่นมีเอกสารการสอนสี่แผ่น นั่นก็คือหัวเรื่องหัวใจ เราก็จับสี่แผ่นนั่นขยายความจากตำราต่างๆให้เข้าใจชัดเจน ใครจะสรุปง่ายๆได้จะดีมาก และเป็นที่รักของเพื่อนๆครับ

3. ยุคนี้ต้องมี ipad tablet จำเป็นนะครับ ต่อสามสี่จีก็ว่ากันไป ฝึกหาความรู้ที่เชื่อถือได้ให้เป็น เร็ว สะดวก มีรูปชัด บางทีเป็นวิดีโอเคลื่อนไหวได้ ไม่ต้องราคาแพง แค่ช่วยเราเรียนได้ก็พอ หรือจะเป็นแล็ปท็อปสักเครื่องก็พอ ใช้แค่ทำเอกสาร ทำงานนำเสนอ เก็บข้อมูลวิจัย ...โปรแกรมออฟฟิศก็ครบ อ่านหนังสือ เชื่อมต่ออินเตอร์เน็ต ใช้ยาวถึงปีหกได้เลย

เมื่อเรียนแต่ละวิชาจบในแต่ละวัน หรือเหนื่อยหน่อยก็อย่าให้เกินสามวัน เพราะเนื้อหาอันใหม่มันจะพอกหางน้องมาเรื่อยๆ ให้รีบอ่านย่อยที่เรียน อ่านเพิ่มในตำรา และถ้าจะดีจดบันทึกใจความสำคัญ แรกๆอาจช้า แต่ให้อดทนทำไปเรื่อยๆ มันจะเร็วขึ้นๆ และง่ายขึ้น จะขยับระดับเป็นจีเนียส มากขึ้น ...อย่าลืมพรแสวงและการฝึกฝนสำคัญมาก

เราจะได้เรียนทัน ทางคณะจะจัดตารางให้พอดีอยู่แล้ว ข้อดีคือเราไม่ต้องวางแผนการเรียนเหมือนเพื่อนคณะอื่น ทางฝ่ายการศึกษาคิดให้ดีแล้ว ขอเพียงเราทำตามให้ทันก็พอ
ตรงนี้ถ้ามีกลุ่มเพื่อนที่รู้ใจ ก็จะช่วยได้มากและไม่เบื่อด้วย รวมทั้งชีวิตส่วนตัวก็จะสนุกสนาน มีเพื่อนกินข้าว เล่นกีฬา ไม่น่าเบื่อ เผลอ.ๆๆ..ขายออกด้วยนะ

แบ่งปันความรู้ ทรัพยากร ช่วยกัน เป็นวิชาการใช้ชีวิตด้วย สิ่งที่ได้นอกห้องจะหล่อหลอมให้เป็น..คน..มากกว่าเครื่องอ่านหนังสือ และอุปกรณ์ทำข้อสอบ
ถ้าทำได้แบบนี้อย่างสม่ำเสมอ เวลาสอบจะไม่หนักหนา ทบทวนได้เร็ว เพราะเราก็จะมีเวลาทบทวนเท่ากับเพื่อนๆทุกคน แต่เราพร้อมแล้ว

การฝึกทักษะการเขียนเป็นสิ่งสำคัญนะครับ ฝึกไว้เลย เขียนใจความสำคัญเวลาย่อ เพราะเวลาสอบก็เขียนแบบนี้ สมัยแอดมินเรียนกฎหมายตอบสอบแพ่ง...ตอบอะไรก็ไม่รู้ เพราะไม่เคยฝึก ตกครับ... ไปถามรุ่นพี่ มสธ.เขาบอกว่า เราไม่รู้แล้วยังคิดว่ารู้ ตอบไปตามความเข้าใจของเราซึ่งมันไม่เป็นสากล ไม่เป็นตามหลัก เขียนมากแค่ไหน ก็ได้ศูนย์ ...อ๋อ เข้าใจแล้ว มันต้องมีการฝึกเขียน

หลังเลิกเรียนก็เป็นการจัดสรรเวลาของเราครับ จะเล่นกีฬา จะพักผ่อน จะดรียน จะอ่าน เราต้องหัด .."คุม" ตัวเองให้อยู่ อย่าเห็นว่าคนนั้นก็เที่ยว คนนี้ก็ตีแบด เขาจัดเวลาของเขาครับ เราก็ต้องจัดเวลาของเรา ในโรงเรียนแพทย์ ผมบอกเลย มันอ่านหนังสือเป็นกองๆทุกคนแหละครับ ไม่อย่างนั้นก็รอดยากเช่นกัน

ปีแรกในเรื่องวิทยาศาสตร์พื้นฐาน สองปีต่อมาในเรื่องพื้นฐานร่างกายมนุษย์ทั้งที่ปกติ และผิดปกติ เรื่องยา เรื่องเชื้อโรค ก็จะใช้การเรียนลักษณะนี้ตลอดครับ มีการทดสอบความรู้บ่อยมาก ไม่ให้เราเฉื่อยชา
การหาความรู้โดยใช้คอมพิวเตอร์หรือวิดีโอน่าเชื่อถือในยุคนี้ดีมากเลยครับ มีกลไกการทำงานทุกอย่างให้เข้าใจง่ายๆได้ดีมากๆ สมัยผนนั้น หมดสมุดเป็นตั้งเลย เดี๋ยวนี้ดู 15 นาทีเข้าใจหมด น่าจะช่วยลดเวลาได้มากขึ้นและเรียนอย่างมีความสุขมากขึ้นนะครับ

ทักษะที่ต้องเพิ่มจาก สุจิปุลิ และ อิทธิบาทสี่ คือ การสืบค้นข้อมูลที่น่าเชื่อถือ ออนไลน์ครับ

คร่าวๆกับสามปีของปรีคลินิก ตอนหน้าเราจะเริ่มใส่เสื้อกาวน์ ขึ้นชั้นคลินิกกันแล้ว

เจาะตรวจเลือดแดง

คุณคะ หมอขอเจาะตรวจเลือดแดงค่ะ ... คืออะไร เลือดแดงเจาะอย่างไร ต่างจากเลือดดำไหม เจ็บไหม กลัว..ถามใครดี อะแฮ่ม "หลบหน่อยพระเอกมาาาา"

การตรวจเลือดที่เราคุ้นชินคือการตรวจเลือดจากหลอดเลือดดำใต้ผิวหนัง ที่เราสามารถเห็นได้ หรือเมื่อรัดแขนก็จะปูดขึ้นมาให้เห็น เจาะที่ข้อพับแขนเป็นส่วนมาก แล้วเลือดแดงเราเจาะอย่างไร
เลือดแดง หลักๆคือ ตรวจวัดแก๊สในเลือด ภาวะเป็นกรดด่าง ปัจจุบันสามารถตรวจได้อีกหลายอย่างเช่น แคลเซียม กรดแลคติก เราจึงเจาะตรวจเลือดแดงน้อยกว่าเลือดดำมากๆ อีกประการคือหลอดเลือดแดงจะอยู่ลึก เจาะยากกว่า เจ็บกว่าครับ

จุดที่ใช้เจาะเลือดแดงบ่อยๆคือบริเวณข้อมือ เพราะบริเวณนี้หลอดเลือดแดงอยู่ใกล้ผิวหนังมาก ท่านลองคลำชีพจรที่ข้อมือดูก็ได้ คลำชัดทีเดียว ก็จะเจาะง่าย เพราะการเจาะเลือดแดงเราใช้เรด้าร์การคลำ ไม่ใช่การมอง บางคนใช้เครื่องอุลตร้าซาวนด์ช่วยนำทางได้ ..แต่ผมไม่ถนัดนัก หลอดเลือดอื่นๆที่เจาะได้แต่ต้องเชี่ยวชาญและต้องรู้ข้อจำกัดคือ ที่ขาหนีบ ที่ส้นเท้า

ก่อนจะเจาะเลือดแดง ต้องมีข้อบ่งชี้ชัดๆ คือได้ประโยชน์อย่างใดอย่างหนึ่งจากการเจาะเลือดแดงแน่ๆ อธิบายให้คนไข้ทราบ และต้องทำการทดสอบด้วยว่าปลอดภัย คือหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงมือนั้นมือสองเส้นเชื่อมต่อกัน เกิดเราเจาะเส้นหนึ่งแล้วอันตราย หลอดเลือดเสีย ก็ยังมีอีกหลอด ไปเลี้ยงมืออยู่ จึงต้องทดสอบว่าหลอดเลือดทั้งสองยังอยู่และเชื่อมต่อกันดีก่อนเจาะ (Allen's test)
การเจาะก็ต้องทำการปลอดเชื้อ ทายาฆ่าเชื้อ ถ้าให้ดีก็ต้องปูผ้าสะอาด หรือใช้พลาสติกปลอดเชื้อคลุมผิวหนัง ตรงบริเวณที่จะเจาะ งอข้อมือเล็กน้อย ให้คลำชัดๆ เราจะใช้หลอดฉีดยาแก้ว หรือหลอดพลาสติกเฉพาะแบบในการเจาะเลือดแดง ภายในหลอดจะมีสารกันเลือดแข็งตัวด้วย ใช้เข็มเล็กๆ เบอร์ 24,25 เพราะจะได้ไม่เจาะเป็นรูใหญ่เกินไป

เลือดแดงมันมีแรงดันเลือดแดงนะครับ ไม่เหมือนเลือดดำที่ไหลซึมๆ เลือดแดงนี่ พุ่งปริ๊ดๆ เลยนะครับ ถ้าใช้เข็มรูใหญ่ เวลาถอนออกก็มีรูใหญ่ๆที่หลอดเลือด อาจไหลออกมาจนเกิดปัญหาได้

คราวนี้ก็คลำตำแหน่ง แล้วจินตนาการตามวิชากายวิภาคว่ามันต้องอยู่ตรงนี้ แล้วจิ้มเข็มลงไป กะให้ลึกจนถึงหลอดเลือด *** เดี๋ยวๆ หมอลืมฉีดยาชาหรือเปล่า อันนี้แล้วแต่คนทำนะครับ ส่วนตัวผมไม่ฉีด เพราะว่าฉีดยาชาก็เจ็บหนึ่งครั้งตอนลงเข็มยาชา เจาะเลือดแดงเข็มเล็กๆทีเดียว ก็เจ็บหนเดียวเหมือนกัน ***

จึ๊กกก..แล้วเข็มก็เคลื่อนผ่านผิวหนัง ใต้ผิวหนัง จนกระทั่ง เลือดแดงพุ่งเข้าไปในหลอดฉีดยา ครับ เนื่องจากเลือดแดงมันมีแรงดัน มันก็จะพุ่งออกมาเอง ถ้าไม่ค่อยพุ่งคิดก่อนว่าโดนหลอดเลือดดำ หนึ่งถึงสองซีซีก็พอนะครับ หรือถ้าเป็นหลอดเก็บเฉพาะก็เก็บจนเต็มที่ระบุไว้ แล้วก็ดึงเข็มออก

หลังจากเอาเข็มออก ต้องกดรอยเข็มเอาไว้ก่อนนะครับ เพราะเลือดแดงมีแรงดันสูงกว่าเลือดดำ แม้จะเจาะรูเล็กๆก็ตาม กดสัก 3-5 นาที พอเคี้ยวหมากแหลก แล้วดูว่าเลือดซึมไหม บวมไหม แล้วปิดแผลครับ
ส่วนเลือดที่เจาะออกมา ผมแนะนำให้ส่งให้ผู้ช่วยเราจัดการต่อ คือต้องรีบปิดฝาเพื่อกันอากาศเข้าไป เราวิเคราะห์แก๊สในเลือดไงครับ ถ้ามีฟองอากาศภายนอกก็อาจคลาดเคลื่อนได้ บางคนใช้การงอเข็มแล้วใช้จุกยางอุดไว้ วิธีใดก็ได้ ที่สำคัญคือ รีบเอาไปส่งห้องแล็บครับ ค่าแก๊สค่ากรดด่างจะแปรปรวนไปเรื่อยๆ เพราะในเลือดยังมีเซลเม็ดเลือดที่ใข้พลังงานอยู่ ในกรณีไปไม่ได้ทันที ให้แช่เย็นเอาไว้สักครู่แล้วรีบส่งครับ

อย่าลืมส่งค่า ความเข้มข้นเลือด ค่าฮีโมโกลบิน อุณหภูมิกาย ความเข้มข้นของออกซิเจนที่ได้อยู่ เพื่อประกอบการแปลผลนะครับ การวิเคราะห์ใช้เครื่องอัตโนมัติ ไม่กี่นาทีก็ทราบผลแล้ว

เห็นไหมครับ ถ้าเรารู้จักการใช้งาน ข้อดี ข้อจำกัด ไม่ว่าจะทำอะไรก็จะไม่พลาด ไม่ประมาท และได้ประโยชน์จากการทำเต็มที่ครับ

EINSTEIN CHOICE

หนึ่งในงานวิจัยที่รอคอยในงานประชุมสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา (ACC 2017) คืองานวิจัย EINSTEIN CHOICE เปรียบเทียบตรงๆซึ่งๆหน้าระหว่างยาต้านเกล็ดเลือดแบบใหม่ กับ ยาแอสไพริน ในการรักษาหลอดเลือดดำอุดตันในระยะ extended phase....อันนี้ยากปานกลางนะครับ สำหรับผู้ที่สนใจ

ปูพื้นนิดนึง การรักษาหลอดเลือดดำอุดตันที่ขาและเลือดดำนั้นลอยไปอุดตันที่ปอด เรียกรวมว่า venous thromboembolism (VTE) โดยทั่วไปแบ่งออกเป็นสามระยะ ระยะแรก 21 วันแรกเพื่อให้ระดับยาถึงขนาดรักษาได้เร็วที่สุด (initial) ต่อมาก็จะกินยาต่อเนื่องไปอีก 3,6 หรือ 12 เดือน ขึ้นกับชนิดของโรค ขนาดลิ่มเลือด และความเสีายงการเกิดเลือดออก โดยเฉลี่ยก็สามถึงหกเดือน เรียก maintainance

ส่วนว่าจะต้องใข้ยาต่อหรือไม่ ใช้นานแค่ไหน ใช้ยาอะไร อันนี้หลักฐานยังไม่ดีมากนัก เรียกว่า extended phase อันนี้ยังไม่มีข้อสรุป หนึ่งในการรักษาที่ปรากฏในแนวทางการรักษาของ American Colleges of Chest Physicians (ACCP) ปี 2016 กล่าวว่า ในผู้ป่วยที่รักษาครบแล้ว คือครบ maintainance phase แล้ว อาจเลือกใช้ยาแอสไพรินเป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการป้องกันลิ่มเลือดดำอุดตัน หลักฐานไม่ได้ชัดเจนและประสิทธิภาพด้อยกว่ายาต้านการแข็งตัวเลือดแน่ๆ แต่อาจจะใข้ในกรณีเสี่ยงเลือดออก หรือ ไม่อยากใช้ยาต้นการแข็งตัวของเลือดต่อ ซึ่งขนาดการป้องกันก็ไม่ได้ดีมากนัก แต่ก็ดีกว่าปล่อยไว้เฉยๆ (unprovoked proximal DVT PE)

การศึกษานี้ออกแบบมาเพื่อตอบโจทย์ตรงนี้ คือกลุ่มคนที่ก้ำกึ่งๆ เพราะพวกที่เสี่ยงเป็นซ้ำมากๆ พวกนั้นใข้ยากันเลือดแข็งต่ออยู่แล้ว แต่ถ้าเสี่ยงไม่มากจะใข้ยากันเลือดแข็งต่อจะดีไหม หรือจะลดขนาด หรือจะใช้แอสไพริน ก่อนหน้านี้ไม่มีการเปรียบเทียบตรงๆ แลกหมัดแบบนี้ ครั้งนี้จึงเป็นการแลกหมัดกันเลย จะใช้แอสไพรินหรือยากันเลือดแข็ง rivaroxaban (แน่นอนว่าบริษัทไบเออร์ผู้ผลิตยา rivaroxaban เป็นผู้สนับสนุนการศึกษานี้)

การศึกษาได้รวบรวมผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการรักษาจนครบแล้ว และไม่เคยหยุดยาต่อเนื่องนานเกิน 7 วัน(6-12 เดือน...แต่แนวทางของ ACCP บอกสามเดือนก็ได้) ซึ่งนับตั้งแต่ 6-12 เดือน ส่วนมากก็ 12 เดือน ...ทำให้ชวนคิดว่า หรือเขาเอาคนที่เสี่ยงจะเป็นซ้ำมากๆเข้ามาในการศึกษานะ เพราะกลุ่มสามเดือนไม่เอาเลย ถ้ากลุ่มนี้เสี่ยงมากเพราะต้องกินยารักษา 12 เดือน แล้วจะมาให้ยาแอสไพรินซึ่งประสิทธิภาพต่ำกว่ายากันเลือดแข็ง มันจะทำให้ผลการศึกษาในส่วนแอสไพรินแย่กว่า คือไปเสริมยากันเลือดแข็งให้ดูดีกว่าเป็นจริงหรือไม่

พวกที่มีข้อห้ามการให้ยา ไม่เอามาศึกษาหรือพวกที่ต้องให้ยาอยู่แล้ว ไม่เอามาศึกษา กลุ่มไตวายมากๆ ไม่เอามาศึกษา....เพราะไตวายมากๆอาจมีปัญหาในการให้ rivaroxaban ... น่าจะเป็น bias อีกประการ
จับมาแบ่งกลุ่ม ให้ยา แอสไพริน 100 มิลลิกรัม หรือ ยา rivaroxaban ขนาดรักษาปกติ 20 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ ยา rivaroxaban ขนาดป้องกันคือต่ำกว่าขนาดรักษาครึ่งหนึ่ง เป็น 10 มิลลิกรัมต่อวัน ติดตามไปหนึ่งปี แล้วดูซิว่า มีการเกิดซ้ำของลิ่มเลือดดำอุดตัน ชนิดรุนแรง ชนิดไม่รุนแรง หรือมีการเกิดซ้ำของลิ่มเลือดดำไปอุดตันที่ปอด มากน้อยเพียงใด เรียกว่า composite endpoint คือ เอามารวมกันหลายอัน โดยมีการเตรียมการคิดแยกในแต่ละย่อยตั้งแต่ต้น เรียกว่า prespecified subgroup เรียบร้อย และดูผลเรื่องของการเกิดเลือดออกที่สำคัญ คือต้องได้รับเลือดอย่างน้อยสองถุง หรือความเข้มข้นฮีโมโกลบินลดลงอย่างน้อย 2 หรือเลือดออกจนอันตราย (เพราะต้องคิดถึงทั้งประโยชน์และโทษ)

การคิดเชิงสถิติ ใช้ทั้ง intention to treat และ per protocol (จริงๆก็ drop out ไม่มาก) โดยคิดว่าควรมีโรคหรือ events อย่างน้อย 80 จึงจะมี power ที่ 90% ที่จะบอกว่า rivaroxaban ดีกว่าแอสไพริน (ของจริงก็มี events เท่ากับ 80 พอดีเลย) โดยในกลุ่มที่ใช้ aspirin มีอัตราการเกิด 5% (คิดแอสไพรินเป็นเสมือนยาหลอก) แต่ว่าในของจริง แอสไพรินแค่ 4.4% เรียกว่ากลุ่มควบคุมเกิดน้อยกว่าที่คาด อย่างนี้ก็อาจต้องระมัดระวังในการแปลผลถ้ายา rivaroxaban ชนะ คืออาจจะเกิดจากอัตราการเกิดมันไม่มากพอที่จะแสดงความชัดเจนได้ กลุ่มตัวอย่างต้องใช้อย่างน้อย 3300 ก็ได้เกินนั้น
และใช้ Cox Proportional Hazard model เทียบอย่างถูกต้อง เพราะเมื่อเกิด events แล้วนำออกจากการศึกษา
มีการติดตามผลทุกสามเดือน โดยคณะติดตามผลที่เป็นอิสระ ทั้งการติดตามและการแปลผลว่าเกิดใหม่หรือไม่
สรุปว่า มี bias เล็กน้อย ในการเลือกและ การคำนวณสถิติออกมาแล้ว ต้องระวังการแปลผลโอเวอร์เกินจริง

มาดูผลการศึกษาและสรุปกัน เก็บข้อมูลสองปีในสามสิบประเทศ ได้จำนวนศึกษา 3365 รายมาทำการวิเคราะห์ ปริมาณตรงนี้ชายหญิงพอๆกัน อายุเฉลี่ยที่ 58 ปี เกือนทั่งหมดเป็นลิ่มเลือดอุดตันที่ขาหรือที่ปอดเพียงอย่างเดียว มีบางส่วนที่เป็นทั้งคู่ และส่วนมากได้รับการรักษา 12 เดือน เป็นลิ่มเลือดดำอุดตันชนิดมีตัวกระตุ้นชัดเจนและที่ไม่มีตัวกระตุ้นพอๆกัน ตรงนี้สรุปว่าทั้งสามกลุ่มไม่ได้แตกต่างกันมากนัก
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ NOACs ที่แนะนำในแนวทางของ ACCP (Ia) ก็มีคนได้รับประมาณแค่ 20% ส่วนมากยังคงเป็น warfarin

เมื่อสิ้นสุดการศึกษาพบว่าในกลุ่มที่กินยาแอสไพรินมีโรคเกิดขึ้น 4.4% ส่วนกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือด rivaroxaban ขนาด 10 และ 20 มิลลิกรัมนั้น มีโรคเกิดขึ้น 1.2% และ 1.5% ตามลำดับ เอามาเทียบกัน ระหว่างยาทั้งสองขนาด ไม่ต่างกัน แต่ถ้าไปเทียบกับยาแอสไพรินก็จะพบว่าแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทั้งสองขนาด เรียกว่าสำหรับประสิทธิภาพการป้องกันนั้นเหนือกว่าอย่างชัดเจน (ซึ่งจริงๆก็ควรจะเป็นแบบนี้นะ แต่ก่อนหน้านี้มันไม่มีการศึกษาชนกันชัดๆ) ARR 2.2% หรือ NNT ประมาณ 50 คน
ไม่ว่าจะเป็นลิ่มเลือดที่ขา หรือที่ปอด จะอาการมากหรืออาการน้อย สัดส่วนไม่ได้เอียงไปทางใด ที่ว่าเหนือกว่าแอสไพริน คือเหนือว่าโดยรวมเท่าๆกัน

เลือดออกมากกว่าไหม ก็พบว่าเหตุการณ์เลือดออกในยา rivaroxaban ขนาดปกติ ขนาดต่ำ และ ยาแอสไพริน เป็น 0.5%, 0.4% และ 0.3% ตามลำดับ ซึ่งทั้งหมดนี่ไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ แต่ถ้าลองไปดูใน supplementary index จะพบว่ากลุ่มที่เลือดออกมากจริงๆคือ กลุ่มผู้สูงวัยอายุมากๆ อายุมากกว่า 75 หรือกลุ่มที่แก่หง่อมมีโรคร่วมมาก จึงควรต้องระวังในกลุ่มนี้

สรุปว่าอย่างไร ในการให้ยาเพื่อลดการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันซ้ำของลิ่มเลือดดำที่ขาและปอด ที่ยังเป็นข้อถกเถียงนั้น การศึกษาแบบตัวต่อตัวนี้แสดงให้เห็นว่า การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่คือ rivaroxaban สามารถลดการเกิดซ้ำได้ดีกว่าแอสไพริน อย่างชัดเจนทั้งในขนาดรักษาและขนาดป้องกัน โดยที่ผลข้างเคียงเรื่องเลือดออกไม่ได้แตกต่างกันในยาทั้งสามกลุ่ม

แม้ว่าการศึกษานี้จะค่อนข้างสั้นและไม่สามารถแสดงความเหนือกว่าด้อยกว่าของ rivaroxaban ขนาด 10 กับ 20 มิลลิกรัมได้ แต่ก็เป็นการศึกษาที่ออกแบบมาดี กล้า..ท้า..ชน ดีมาก แม้ว่าจะมีปัญหาในส่วนการคิดทางสถิติบ้างและ bias เล็กๆน้อยๆ และมองโดยรวมจะเป็นการศึกษาที่เดาได้ ว่าคงเกิดประโยชน์มากกว่าตัวควบคุมคือแอสไพรินแน่ๆ (เลือกคู่แข่งที่ไม่เท่าเทียมกัน) แต่ก็ทำให้เราได้เห็นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ชัดเจนถึงแม้ขนาดของการรักษามันจะไม่ได้ยิ่งใหญ่จนน่าตื่นตาก็เถอะ (คู่แข่งไม่เท่าเทียมและผลออกมาเหนือกว่าหน่อยเดียว เรียกว่าแต้มต่อเยอะแต่ชนะสูสี)

เรียกว่า rivaroxaban ก็ขยับมาเป็นทางเลือกในการรักษาที่เหนือกว่าแอสไพริน ในกรณีที่จะต้องการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดซ้ำ ...ในกรณีดังกล่าว

ถามถึง external validation เราจะประยุกต์ใช้ไหม ถามว่าการศึกษานี้มีคนไทยคนเอเชียไหม เอเชียมี 10% ครับ ประเทศไทยที่รามาธิบดีและขอนแก่นก็เป็นที่ศึกษา คนเอเชียจะตอบสนองดีต่อยาต้านการแข็งตัวของเลือดและเลือดออกมากกว่า ด้วยความที่ประชากรส่วนมากในการศึกษาที่บอกว่าปลอดภัยเป็นชาวตะวันตกเสียมาก ดังนั่นการจะหยิบมาใช้อาจต้องคิดมากๆนะครับ
กลุ่มอายุที่ศึกษา ดูไปทางสูงวัยนะครับ คือ อายุเฉลี่ย 58 ปีโดยที่มีโรคมะเร็งร่วมไม่มากนัก แสดงว่าลักษณะโรคอาจต่างจากบ้านเรา เพราะในบ้านเรากลุ่มอายุที่พบมากจะอายุน้อยกว่านี้ ..ข้อดีคือ จะเลือดออกน้อยกว่าครับ

และต้องกินไปนาน แต่ผลการศึกษาที่มากกว่าหนึ่งปี ยังไม่มี ยังไม่ทราบ อาจต้องรอการติดตามหรืองานวิจัยที่นานกว่านี้ (ผมคิดว่าคงยากเพราะยามัน..แพง) ตามมาตรฐานการรักษาเราก็ยังไม่ทราบว่าต้องกินนานแค่ไหนนะครับ เป็นการพิจารณารายบุคคล
อีกข้อคือเรื่องราคายา ถ้าคิดแง่นี้ แอสไพรินคุ้มกว่าแน่ๆเพราะราคาถูก อัตราการปกป้องแม้จะด้อยกว่า rivaroxaban อย่างชัดเจนในทางสถิติ แต่ถ้ามาคิดเป็นจำนวนคนที่รักษาได้จะพบว่า ต้องให้ยาเกือบ 50 คนจึงจะช่วยได้ 1 เหตุการณ์ เอามาคูณกับราคายาอาจจะส่ายหัวเลยนะครับ เสียเงินมากแต่ช่วยได้ไม่มากนัก

อันนี้คือมองภาพการรักษาโดยรวมของประเทศนะครับ ขนาดประเทศเราขยับมาเป็น middle to high income แล้วก็ตาม ก็ยังแพงอยู่ดี

ใครคิดเล่นเห็นต่างแบบใด บอกมาได้ครับ ความรู้ความจริงมีเพียงหนึ่ง แต่การประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมมีได้เป็นสิบเป็นร้อยครับ Rapeephon Rapp Kunjara ขอเชิญอาจารย์มาร่วม journal club ด้วยครับ

กว่าจะจบแพทย์ ตอนที่ 1

ชีวิตการเป็นแพทย์ วันที่สุขที่สุด คือเมื่อทราบว่าสอบติด หลังจากนั้นล่ะ...

ท่านคงเคยได้เห็นหนังสือ ทำนอง ไม่ยากถ้าอยากติดหมอ เคล็ดลับการสอบติดแพทย์ .. แล้ววิธีจะเรียนให้จบออกมาล่ะ ทำอย่างไร ผมลองจินตนาการสมัยที่ผมเรียนอยู่ โยงกับเทคโนโลยีปัจจุบัน สมัยนี้ จะทำอย่างไร เผื่อใครอยากเข้าเรียน หรือเข้าแล้ว
การเรียนแพทย์ในช่วงสามปีแรกเป็นช่วงที่เรียกว่า ปรีคลินิก คือก่อนที่จะขึ้นตรวจคนไข้ ส่วนมากก็จะเป็นเนื้อหาเชิงลึกที่เป็นพื้นฐาน รายละเอียดมากมายมหาศาล วิชาบรรยาย วิชาห้องปฏิบัติการ

1. ท่องจำ หลายๆคนบอกว่าถ้าเราเข้าใจก็ไม่ต้องท่องจำ แต่สำหรับการเรียนแพทย์ หลายๆอย่างก็ต้องเริ่มจากการท่องจำที่เป็นพื้นฐานด้วย อาทิเช่น ชื่อกล้ามเนื้อ ตำแหน่งที่เกาะ หลอดเลือดที่มาเลี้ยงอวัยวะ ชื่อเอนไซม์ที่ใช้ควบคุมการสังเคราะห์ไขมัน ลำดับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดในไตวายจากเบาหวาน ทั้งชื่ออังกฤษ ชื่อละติน ผมยังยืนบันว่าบางอย่างต้องท่องนะครับ

2. การทำความเข้าใจ การแพทย์จะมีกลไกต่างๆมากมาย ที่เขียนและเรียนในรูปแผนภาพ แผนภูมิ บางครั้งโรคๆเดียวอธิบายทั้งหมดได้จากแค่แผนภาพแผ่นเดียว ดังนั้นการมีทักษะการเชื่อมโยงรายละเอียดกับแผนภาพ และอธิบายแผนภาพ วาดแผนภาพต่างๆ เป็นสิ่งจำเป็นมากๆ อ่านแล้วเทียบแล้วเขียน เขียนแล้วอธิบาย กลับไปกลับมาจนคล่องแคล่ว

3. ทักษะการอ่าน แน่นอนตำราทางการแพทย์หนากว่าสมุดโทรศัพท์ ในทุกๆวิชา ต้องฝึกการอ่านทั้งไทยและอังกฤษ ภาษาอังกฤษในตำราภาพจะไม่ยากนะครับ แต่ว่าจะมีศัพท์เฉพาะมากเท่านั้นเอง การอ่านและจับใจความต้องชำนาญมาก ไม่งั้นอ่านไปสามสิบหน้า ไม่ได้อะไรเลย จำอะไร ไม่ได้เลย ปัจจุบันหนังสือยุคใหม่จะมี essentials หรือ สรุปท้ายเล่ม ให้ด้วยสะดวกดี แต่อย่างไรเสีย ต้องอ่านเก่ง อ่านเป็น และอ่านทน

4. การสื่อสาร จะทำอย่างไร ถ้าเรารู้ทุกอย่างแต่เขียนอธิบายออกมาไม่รู้เรื่อง...สอบตกสิครับ หลายๆวิชาเป็นข้อสอบอัตนัย หรือ บทความเลย ถ้าเราเขียนไม่ถูก จับต้นชนปลายไม่ได้ น้ำท่วมทุ่ง ไม่จบนะครับ นอกจากอ่านดี เข้าใจได้ ต้องอธิบายออกมาให้เข้าใจได้ ลำดับการคิด การเขียน ให้รู้เรื่อง ฝึกพูด ฝึกเขียน กับเพื่อน กับตัวเอง ก่อนไปลองในข้อสอบ การจดเล็กเชอร์จึงเป็นวิธีฝึกที่ดีอันหนึ่ง

5. ความเชื่อมโยง เราไม่ได้ท่อง อ่าน ดูวิดีโอเท่านั้น เรามีวิชาปฏิบัติการหรือทำแล็บ เพื่อให้เห็นของจริงๆด้วย อาทิเช่น เรียนกายวิภาคในห้องและอ่านมาแล้วก็จะมีชั่วโมงชำแหละ ให้มาดูของจริง ดูกล้องจุลทรรศน์จริงๆ ในวิชาเภสัชวิทยาก็จะมีการทดลองให้วัดการขับยาทางปัสสาวะจริงๆ เพื่อให้เข้าใจ วิชาจุลชีววิทยาต้องเก็บเสมหะมาย้อมเชื้อดูซิว่าที่เรียนมา เห็นของจริงอย่างไร

ดังนั้น ต้องมีการเตรียมตัวก่อนเรียนเพื่อเชื่อมโยงสิ่งที่จะได้เรียน กับ พื้นฐานที่เรารู้มา
ปัจจุบันนอกจากตำรามาตรฐานที่ต้องอ่านแล้วยังมีสื่อต่างๆที่ช่วยให้เข้าใจง่าย หลายวันก่อนเปิดยูทูป ดูอนิเมชั่นเรื่องกลไกภูมิคุ้มกันในร่างกาย ดูทีเดียวเข้าใจเลย หรือเพจวิชาการบางเพจที่อธิบายเข้าใจง่ายๆ เช่น 1412 cardiology

แต่อย่างไรเสีย ตำราคือมาตรฐานที่ต้องอ่าน ต้องรู้ โน้ตย่อ ทบทวน ต้องทำ... เรียนจบในแต่ละวันหรือสองวัน ต้องเอามาย่อย เอามาเชื่อมโยง อย่าปล่อยเลยผ่าน มันจะต่อของเก่ากับของใหม่ไม่ติด
ควรมีเพื่อนๆช่วยกันเรียน บางครั้งฟังมาอย่างดี อ่านมาอย่างดี เราอาจเข้าใจคลาดเคลื่อนก็ได้ การมีคนช่วยตรวจช่วยฟัง หรือบางทีไอเดียการคิดของเขาก็ดีกว่าเรา การจะไปตรวจคนอื่นหรือบรรยายให้คนอื่นฟังได้ แสดงว่าตัวเราต้องรู้พอตัวเชียว

ตอนแรกจบไปแล้ว ...เอาไว้ว่างๆจะมาเล่าต่อไป คิดๆคร่าวๆน่าจะมีมากกว่า 5 ตอน จะเพิ่มวิธีคิด วิธีเรียน ...ขอบอกไว้ก่อนว่าผมไม่ใช่เกียรตินิยม ผมไม่ใช่เทพ ผมต้องขยันมากกว่าคนอื่นหลายเท่า เพราะเราไม่เก่ง แต่ว่าไม่เก่งก็สามารถเรียนจบและประสบความสำเร็จได้ครับ

เซทอร์ ภาวะที่ผิดปกติทางบุคลิกภาพที่เรียกว่า satyriasis

มีใครรู้จัก เซทอร์ บ้าง เผ่าพันธุ์ครึ่งคนครึ่งแพะ ในเทพนิยายกรีก วันนี้มารู้จักเซทอร์กัน

เซทอร์เป็นเผ่าพันธุ์ลูกครึ่ง ครึ่งล่างเป็นแพะ ครึ่งบนเป็นคน ไม่ใช่คนทั่วไป หุ่นอย่างล่ำแผงอก ซิกส์แพ็ค กล้ามแขน หน้าตาก็ทรงเสน่ห์ พูดจาอ่อนหวาน ที่สำคัญคือมีเขา ถ้าเป็นเซทอร์หนุ่มๆ เขาจะเป็นเสาเล็กๆ แต่ถ้าเป็นหนุ่มฉกรรจ์จะเป็นเขาโง้งแบบแพะภูเขา มีเครางาม เซทอร์มักติดตามเทพไดโอไนซัสเป็นประจำ
เซทอร์นี่เป็นสัญลักษณ์แห่งความแข็งแรงของบุรุษ ในยุคสมัยก่อนความเท่าเทียมทางเพศยังไม่มีนะครับ เซทอร์จึงเป็นตัวแทนของอำนาจการขยายพันธุ์ การสืบพันธุ์เพื่อสืบสานสายพันธุ์ และ พลังทางเพศในแง่ความสำราญด้วย

เราจึงมักเห็นรูปวาด สัญลักษณ์ของคนมีเขา ใส่ขาแพะ ว่าเป็นคนมักมากในกามารมณ์ หรือเป็นพวกปาร์ตี้ลัลลา อะไรประมาณนี้ จึงเรียกคนที่อยู่ในอารมณ์พิศวาสว่า horny ตามแบบเขา horny ของเซทอร์ ในรูปวาดโบราณก็จะพบเซทอร์มีอวัยวะเพศที่ทรงพลังและแข็งแรงอยู่ตลอด รวมทั้งตำนานว่า เขาสามารถมีกิจกรรมทางเพศได้ตลอดทุกที่ทุกเวลา ไม่ว่าจะเป็นในป่า ในเมือง กับคน กับเทพ กับนางอัปสร (nymph) หรือกับ..แพะ โดยเฉพาะกับนางอัปสร หรือ ภูติสาวเซ็กซี่ หรือ nymph ที่ฝ่ายนั้นก็ถือเป็นหัวหอกฝ่ายหญิงเช่นกัน เจอกันก็ต้องรบจนแพ้ชนะกันไปข้าง

พฤติกรรมที่มีเพศสัมพันธ์ตลอด มีความต้องการทางเพศสูง และมักไม่พอใจในคู่นอนปัจจุบันอยู่ตลอด จนคนรอบข้างไม่สงบสุข หรือเป็นอันตรายต่อตัวเองและสังคม ไม่ว่าจะเสี่ยงติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปัญหาการล่วงละเมิดทางเพศ จึงเป็นภาวะที่ผิดปกติทางบุคลิกภาพที่เรียกว่า satyriasis (compulsive sexual behaviors) ที่มาจากชื่อ เซทอร์ ..satyr..นี่เอง ส่วนถ้าพฤติกรรมแบบนี้เกิดกับเพศหญิงก็จะมีชื่อว่า nymphomania ตาม nymph ภูติสาวสุดเอ็กซ์ ถามว่ามีคนเป็นจริงๆหรือ ที่ดังๆก็นักกอล์ฟชื่อดัง ที่เคยมีปัญหาฟอร์มตก จากเรื่องนี้

ความผิดปกติอันนี้ไม่ใข่แค่คิดนะครับ แต่ร่างกายก็จะแสดงการตอบสนองที่จะมีเพศสัมพันธ์จริงๆตามกลไกทางสรีรวิทยาด้วย จึงคิดว่าน่าจะมีความผิดปกติที่ใกล้ชิดกันมากระหว่างพฤติกรรมและสารสื่อประสาท โครงสร้างในสมอง รวมทั้งฮอร์โมนที่อาจผิดปกติ

การดูแลรักษานั้นต้องแยกโรคที่มีความผิดปกติทางกายออกก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากกานที่มีฮอร์โมนเพศมากเกินปกติซึ่งอาจเกิดจากเนื้องอก จากการขาดเอ็นไซม์ในการควบคุมการผลิตฮอร์โมน เช่น มีความผิดปกติของสมองส่วน amygdala หรือโรคทางจิตเวชอื่นๆก็มีอาการแบบนี้ร่วมด้วยได้

ถ้าเราทำการตรวจและสืบค้นแล้วว่าไม่มีสาเหตุอย่างหื่น เอ้ย..อย่างอื่น อันนี้ก็จะมารักษาโรค satyriasis การรักษาก็ต้องให้ยาที่ไปต้านฮอร์โมนชาย โดยทั่วไปก็ใส่ฮอร์โมนเพศหญิงคือ โปรเจสเตอโรน
ยาต้นโรคซึมเศร้า ยารักษาอารมณ์แปรปรวน ก็ใช้ร่วมกัน และยังต้องอาศัยการรักษาทางจิตบำบัด การเข้ากลุ่ม อาศัยความร่วมมือของครอบครัว

มีการศึกษาการใช้ น้ำมันดอกกุหลาบนวด อาหารที่มีมัสตาร์ดช่วยลดอาการ ... (ไหนๆแอบไปดูซิ วันนี้ใครซื้อมัสตาร์ดกลับบ้านบ้าง) แต่ก็ยังไม่ยืนยันชัดเจนนัก

สนุกๆกันสุดสัปดาห์นะครับ เหล่าแพะและภูติสาว ลูกเพจที่รัก