แนะนำหนังสือ problem based in Internal Medicine : case discussion

มาชวนอ่านหนังสือครับ

ตั้งแต่ทำเพจมาไม่เคยแนะนำหนังสือทางการแพทย์เลยครับ แนะนำนู่นนี่นั่นไปเรื่อยๆ แต่วันนี้ขอเป็นกรณีพิเศษแล้วกัน “problem based in Internal Medicine : case discussion”  จัดพิมพ์โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

  มันพิเศษกว่าเล่มอื่นตรงไหน..บนโต๊ะก็มี Harrison, Cecil, Davidson, Mayo, Washington อยู่แล้ว   ...  หนังสือเล่มนี้เป็นการรวบรวมกรณีศึกษาผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจริง ในประเทศไทย ที่พบบ่อยในทางอายุรศาสตร์ทุกๆสาขา จากการรวบรวมของอาจารย์แพทย์และอายุรแพทย์ของเราเอง จึงเป็นโรคที่ท่านต้องพบอยู่แล้วในสถานการณ์จริงในบ้านเรา การส่งตรวจที่เป็นของจริง ไม่ใช่วิลิศมาหราแบบตำราต่างประเทศ ไม่ต้องตรวจกวาดจนเปลืองเงิน ดูของจริงๆนี่แหละ ทำอะไร ด้วยเหตุผลใด เพียงไม่กี่อย่างก็ใช้ได้ดี  การรักษาที่เป็นจริงในประเทศ limited resource แบบบ้านเรา ไม่ต้องใช้ยาแพงก็ได้

  เหมาะกับใคร ... จริงๆเหมาะกับบุคลากรสาขาสาธารณสุขที่สนใจทุกท่านครับ อ่านได้ง่าย และสำหรับแพทย์ทุกสาขา แพทย์จบใหม่ เอาไว้ทบทวนความรู้อายุรศาสตร์ที่พบบ่อย ใช้จริง  สำหรับแพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ แพทย์ประจำบ้านต่อยอด ต้องอ่านครับ   และสำหรับอาจารย์แพทย์ หรือ แพทย์ที่ทำงานในอนุสาขาที่ชำนาญ ผมว่านี่น่าจะเป็นหนังสือที่ทบทวนความรู้ได้ดีมากนะครับ พวกท่านเคยผ่านตามาแล้ว อ่านทวนเล็กน้อย ก็เข้าใจได้ดีเลย

  อ่านอย่างไร **#นี่เป็นประเด็นที่ผมอยากบอกมากสุดในวันนี้เลย#** หนังสือเล่มนี้เป็น problem based วิธีการอ่านที่ดีที่สุด เหมือนกับทำข้อสอบ essay หรือรักษาคนไข้จริงๆครับ ทุกบทจะเริ่มต้นด้วย ประวัติและข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย  อ่านจบแล้วหยุด เอากระดาษมาเขียนว่าจากประวัติตรงนี้ เราคิดถึงโรคใด จะตรวจอะไร..
   พอได้คร่าวๆ เปิดอ่านต่อไป ดูว่าตรวจร่างกายอะไร แล้วหยุดอีก  คิดต่อว่าเราจะตรวจทางห้องปฏิบัติการอะไร เอาแบบของจริงๆนะครับ ไม่ต้อง gold standard (แต่ก็ต้องรู้ว่า gold standard คืออะไรด้วย) ดูว่าในตำราแนวทางคล้ายๆของเราไหม  การไม่เหมือนไม่ใช่ว่าผิดนะครับ แต่ในหนังสือเล่มนี้ใส่ความคุ้มค่า และอารมณ์ของหมอกับคนไข้เอาไว้ด้วย  ต่อด้วยการรักษาก็ทำคล้ายๆกัน จะได้เป็นการทดสอบตัวเราจริงๆ และคุ้มราคาหนังสือเลยครับ
  ถ้าเราอ่านไปเรื่อยๆ แนวทางหนังสือแบบนี้เราจะจับอะไรไม่ค่อยได้และลืมครับ

   ท้ายเรื่องจะมีหนังสืออ้างอิงให้ไปค้นต่อได้ อยากให้ความสำคัญกับอ้างอิงตรงนี้ด้วยครับ หลายๆครั้งเราอ่านไปเรื่อยๆ ไม่ได้ตั้งใจไปดูส่วนนี้ อยากให้ลองเปลี่ยนวิธีคิดใหม่ ลองสืบค้นที่อยากรู้จากอ้างอิงดูบ้างจะทำให้รู้จริงและจำได้
  หนังสือหนามาก พิมพ์สี่สี ราคา 1500 บาท ถ้าสั่งซื้อจากเว็บไซต์ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ www.rcpt.org ราคา 1200 บาท บวกค่าจัดส่ง 100 บาท   อย่าไปถ่ายเอกสารเลยครับ ช่วยสนับสนุนราชวิทยาลัยฯ และคนทำหนังสือด้วย ยืมห้องสมุดก็ได้ น้องๆที่ยังเป็นนักเรียนก็ลงหุ้นกันออกเงิน เอามาแบ่งกัน สลับกันเป็นคนถามคนตอบ จะได้อ่านหนังสือสนุก มีแนวคิดหลากหลาย เผลอๆได้แฟนก็งานนี้นะครับ...แฮ่ม

  ผมไม่ได้มีส่วนได้อะไรนะครับ แต่เห็นความตั้งใจของแพทย์ที่ทำหนังสือ คนทำหนังสือ และ วัตถุประสงค์ที่ดีของทางราชวิทยาลัยฯ จึงอยากจะเผยแพร่หนังสือไทยดีๆ และวิธีอ่านที่จะได้ประสิทธิภาพสูงสุดครับ  ผมเองก็ซื้อ 1500 บาทเช่นกัน และรู้สึกว่ามีค่ามากทีเดียวครับ

serotonin syndrome

เช้านี้ NEJM ลงวิดีโอที่น่าสนใจ คือ serotonin syndrome ที่เราพบจากการใช้ยา  วิดีโอจะเห็นตากระตุก (ocular flutter) และ ขาเกร็ง แขนกระตุก ดูๆคนไข้ก็จะเบลอๆครับ เป็นอาการที่คลาสสิคทีเดียว
ภาวะนี้พบได้ไม่บ่อย เกิดจากมีสารสื่อประสาท serotonin มากเกิน ซึ่งส่วนมากเกิดจากการใช้ยาผิดแบบ หรือเกินขนาด

อาการก็ไม่ได้เฉพาะเจาะจงจึงวินิจฉัยยาก จึงต้องอาศัยอาการที่เข้าได้ร่วมกับประวัติการกินยาที่ทำให้เกิดโรค

  ยาอะไรบ้าง...อันดับหนึ่งเลยคือ  ยาต้านอาการซึมเศร้า (SSRI,SNRI) เช่น fluoxitine ตัวนี้ออกฤทธิ์นานโอกาสเกิดพิษสูง หรือ sertraline, venlafazine รองมาก็กลุ่มยาต้านซึมเศร้าชนิด amitryptyline, nortryptyline ถ้ากินในขนาดเหมาะสมก็ไม่เป็นไร แต่ส่วนมากที่เกิดคือจะกินเกินขนาด หรือ เข้าใจว่าอาการยังไม่ดีจึงกินเพิ่ม ยากลุ่มคล้ายกันนี้ที่เรามักลืมไป คือ ยาแก้ไอ dextromethorphan ยาแก้ปวด tramadol ยาแก้ปวด pethidine ยาพวกนี้ทำให้สาร serotonin มันค้างอยู่มากเลยเกิดพิษ
  ยากระตุ้นการหลั่ง serotonin ตรงๆนั้นเราพบน้อยและส่วนมากก็เป็นยาที่ท่านไม่ได้ใช้ เช่น amphetamine, cocaine คือยาเสพติดนั่นเอง  หรือไปกระตุ้นตัวรับ serotonin ได้แก่ LSD ก็เป็นยาเสพติดอีกนั่นเอง    ยาปก้ปวดไมเกรนกลุ่ม --ทริปแทน และ ยารักษาพาร์กินสัน selegilline ไม่ทำให้เกิดอาการ

  อาการ มีได้หลากหลาย แต่ที่พบบ่อยๆและต้องคิดถึงโรคนี้ไว้ ท่านที่ใช้ยาอยู่หรือมีคนรู้จักใช้ยานี้ ควรรู้จักอาการเหล่านี้เพื่อระวังการเกิดพิษ

- การรับรู้สติ  มีอาการกระสับกระส่าย สับสน บางทีก็ชัก
- ระบบประสาทอัตโนมัติ เหงื่อออกมาก ใจสั่น ความดันขึ้น ในคนที่เป็นมากๆไข้จะสูง
- ระบบกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อขาเกร็ง กล้ามเนื้อกระตุกเป็นพักๆ ตากระตุก

มีอาการแบบนี้ ร่วมกับมียาที่กล่าวข้างต้น นำส่ง รพ.เลยครับ รักษาช้าอาจจะอันตรายได้

หมอจะทำอะไร ... หยุดยาต้นเหตุ  ประคับประคองอาการให้ดี ส่วนมากจะแย่จากผลแทรกซ้อน ได้แก่ ไตวาย ติดเชื้อ หายใจล้มเหลว หรือชัก   ข้อสำคัญคือ เวลาลดไข้อาจจะต้องใช้วิธีที่ไม่ใช้ยา ใช้การเช็ดตัวหรือ พ่นละอองน้ำฝอยแทน (คล้ายกับการรักษา NMS neuroleptic malignant syndrome)   ถ้ากล้ามเนื้อแข็งเกร็งมากใช้ยา dantrolene ลดอาการแข็งเกร็ง

มียาแก้พิษไหม...มีครับ แต่ไม่ชัวร์ การศึกษาไม่มากนัก โรคมันเกิดน้อย คือ cyproheptadine ในขนาด 4-8 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมงครับ

การตรวจ ERCP

การส่องกล้องตรวจท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography : ERCP)

ระบบทางเดินน้ำดีและตับอ่อนนั้น มีทางเชื่อมต่อกับลำไส้เล็กส่วนต้น ลักษณะเป็นท่อเชื่อมกัน ดังนั้นการตรวจด้วยการส่องกล้องต่อขึ้นไปจากการตรวจลำไส้เล็กส่วนต้นจึงสามารถต่อยอดได้ ทำให้สามารถมองเห็นรูเปิดต่อเชื่อมนั้นว่าตีบตัน มีแผลหรือไม่ ใส่สายเข้าไปฉีดสีหรือ ไปล้วงเอานิ่ว หรือ ใส่ขดลวดไปค้ำยันทางเดินน้ำดี เป็นหนึ่งในการตรวจและรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัดครับ
  ลักษณะการตรวจ ต้องไปทำในห้องที่มีเครื่องเอกซเรย์ด้วยเนื่องจากต้องใช้การเอกซเรย์ดูตำแหน่งและใช้การฉีดสารทึบรังสี อันนี้ก็จะต่างจากการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนทั่วๆไป   ก็จะเริ่มต้นเหมือนการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนครับ แต่กล้องก็จะเป็นออกแบบมาพิเศษให้สามารถมองเห็นด้านข้างด้วย  คือกล้องทั่วไปจะเหมือนคุณม้วนกระดาษแล้วส่องตรงๆ แต่กล้องนี้จะมีรูเปิดข้างๆคล้ายๆกล้องเรือดำน้ำ เพื่อให้เห็นรูเปิดของทางเดินน้ำดีที่เรียกว่า major duodenal papilla and orifice ลองดูในรูปที่ทำให้นะครับ จะเข้าใจว่าทำไมต้องใช้รูเปิดด้านข้าง
   กล้องจะผ่านเข้าไปเหมือนการตรวจ gastroscopy ปกติ เลยเข้าไปที่ลำไส้เล็กส่วนต้นจนพบ major duodenal papilla หลังจากนั้นก็จะใส่สายสวนอีกอันผ่านท่อกล้องเข้าไป เมื่อเรามองผ่านก้องที่มองด้านข้างเราจะเห็นปลายสายโผล่ออกมาตั้งฉากกับแนวกล้องเดิม หลังจากนั้นก็เล็งเป้าและยิง ใส่สายเข้าไปในนั้น หลังจากเข้าไปแล้วก็จะใช้เอกซเรย์ตรวจสอบตำแหน่ง และฉีดสีเข้าไปดูความผิดปกติว่าตีบตัน รั่วหรือไม่ ผมทำรูปเอาไว้ประกอบด้วยครับ

  การใส่สายเข้าไปนอกจากตรวจแล้วยังสามารถทำการรักษาได้หลายอย่าง เช่นทำหน้าที่คล้ายใบมีดเพื่อเปิดขยายรูเปิดให้กว้างขึ้น หรือใส่บอลลูนถ่างขยาย เปิดทางให้ใส่สายไปคล้องเอานิ่วให้หลุดออกมา (มักเป็นนิ่วก้อนไม่ใหญ่มากนะครับ ขนาดประมาณไม่เกิน 1.5 เซนติเมตร  ถ้าก้อนใหญ่มากอาจทำลำบาก)   หรือใส่สายตามเข้าไป เพื่อใส่ขดลวด ค้ำยันให้ทางเดินน้ำดีกว้างพอและไม่อุดตัน
   ในรายที่มีท่อทางเดินน้ำดีรั่ว อาจใส่สายเอาไว้เลยก็ได้  ในรายที่หูรูดรองรอยต่อของทางเดินน้ำตีบแคบ หรือบีบตัวผิดปกติก็จะใส่อุปกรณ์ไปตรวจวัดหรือถ่างขยายได้
   ทำให้เราไม่ต้องไปผ่าตัดใหญ่ ที่อาจจะต้องใช้เวลาพักฟื้นนานและมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนได้

แต่การทำก็อาจมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนได้ครับ ได้แก่ผลข้างเคียงจากการใช้ยาสลบ, การติดเชื้อ, เลือดออก, ทะลุ และที่มักออกข้อสอบคือ อาจทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบหลังจากทำ ERCP ได้ครับ แต่อัตราการเกิดผลเสียดังกล่าวไม่มากนัก 1-2% เท่านั้น ซึ่งอาจจะคุ้มค่าและเสี่ยงน้อยกว่าการทำผ่าตัดใหญ่ในที่ที่สามารถทำ ERCP ได้หรือผู้ป่วยไม่แข็งแรงพอจะเข้าผ่าตัดใหญ่
  การตรวจอีกวิธีที่ดูเหมือนว่าจะรุนแรงน้อยกว่า คือ การตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยเครื่องเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า MRI ที่เรียกว่า การทำ MRCP ที่สามารถตรวจพบการตีบแคบ การตัน การรั่ว ได้ดีพอๆกับ ERCP และสามารถเห็นอวัยวะอื่นนอกทางเดินอาหารได้ด้วย   แต่ไม่สามารถทำการรักษาได้เหมือนอย่าง ERCP ครับ (sensitivity 81-100%  specificity 96-100%)
  เราจะได้มีความเข้าใจมากขึ้นและไม่กลัวครับ บางครั้งหมอต้องอธิบายข้อดีและข้อเสียของการทำหัตถการใดๆ และบางครั้ง เราก็ต้อง....เลือก..

หลักฐานสนับสนุนแนวทางโรคเก๊าต์ ACP 2016

อามาแจกกันอีกตามเคย american colleges of physicians พิมพ์เรื่อง practice guideline การดูแล gout แต่ไม่ได้เป็นแนวทางการรักษาแบบจับมือทำ แต่เป็นการบอกว่าจากการทบทวนแนวทาง อันใดมีน้ำหนักมากน้อยเพียงใด ลงใน Ann Intern Med เมื่อวานนี้ ผมทำลิ้งค์มาให้ และ เผื่อใครเข้าไม่ได้ก็กันเหนียวทำ PDF load มาให้ เป็นวารสารบทความไม่กี่หน้าที่มาช่วยย้ำเตือน การวินิจฉัยและรักษา gout ประเด็นอยู่ตรงนี้เลย ในบทความจะบอกว่า คำแนะนำนี้มาจาก RCT ใด systematic review ใด  เราตามไปอ่านเจาะลึกได้ด้วย
  ผมโอเวอร์วิวให้ แต่สัญญานะครับ ว่าจะไปอ่านตัวจริง

วินิจฉัย...มาตรฐานจริงๆคือ เจาะข้อมาดูผลึก แต่ว่าอาจทำไม่ได้ทุกที่ เอาเป็นว่าเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก พอใช้แทนได้ ถ้ายังมีข้องสงสัยก็เจาะข้อครับ ทุกๆสมาคม ทุกๆ algorithm ใช้ได้พอๆกัน และส่วนมากจะมีข้อเหล่านี้คือ
  เกิดขึ้นมากกว่า 1 ครั้ง, อักเสบสูงสุดภายในวันแรก, มักจะเป็นหรือเคยเป็นที่ ข้อ first MTP , มีก้อนเก๊าต์ tophi, มีโรคที่ทำให้ยูริกสูง

การรักษา .. อาหาร ..ไม่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอ ที่จะบอกว่า อาหารเกี่ยวกับการเกิดโรค หรือ ทำให้โรคหายช้า

การรักษา .. ยา ... colchicine มีหลักฐานสนับสนุนมากมายและเป็นหลักฐานที่ดี ในการรักษาเก๊าต์ และแนะนำขนาดต่ำๆก็พอ  แม้ว่าใช้ยาในขนาดต่ำๆเพื่อป้องกันการกำเริบในข่วงที่เราใข้ยาลดกรดยูริกก็ใช้ได้ดี

NSAIDs..มีหลักฐานพอควร ใช้ลดปวดดีกว่าป้องกัน ระวังผลเสียอันรุนแรงของมันด้วย

ยาลดกรดยูริก ... ตรงนี้ทำความเข้าใจดีๆนะครับ กรดยูริกในเลือดสูงเพิ่มโอกาสการตกตะกอนในข้อ อันนี้ชัดเจน การทำให้กรดยูริกลดลง (ไม่ได้เฉพาะเจาะจงวิธี) ลดโอกาสการเกิดซ้ำของเก๊าต์ แต่ไม่ได้หมายความว่า การให้ยาลดกรดยูริก จะลดโอกาสการเกิดเก๊าต์ (ตัวยาไม่มีผลโดยตรง)
   จึงควรให้ยาลดกรดยูริกเมื่อมีข้อบ่งชี้ ไม่ใช่ว่าให้เพราะเป็นเก๊าต์เท่านั้น  และการหยุดยาลดกรดยูริกก็ไม่ได้พบว่าเก๊าต์จะกำเริบมากขึ้น ...

***คือต้องแยกผลจากกรดยูริกสูง กับ ผลโดยตรงของยาลดกรดยูริก***

ยา allopurinol กับ fabuxostat ผลการลดกรดพอๆกัน แต่ allopurinol จะมีโอกาสเกิดแพ้ยารุนแรง โดยเฉพราะคนที่มียีน HLA B*5801 คนไทยเรานี่แหละครับ
ในช่วงลดกรดยูริก อาจใช้ colchicine ในขนาดต่ำๆ ลดโอกาสเกิดเก๊าต์กำเริบ

ไม่มี goal ในการลดกรดยูริกที่ชัดเจน แต่ที่เราใช้ระดับ 6.8-7 เพราะว่าถ้าเกินนี้โอกาสที่กรดยูริกในเลือดจะตกตะกอนเป็น ผลึกยูเรตในข้อจะมากขึ้น ...ไม่มีข้อมูลว่าลดถึงไหนจึงลดโอกาสเกิดโรคที่ชัดๆ

ประมาณนี้นะครับ ลองอ่านตัวจริงดู อ่านง่าย ไม่กี่หน้า เอามาฝากก่อนนอนครับ ในโอกาสที่ ลิเวอร์พูลมีคะแนน 23 คะแนนเท่าจ่าฝูง แต่ที่อยู่ลำดับสาม เพราะนักเตะหล่อน้อยกว่า แมนซิตี้กับอาร์เซนอล  หึหึ...หล่อกว่า แมนยูแน่นอนครับ



http://annals.org/aim/article/2578528/management-acute-recurrent-gout-clinical-practice-guideline-from-american-college

http://annals.org/aim/article/2578527/diagnosis-acute-gout-clinical-practice-guideline-from-american-college-physicians

mycoplasma โรคที่ในหลวงประชวร

ภาพ