โรงงานช็อกโกแลตมหัศจรรย์

เกือบสามสิบปีก่อน ผมอยู่โรงเรียนต่างจังหวัด สมัยนั้นยังไม่มี internet ไม่มีสื่อต่างๆเวลาจะอ่านหนังสือ ต้องเข้าห้องสมุดอย่างเดียว หนังสือที่ผมอ่านเล่มแรกๆคือ โรงงานช็อกโกแลตมหัศจรรย์ของโรอัลด์ ดาห์ล อ่านแล้วรู้สึกประทับใจมาก เป็นแรงบันดาลใจให้ตอนอยู่ชั้นมัธยมศึกษาปีที่หนึ่ง ผมขอเงินพ่อกับแม่ซื้อหนังสือเล่มหนึ่ง จากร้านหนังสือดวงกมล หนังสือภาษาอังกฤษเล่มแรกที่อ่านจนจบด้วยตัวเอง
..Charlie and The Chocolate Factory

   กาลเวลาผ่านไป ผมมีหนังสือปกนี้ทั้งภาษาไทย ภาษาอังกฤษ และ kindle Ebook และดูหนังที่จอห์นนี่ เดปป์ แสดงทำกับผู้กำกับที่ freak พอๆกับเขาคือ ทิม เบอร์ตัน วันนี้จะมารีวิวเรื่องนี้ ให้แฟนเพจได้เลือกอ่านโดยเฉพาะคนที่เริ่มอ่านอังกฤษใหม่ๆ และสำหรับคนที่อ่านจบ ผมรับรองว่าคุณจะรีบเดินไปร้านค้าหน้าปากซอย แล้วซื้อช็อกโกแลตแสนอร่อยมาละเลียดเล็มแน่ๆครับ
  ปกติโรอัลด์จะเขียนเรื่องเชิงหักมุมคล้ายๆสรจักรครับ และแนวเขียนจะออกเรต PG13 ลึกลับรุนแรง แต่ครั้งนี้เขียนนิยายเยาวชนได้ดี ใช้ภาษาสละสลวย เห็นภาพ ได้กลิ่นและรู้รสช็อกโกแลต เพียงแค่อ่าน !!!

  

 เรื่องราวของเด็กน้อยชาร์ลีที่ยากจน เขาเขียนซะแบบจนกรอบมากๆ กินซุปผักกาดกับมันฝรั่ง ปีนึงได้ของขวัญเป็นช็อกโกแลตปีละแท่ง ปีนี้โชคดีที่ช็อกโกแลตที่ได้เพิ่ม มีตั๋วทองเข้าไปชมโรงงานช็อคโกแลตชื่อดังของคุณวิลลี่ วอนก้า ได้ไปผจญภัยแสนมห้ศจรรย์ในโรงงานกับคุณปู่ ได้พบกับเด็กที่พ่อแม่สปอยล์มากมาย สุดท้ายเหลือแต่เด็กชายชาร์ลีเท่านั้นที่เป็นเด็กดี และได้ของขวัญสุดวิเศษจากคุณวอนก้า

   นิยายเรื่องนี้สอนถึง การเลี้ยงดูบุตร การใช้ชีวิตแบบไม่ฟุ้งเฟ้อ ความถ่อมตน ผลกรรมแห่งการเป็นเด็กนิสัยไม่ดี
  นิยายเรื่องนี้แสดงให้เห็นจินตนาการอันบรรเจิดมาก เป็นการชดเชยชีวิตวัยเด็กที่สุดขั้ว การท่องเที่ยวในโรงงานผลิตช็อกโกแลตที่..มห้ศจรรย์สมชื่อมากๆ
  ภาษาที่แบบ   แสนหวาน..ชุ่มลิ้น..หอมกรุ่น..สีสดใส  ที่อ่านแล้วอยากกินช็อกโกแลตแน่ๆ สมัยผมอ่านนะครับ อ่านยังไม่จบวิ่งไปซื้อช็อกโกแลตกูลิโกะแอลฟี่ แล้วค่อยๆเล็มช็อกโกแลตแบบชาร์ลี รู้สึกว่าช็อกโกแลตแท่งนั้นอร่อยมากขึ้น 100 เท่า

  เควนติน เบลค วาดภาพประกอบของหนังสือของดาห์ลหลายเล่ม และ เป็นภาพที่ออกมาตั้งแต่พิมพ์ครั้งแรก ลายเส้นสีน้ำเป็นเอกลักษณ์ครับ

   และแนะนำให้อ่านนะครับ อย่าเพิ่งไปซื้อแผ่นมาดูก่อนมันจะได้อรรถรสมากๆ ตอนนี้ราคาเล่มละไม่เกิน 200 บาท ภาษาอังกฤษหาซื้อได้ที่ เอเชียบุ๊กหรือคิโนะคุนิยะ สาขาใหญ่ๆครับ ใครมีอีบุ๊กก็ซื้อได้เลยถ้าผมจำไม่ผิดน่าจะประมาณ 6 ดอลล่าร์ครับ  ถ้าเป็นอีบุ๊กสี กับ ipad ก็ 9.99 ดอลล์ครับ
   สำหรับผมแล้วนี่คือ หนังสือเล่มแรกที่ตั้งใจอ่านจบ หนังสือภาษาต่างประเทศที่อยากอ่านและอ่านเองจนจบใน 2 วัน จุดเริ่มต้นของการอ่านหนังสือ จนได้มาเป็นแพทย์ จนเป็นผู้เชี่ยวชาญ จนมาเขียนเล่าเรื่องราวต่างๆให้ท่านฟัง

ภาพปกเรื่องนี้..kindle edition ของผมเอง

ความดันในกระโหลกสูง

ความดันในกระโหลกสูง

ความดันในกระโหลกศีรษะ..ในกระโหลกศีรษะก็มีแรงดันครับ ถ้าแรงดันในกระโหลกมากเกินไป เลือดก็จะไหลขึ้นมาไม่ได้ เกิดสมองขาดเลือดอีก การเฝ้าระวังความดันในกระโหลกสูงจึงสำคัญมาก ถ้าช่วยทันจะมีโอกาสรอดชีวิตสูงมาก

กะโหลกมนุษย์เป็นพื้นที่ปิดมีทางเข้าออกอยู่ที่ฐานกระโหลก สำหรับเลือดเข้า เลือดออก ทางออกไขสันหลังและน้ำไขมันหลังเท่านั้น พื้นที่ที่มีอยู่มีความสมดุลกันอย่างดี ประกอบด้วยเนื้อสมอง เลือดและน้ำไขสันหลัง ถ้ามีสิ่งใดสิ่งหนึ่งมากขึ้นหรือแปลกปลอมเข้ามา อย่างเช่น สมองบวมขยายขนาด หรือ มีก้อนเนื้องอกเกิดขึ้น ความดันจะสูงขึ้น ร่างกายต้องชดเชยโดยลดสิ่งอื่นลง ไม่งั้นคงระเบิดเช่น ลดเลือดที่เข้ามา หรือลดน้ำไขสันหลังลง อันนี้เป็นหลักการแห่งสมดุล เรียกว่า Monro - Kellie Hypothesis

แต่จะไปลดของที่มีอยู่คือเลือดนั้น ก็จะทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ สมองจะตายและบวมขึ้นไปอีกเรื่อยๆ ร่างกายจะสร้างกลไกหลายอย่างมาปรับตัว แต่ถ้าปรับไม่ไหว ก็ต้องผ่าตัดช่วยเหลือ จึงจะพอรักษาชีวิตและป้องกันความพิการได้ครับ

แล้วอะไรที่จะทำให้ความดันในกระโหลกสูงบ้าง ก็มีได้ 4 อย่างครับ

1. น้ำไขสันหลัง เช่นทางเดินน้ำไขสันหลังตัน จากมะเร็ง จากเลือดออก เช่นการสร้างน้ำไขสันหลังมากเกินไป เช่นการอักเสบติดเชื้อโดยเฉพาะเชื้อรา cryptococcus หรือสร้างผิดปกติเองจนต้องระบายออก

2. เลือด เช่น เลือดออกในสมอง ในเยื่อหุ้มสมอง อันนี้ตรงๆครับ เลือดออกเร็วก็เพิ่มแรงดันเร็ว อาการจะรุนแรงเฉียบพลัน เลือดออกช้าๆค่อยซึมก็จะมีเวลาปรับตัว อาการช้าๆ ไม่มาก หรือเกิดจากลิ่มเลือดดำอุดตัน เลือดแดงเข้าแต่เลือดดำออกไม่ได้แรงดันก็จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โรคของเลือดนี้มักจะเฉียบพลันครับ

3. เนื้อสมอง เช่นมีการขาดเลือดในอัมพาต แล้วสมองบวม ซึ่งมักจะเป็นกับโรคที่รุนแรง บริเวณกว้างๆเส้นเลือดใหญ่ๆ เช่นชักต่อเนื่อง เซลบาดเจ็บมากตายมาก ..บวมมาก

4. ก้อน อันนี้ไม่ใช่โครงสร้างปกติ แต่มาโดยไม่ได้รับเชิญ เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือปอด แพร่มาสมอง หรือมะเร็งของเยื่อหุ้มสมองเอง

อาการที่บอกว่า ความดันในกระโหลกเริ่มสูงมีอะไรบ้าง

1. ปวดหัว อันนี้เกิดแน่ๆครับ สมองเป็นห้องปิด มีอะไรเพิ่มจะดันออกจึงปวดมากต่อเนื่อง มักจะปวดท่านอน มากกว่านั่ง เวลาไอ จาม เบ่งก็จะปวดมากขึ้น และอาการปวดอาจลุกลามไปถึงกลางกระหม่อมเลย แต่ปวดมากหรือปวดน้อย บอกไม่ได้นะครับ แต่ละคนไม่เท่ากัน

2. เห็นภาพไม่ชัด เกิดจากแรงดันสูงๆไปถึงเส้นประสาทตา (เส้นประสาทสมองคู่ที่สอง optic nerve) ที่รับผิดชอบการมองเห็น ทำให้เส้นประสาทตาบวมไปด้วย ภาพที่เห็นจึงไม่ชัด

3. เห็นภาพซ้อน เกิดได้หลายอย่าง ที่พบมากคือความดันไปกดเส้นประสาทสมองคู่ที่หก (abducens nerve) เกิดภาพซ้อนเวลามองสองตา และซ้อนมากเวลามองไปด้านใดด้านหนึ่ง การกดจะกดทั้งสองข้างครับแต่ไม่ได้สมมาตรกันเป๊ะๆ หรือถ้าแรงดันสูงมากๆ จนสมองส่วนบนไหลลงมากดทับก้านสมอง ก็จะไปกดเส้นประสาทสมองคู่ที่สามและสี่ได้ ก็จะมีภาพซ้อนเช่นกัน

เส้นประสาทคู่ที่ สาม สี่และหก รับผิดชอบการเคลื่อนที่ลูกตาทั้งสองข้างให้ไปด้วยกันได้ครับ

4. ซึม ไม่ค่อยตอบสนองต่อสิ่งเร้า ทั้งการเรียก การเขย่า การทำให้เจ็บ อันนี้จะเริ่มรุนแรง แสดงว่าแรงดันสูงมาก สูงนาน ต้องแก้ไขด่วน คือแรงดันไปกดทุกทิศทุกทางเลย หรือ สมองส่วนบนไหลลงมากดทับก้านสมองส่วนรับผิดชอบการรับรู้สติครับ

5. อาเจียน จะเกิดการอาเจียนโดยไม่มีอาการคลื่นไส้นำก่อน เรียกว่า อาเจียนพุ่ง (projectile vomiting) ผมมักจะหลีกเลี่ยงคำนี้ครับ เพราะมันดูไขว้เขว และส่วนมากที่เป็น ก็จะไม่พุ่งครับ

6. เกิดอาการแสดงทางระบบประสาท ที่แสดงความเสียหายด้านใดด้านหนึ่ง เช่น แขนขาเริ่มมีแรงไม่เท่ากัน ม่านตาหดและขยายเมื่อส่องไฟไม่เท่ากัน อันนี้แสดงว่าอันตรายมากๆๆแล้ว ถ้าไม่ทำอะไร โอกาสเสียชีวิตหรือพิการจะสูงมากๆ

7. ชัก .. มักจะเป็นอาการที่เกิดเมื่อเป็นมาก หรือบอกว่าน่าจะมีโรคที่ผิวสมองแน่ๆ

การสังเกตอาการต้องทำอย่างใกล้ชิดครับ ไม่ว่าจะสังเกตอาการที่บ้านเช่น ศีรษะกระแทกแต่ไม่สลบไม่แตก อาจกลับมาสังเกตอาการที่บ้าน หรือการสังเกตในโรงพยาบาล บางทีไม่ได้อยู่ในไอซียู ญาติเองก็ต้องสังเกตอาการเป็นนะครับ เรื่องการรักษาผมไม่ได้กล่าวถึงนะครับ แต่จะเน้นว่า รีบ ด่วน เสี่ยง จะทำอะไรก็ต้องทำครับ

บางทีการรักษาอาจรุนแรงและมีความเสี่ยงแต่ก็ต้องทำครับ เช่น ใส่ท่อหายใจ ผ่าตัดกระโหลกระบายความดัน หรือ การใส่สายบันทึกความดัน เพราะถ้าความดันสูงมากโดยไม่แก้ไข

...ไม่ตาย ก็ เจ้าชายนิทรา ครับ...

เกณฑ์การรักษาโรครูมาตอยด์

เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรครูมาตอยด์

ข้ออักเสบรูมาตอยด์ หนึ่งในโรคที่สลับซับซ้อนที่สุด หนึ่งในโรคที่มีการศึกษาพัฒนาและมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไม่หยุดยั้ง การวินิจฉัยและการรักษาได้พัฒนาไปอย่างมากมาย แต่ปัญหาอมตะนิรันดร์กาลของโรคนี้คือ วินิจฉัยยากมาก

ตั้งแต่ปี 2010 ทางสมาคมโรคข้อของอเมริกาและยุโรป ได้สรุปเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรครูมาตอยด์ออกมาใหม่ เพื่อให้ง่ายและเป็นแนวทางเดียวกัน คือแนวทางเดิมใช้มาตั้งแต่ 1987 บางคนยังไม่เกิดเลยสมัยดีเอโก้ มาราโดน่าเป็นแชมป์ฟุตบอลโลก ใครจำได้ยกมือหน่อยครับ

เกณฑ์อันใหม่จะให้ความสำคัญกับอาการที่พบเป็นหลักนะครับ เราจะมาดูแบบชาวบ้านๆกันว่าเราก็วินิจฉัยโรครูมาตอยด์พอได้นะ แต่ก็อย่าลืมไปให้อายุรแพทย์ตรวจด้วยนะครับ

1. อย่างแรกเรื่องของจำนวนข้อที่เป็น เป็นสิ่งสำคัญมากครับ โรครูมาตอยด์นี้ยังคงลักษณะ เป็นข้อเล็กๆเช่นข้อนิ้ว โดยเฉพาะข้อต้นของนิ้วมือและมักจะเป็นสองข้างสมมาตรกัน ดังนั้นน้ำหนักของการวินิจฉัยก็จะอยู่ที่ข้อเล็กๆ จำนวนมากๆ ซึ่งก็คือข้อนิ้วสองข้างนั่นเอง

ถ้าปวดข้ออื่นๆ ก็เป็นได้นะครับแต่ว่า อาจเฉพาะเจาะจงน้อยลง โอกาสเป็นรูมาตอยด์ลดลง

2. ข้อที่เป็นต้องอักเสบนะครับ ไม่ใช่แค่เจ็บ อักเสบคือจะบวม กดดูจะหยุ่นๆ กดแรงๆแล้วเจ็บมากเจ็บหมดรอบข้อในทุกๆด้าน ขยับแทบไม่ได้

3. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จะเฉพาะกับการอักเสบของเอ็นข้อมือ นิ้วมือ ที่ใช้งอข้อต่างๆเป็นอย่างมาก ดังนั้นอาการที่สำคัญของรูมาตอยด์คือมักจะติดขัดเจ็บเวลากำมือมากกว่าเหยียด และตอนเช้าๆข้องอจะอักเสบมากจนกระทั่งข้อติดตอนเช้า กว่าจะขยับนิ้วมือได้บางครั้ง..เป็นชั่วโมง

4. ระยะเวลาที่เป็น สมัยก่อนเราจะนับที่เกิน 12 สัปดาห์แต่ว่าในเกณฑ์ใหม่นี้แค่ 6 สัปดาห์ครับ เพราะว่าถ้าปล่อยข้ออักเสบไว้สามเดือน มันจะนานเกินไปครับ น่าจะมีการทำลายผิวข้อไปแล้ว วัตถุประสงค์ของการรักษาคือ ไม่ให้มีการทำลายผิวข้ออย่างถาวรดังนั้นจึงขยับเกณฑ์ของเวลามาเร็วขึ้น

5. เรื่องของผลเลือด สมัยก่อนเราตรวจหา สิ่งที่เรียกว่า Rheumatoid factor ในเลือดเป็นหนึ่งในการวินิจฉัย ต่อมาเราพบสารที่เฉพาะเจาะจงกับการวินิจฉัยมากกว่า มีความเฉพาะต่อโรคสูงมากถ้าผลเป็นบวก น่าจะเป็นโรคสูงมาก คือสาร Anti CCP ( cyclic citrullinated peptides)

เรามาใช้ anti CCP แทนแล้วครับ

6. ตรวจฟิล์มเอ็กซเรย์นั้น ไม่ได้เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยแล้วนะครับ เพราะว่าถ้าพบการทำลายผิวข้อจากฟิล์มนั้น แสดงว่าโรคเป็นมานานแล้วและเกิดความเสียหายแล้ว แนวคิดการวินิจฉัยให้เร็วขึ้นจึงไม่ใช้ผลฟิล์มอีก..สมัยผมสอบนั้น รุ่นพี่ติวว่า ถ้าเห็นฟิล์มมือปกติมาออกสอบ ให้ตอบไปว่า รูมาตอยด์ระยะต้น..ถึงขั้นนั้นเลย

7. การตรวจหาสารบ่งชี้การอักเสบในตัว คือ ESR และ CRP นั้นใช้เป็นส่วนหนึ่งของการวินิจฉัย แต่มันไม่เฉพาะเจาะจงกับโรครูมาตอยด์มาก เพียงแต่มันไวมากต่อการอักเสบ ถ้าค่าไม่สูงก็มีโอกาสอักเสบน้อยมากครับ เลือกเอาตัวใดตัวหนึ่งก็ได้

ครบดังนี้เราก็จะคิดถึงโรครูมาตอยด์ครับ และจะทำให้เราวินิจฉัยได้เร็วขึ้น ให้การรักษาได้เร็วขึ้นเพื่อป้องกันผลเสียต่อผิวข้อได้เร็วขึ้นมาก ลดอัตราการพิการลงได้มากเลยครับ

สำหรับเราๆท่านๆที่ไม่ได้เป็นหมอ ถ้าเราเริ่มมีอาการใน 4 ข้อแรกก็น่าสงสัยแล้วครับ โดยเฉพาะสุภาพสตรีจะมีโอกาสเกิดโรคมากกว่าชาย อายุน้อยๆนะมีโอกาสเกิดมากกว่าสูงวัยนะครับ ไม่มีอะไร 100% ในวิชาอายุรศาสตร์ครับ อย่างไรก็ต้องติดตามและให้อายุรแพทย์ได้ "คลำ" ข้อของท่านเสมอครับ

เกณฑ์ใหม่นี้สำหรับหมอทั้งหลายโดยเฉพาะที่เพิ่งออกสู่สมรภูมิรบของจริง ผมได้แคปเจอร์ภาพมาจาก Harrison Principle of Internal Medicine 19th เกณฑ์คะแนนตั้งแต่ 6 คะแนนขึ้นไปครับจึงจะวินิจฉัย โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้นะครับ และถ้าทำตามเกณฑ์ใหม่นี้ก็จะสามารถใช้ข้อมูลชุดเดียวกัน ไปคำนวณ หาการดำเนินโรคที่เรียกว่า DAS-28 score ได้ด้วยนะครับ สามารถติดตามการรักษาได้พร้อมๆกันเลย (DAS-28 ให้ลองหาในแอปพลิเคชั่นของสมาร์ทโฟนดูนะครับ)

การดูแลผู้ให้อาหารทางสายยาง

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ใส่สายยางให้อาหาร

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ใส่สายยางให้อาหาร ไม่ว่าจะเป็นการดูแลในโรงพยาบาลหรือเป็นการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เป็นส่วนสำคัญอันหนึ่งเลยครับเพราะโอกาสสำลัก โอกาสติดเชื้อขึ้นอยู่กับเทคนิคการปฏิบัตินี่แหละครับ โพสต์นี้ตั้งใจเอาใจคุณพยาบาลคนสวยเลยครับ และผู้ที่ต้องพยาบาลผู้ป่วยที่บ้านก็นับถือเป็นคุณพยาบาลอันทรงเกียรติเช่นกันครับ

สายยางให้อาหาร ต้องทราบสองเรื่องคือ ทางเข้าอาหารและทางออกอาหาร ถ้าระยะสั้นเรามักจะใส่ทางปากหรือจมูกครับ ส่วนการใช้ในระยะยาวส่วนมากก็จะผ่าตัดหรือส่องกล้องใส่สายทางหน้าท้อง จะเห็นว่าระยะเวลาในการใช้สายก็จะเป็นปัจจัยกำหนด ต้นทางของสาย และสายยางมันมีทางเข้าก็ต้องมีทางออกครับ ทางเปิดสายก็จะเป็นส่วนใดส่วนหนึ่งของทางเดินอาหาร ได้แก่เปิดที่กระเพาะหรือทีลำไส้ (ทั้ง jejunum และ duodenum) ดังนั้นสิ่งที่จะต้องระลึกไว้เสมอคือ สายที่เห็นใส่มานานหรือยัง และเปิดที่ใดครับ

ในกรณีที่สายเปิดที่กระเพาะ เราจะสามารถให้อาหารแบบค่อยๆหยดใน 24 ชั่วโมงก็ได้ หรือแบ่งเป็นมื้อย่อยๆค่อยๆให้ครั้งละ 20-60 นาทีก็ได้ หรือให้เป็นขันๆ 300-350ซีซีในทีเดียวได้ เพราะกระเพาะเป็นถุงเก็บอาหารได้ แต่ก็จะมีโอกาสสำลักขึ้นหลอดอาหารหลอดลมได้ครับ การให้อาหารที่ดีจึงเป็นการค่อยๆให้นะครับ

ในกรณีที่สายเปิดในลำไส้ อันนี้ห้ามให้อาหารครั้งละมากๆเป็นขันนะครับ เพราะลำไส้ขยายได้น้อยมาก ไม่เหมือนนกระเพาะครับ จึงต้องใช้การหยดหรือการให้ครั้งละน้อยๆแต่บ่อยๆ แทน หรือถ้าจะให้แบบครั้งละน้อยๆหลายครั้งต้องให้แต่ละมื้อใน 3 ชั่วโมงนะครับ

การให้อาหารตลอด 24 ชั่วโมงควรมีเครื่องให้อาหารพิเศษนะครับ ถ้าผมจำไม่ผิดจะเป็นเครื่องยี่ห้อ แกงการู จะมีการขยับ เขย่า ผสม และสลับป้อนน้ำเป็นอัตโนมัติ ซึ่งต้องควบคุมการติดเชื้อช่วงการผลิตอาหารและการต่อสายให้อาหารดีๆนะครับ ยิ่งปล่อยถุงอาหารไว้นานก็เพิ่มโอกาสการติดเชื้อมากขึ้น เพราะประเทศเราร้อนครับเป็นตัวกระตุ้นเชื้อโรคอย่างดี แนวทางต่างประเทศเขาอ้างอิงอุณหภูมิห้องที่ 25 องศาเซลเซียสเองครับ บ้านเราอย่างต่ำก็ 35

ส่วนอาหารผสมที่ไม่ได้ให้หยดตลอด 24 ชั่วโมงนั้นโดยทั่วไปถ้าให้เกินหนึ่งชั่วโมงก็ต้องเริ่มระวังการโตของเชื้อโรคครับ เริ่มมีการโตของเชื้อโรคไม่ได้หมายถึงต้องติดเชื้อนะครับ แค่เพียงเพิ่มโอกาสเท่านั้น

การดูดอาหารคงค้าง (gastric residual volume) ใช้สำหรับสายที่เปิดที่กระเพาะเท่านั้นนะครับถ้าสายเปิดที่ลำไส้ไม่ต้องดูดครับ การดูดอาหารคงค้างมีเพื่อเอาไว้ประเมินภาวะการทำงานลำไส้ ชนิดอาหาร ตำแหน่งสาย แต่ไม่ได้มีข้อกำหนดนะครับว่า ถ้าดูดอาหารคงค้างเท่านี้แล้วจะไม่ให้อาหารต่อไป การศึกษาที่ทำพบว่าอาหารคงค้างไม่สัมพันธ์กับการเกิดการสำลัก แต่จะทำให้คนไข้ได้รับอาหารน้อยลงเพราะเรากังวลเรื่องปริมาณอาหารคงค้างมากเกินไป ย้ำว่าเป็นการประเมินการให้อาหารนะครับ ไม่ได้กำหนดว่ามื้อต่อไปจะให้อาหารได้หรือไม่ บอกว่าถ้ามีอาหารคงค้างมากต้องหาสาเหตุและแก้ไขเท่านั้น

ทุกครั้งก่อนให้อาหารต้องตรวจสอบตำแหน่งสายโดยการฟังใช้หูฟัง ตรวจสอบตำแหน่งสายที่ติดอยู่ที่จมูกหรือหน้าท้อง ควรใส่น้ำดูก่อนด้วยนะครับ จัดท่าให้ผู้ป่วยศีรษะสูง 30-45 องศา กันการสำลักครับ ผู้ที่จะให้ก็ต้องล้างมือให้สะอาด อุปกรณ์การให้ก็ต้องสะอาดทุกครั้งครับ

การใช้ยา

1. ถ้าเป็นไปได้ให้ใช้ยาน้ำจะดีกว่าครับ ...ตรงนี้ต้องระวังถ้าเป็นยาที่มีน้ำเชื่อม น้ำตาลอาจสูงได้และอาจท้องเสียได้ (จาก sorbitol) ...ส่วนถ้าเป็นยาเม็ดหรือแคปซูล ต้องปรึกษาเภสัชกรก่อนเสมอครับว่าสามารถบดได้หรือไม่ แกะเม็ดแคปซูลได้หรือไม่ จะทำให้การออกฤทธิ์หมดไปหรือเปล่า

2. ควรป้อนยาแยกจากอาหารครับ ยาแต่ละตัวทั้งก่อนและหลังป้อนต้องให้น้ำประมาณ 5-10ซีซี ไม่ควรผสมยารวมกัน คราวนี้ยาแต่ละตัวอาจป้อนได้หรือไม่ได้นั้น มีความหลากหลายต่างกันมาก ผู้ดูแลต้องทำงานเป็นทีม ทั้งแพทย์ พยาบาลและเภสัชกร ถึงคุณลักษณะของยาทุกชนิดที่จะป้อน เช่น

ยาต้านเชื้อรา ketoconazole ต้องการกรดเพื่อละลายยา ถ้าสายของเราไปเปิดที่ลำไส้ซึ่งสภาวะแวดล้อมไม่ใช่กรดก็จะดูดซึมลดลง

3. ห้ามให้น้ำแร่กับผู้ป่วยในการป้อนยา เนื่องจากยาบางอย่างอาจเกิดปฏิกิริยากับแร่ธาตุในน้ำแร่ได้ ทำให้ตกตะกอน ยาดังนี้นะครับ

***norfloxacin, ciproflixacin, tetracycline, doxycycline, ferrous sulphate, phenytoin**

4. ยาเคลือบฟิล์ม ยาที่ออกฤทธิ์ยาวนานพิเศษ การหักหรือบดเม็ดยาอาจทำให้คุณสมบัติพิเศษเหล่านั้นหมดไป ต้องปรึกษาเภสัชกรในการปรับยาครับ

อาหารที่ใช้ หากมีการเปลี่ยนสูตรต้องทดสอบความหนืดเสมอ ไหลสะดวกหรือคงค้างมากหรือไม่ การผสมอาหารไม่ควรเกิดตะกอนมากเพราะอาจติดค้างสายได้ ห้ามใส่ไข่ขาวลงไปเด็ดขาดนะครับ ติดหนึบถึงขนาดเปลี่ยนท่อสายยางเลย

อย่าลืมดูแลจุดที่สายยึดติดกับลำตัวนะครับ อาจมีแผลกดทับหรือผิวหนังอักเสบได้ ถ้าการทำแผลไม่ถูกหรือไม่สะอาดพอ ทั้งแผลที่จมูก แผลเปิดทางหน้าท้องเพื่อให้อาหาร การทำความสะอาดใช้แค่น้ำเกลือปลอดเชื้อก็เพียงพอนะครับ

การดูแลเรื่องอาหารมีความสำคัญมาก เพราะอาหารคือชีวิต เปรียบเท่ายาดีๆตัวหนึ่งเลยทีเดียว

ที่มา : หนังสือพยาบาลโภชนบำบัด สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดำและทางเดินอาหาร

ESPEN enteral nutrition guidelines

การดูแลเบาหวานในช่วงศีลอด

การดูแลเบาหวานในช่วงศีลอด

ศีลอด เป็นภารกิจที่ทางศาสนาอิสลามระบุว่าจะต้องปฏิบัติ แต่ถ้าหากเรามีโรคประจำตัวล่ะ..จะทำอย่างไร เนื่องจากบทความนี้ยาวมากจึงแบ่งออกเป็นสองส่วน ส่วนแรกผมได้จากการสัมภาษณ์มุสลิมที่เคร่งครัด เอามาเล่าให้พวกเราฟังถึงหลักการของศีลอด เพื่อจะได้นำไปปฏิบัติในส่วนที่สอง คือ การดูแลผู้ป่วยเบาหวานในช่วงการถือศีลอด
ศีลอด เป็นภารกิจครับคือต้องปฏิบัติ ในหนึ่งปีจะมีการกำหนดวันเพื่อเป็นวันเริ่มถือศีลอด โดยทั่วไปก็จะมีไทม์ไลน์คร่าวๆของทางศาสนาอิสลามในแต่ละปี แต่การประกาศวันแรกของเดือนรอมฎอน เดือนที่จะถือศีลอดจะมีการประกาศสองแบบ แบบแรกคือยึดตามการประกาศของประเทศซาอุดิอาระเบีย แบบที่สองคือยึดตามการเห็นดวงจันทร์แรกของเดือนรอมฎอน แบบที่สองนี้แต่ละประเทศก็จะแตกต่างกันไม่มากนัก สำหรับประเทศไทยยึดตามแบบที่สอง คือตามการเห็นดวงจันทร์แรกของเดือน ปีนี้ทางสำนักจุฬาราชมนตรีได้ประกาศเริ่มสังเกตดวงจันทร์แรกของเดือนรอมฎอน ปีฮิจเราะห์ศักราช 1437 ในวันอาทิตย์ที่ 5 มิถุนายน ตั้งแต่ดวงอาทิตย์ลับขอบฟ้า

การถือศีลอด เป็นการถือศีลแบบเคร่งครัด intensive งดทุกสิ่งเข้าปาก งดกิน งดดื่ม งดสูบบุหรี่ งดกิจกรรมทางเพศ งดการยั่วยุกิเลสต่างๆ (กลืนน้ำลายได้นะครับ แต่ที่เห็นว่าบ้วนทิ้งเพราะว่าน้ำลายมันเหนียว) เพื่อฝึกใจ ฝึกความอดทน การงดจะเริ่มหลังจากละหมาดแรกของวัน ไปสิ้นสุดหลังละหมาดสุดท้ายของวัน ซึ่งก็คือเวลากลางวันช่วงดวงอาทิตย์ขึ้นนั่นเอง สำหรับผู้ที่ไม่ได้ทำงานหรือประกอบอาชีพในช่วงกลางวันคงพอทนได้ แต่กับผู้ที่ประกอบอาชีพ ต้องใช้พลังงานจะต้องปรับตัว และถ้าหากมีโรคประจำตัวก็จะปรับยากขึ้นมากๆ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน

ประเทศไทยนั้นอาจโชคร้ายกว่าประเทศทางตะวันออกกลาง เนื่องจากเราเริ่มงาน 0800-1600 แต่ทางประเทศที่เขาร้อนมากๆ เขาจะเลิกงานเร็วกว่าเรา เพราะเขาร้อนครับ เมื่อเลิกงานเร็วก็สูญเสียพลังงานน้อยกว่า หรือในประเทศที่อยู่ในเขตหนาวก็อาจต้องการพลังงานมากขึ้น ก็จะต้องมีการปรับตัวเช่นกัน
คำถามจึงมีว่า ถ้าเราไม่แข็งแรงพอหรือว่ามีโรคประจำตัวที่ต้องกินยากินอาหารนั้น เราไม่ต้องถือศีลอดได้ไหม คำตอบคือ ได้ นะครับ ข้อกำหนดทางศาสนาได้ยกเว้นให้ผู้ที่มีปัญหาสุขภาพไม่ต้องถือศีลอดก็ได้ ให้ไปดูแลผู้ถือศีลอดหรือบำเพ็ญประโยชน์อื่นๆแทน

แต่ถึงกระนั้นแรงศรัทธาแห่งศาสนาก็ผลักดันให้หลายๆคนยินดีที่จะถือศีลอดเพื่อชำระใจให้บริสุทธิ์ ทางการแพทย์เราได้กำหนดแนวทางไว้ให้ด้วยนะครับ เพื่อให้ถือศีลอดได้อย่างปลอดภัยผมจะยกแนวทางหลายๆอันมาผสานกันครับ หลักๆจะเป็นของ American Diabetic Association แต่เรื่องนี้จะเขียนโดยผู้เชี่ยวชาญเรื่องเบาหวานของประเทศแถบตะวันออกกลาง โดยเน้นจากอียิปต์และซาอุดิอาระเบีย

คำแนะนำทุกอันจะระบุไว้ว่า ถ้าทนไม่ไหวหรือถึงขีดจำกัดจริงๆเช่นน้ำตาลสูงมากหรือต่ำมากก็ให้เลิกการถือศีลอดในวันนั้นไป แต่ทางศาสนานั้นเมื่อละศีลอดไปหนึ่งวันก็จะถือว่าขาดศีลไปเลยในวันนั้น ต้องเริ่มใหม่พรุ่งนี้ ผู้ป่วยจึงพยายามเต็มที่ไม่ให้ขาดศีลตรงนี้จึงเป็นเส้นบางๆที่ต้องดูแลครับ เพราะใจกับกายต้องไปด้วยกัน ทำไมเป็นแบบนั้น ก็เพราะว่าทางศาสนาอิสลามเชื่อว่าในช่วงสามสิบวันที่ถือศีลอดนั้น จะมีอยู่หนึ่งวันที่เป็นวันล้างบาปของพระเจ้า อาจจะเป็นวันใดวันหนึ่งก็ได้ ถ้าถือศีลอดครบ 30 วัน โอกาสที่จะได้รับการล้างบาปก็จะเป็น 100% แต่ถ้าเรามีวันที่ต้องละศีลเนื่องจากสภาพร่างกายไม่ไหว เช่น ละไป 4 วันก็จะเหลือวันถือศีลอดเพียง 26 วัน โอกาสจะได้รับการล้างบาปลดลงเหลือ 86.6% ครับ ผู้ที่เคร่งครัดจึงอยากจะปฏิบัติภารกิจให้ลุล่วงครับ
แต่บางทีบางกลุ่มก็มีการถือศีลต่ออีกหกวัน เพื่อชดเชยเรื่องนี้นะครับ ทางศาสนาก็เล็งเห็นตั้งแต่อดีตแล้วว่าบางทีก็อาจมีอุปสรรค สมัยก่อนก็เรื่องน้ำ การเดินทาง การคมนาคม สมัยนี้ก็เรื่องการงาน การประชุมนัดหมาย ที่ทำให้อาจต้องละศีลจึงเกิดการชดเชยขึ้นมา บางท่านก็ถือศีลเป็นสามสิบหกวันเลยก็มี

ที่เล่ามาเพื่อให้เราเข้าใจ วัตถุประสงค์แห่งการถือศีลอด เพื่อเข้าใจถึงหลักการปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยเบาหวานในช่วงเดือนรอมฎอนครับ

เอาละ ท่านเป็นโรคเบาหวาน และกำลังจะเข้าถือศีลอด มีอะไรที่ท่านต้องทราบบ้าง
อย่างแรก ท่านเสี่ยงต่อการเกิดทั้งน้ำตาลสูงและน้ำตาลต่ำต้องทราบนะครับและ พร้อมจะต้องปรับเปลี่ยนตลอดเวลานะครับ ดั้งนั้นสิ่งที่ควรจะทำเป็นอย่างยิ่งคือ ฝึกตรวจน้ำตาลด้วยตัวเองให้ได้ครับ ในช่วงสามสิบวันนี้ควรจะต้องตรวจน้ำตาลด้วยตัวเองอย่างน้อยวันละหนึ่งถึงสองครั้ง ในคำแนะนำไม่ได้ระบุว่าจะต้องตรวจตอนใดนะครับ ประยุกต์เอาก็ได้ เช่นตรวจก่อนละหมาดเย็น เทียบได้คร่าวๆกับการตรวจน้ำตาลตอนเช้าเพราะท่านอดอาหารทั้งวันนั่นเอง การคิดต้องคิดสลับกันกับการตรวจปกติเพราะในภาวะปกติเราตรวจน้ำตาลตอนเช้าหลังงดอาหารมาทั้งคืนนั่นเอง
แต่สำหรับท่านที่ฉีดอินซูลิน ท่านตรวจน้ำตาลบ่อยมากอยู่แล้วเพื่อบันทึกและปรับยา ท่านอาจต้องตรวจตอนกลางวันเพิ่มจากก่อนกินอาหารเย็นและก่อนกินอาหารเช้าที่ท่านตรวจอยู่แล้วเพราะ ท่านมีโอกาสเกิดน้ำตาลต่ำมากกว่าคนกลุ่มอื่นๆนะครับ

เมื่อใดที่ท่านมีอาการน้ำตาลต่ำหรือท่านตรวจน้ำตาลได้ต่ำกว่า 60 หรือบางครั้งเพื่อเซฟตี้เฟิร์ส อาจใช้ค่า 70 ก็ได้อันนี้ควรจะหยุดศีลอดในวันนั้นครับ หรือถ้าตรวจน้ำตาลได้เกิน 300 ก็ควรหยุดศีลอดในวันนั้นเช่นกัน ในการศึกษาใหญ่ๆเกี่ยวกับเบาหวานนั้นพบว่า น้ำตาลต่ำนั้นมีผลต่ออัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานครับ
เรื่องอาหารการกิน ท่านกินเหมือนเดิมครับเฉลี่ยๆเท่าๆกัน ปัญหาอยู่ที่มื้อหลังละหมาดเย็น ท่านจะหิวมากและมักกินเกินแผนที่วางเอาไว้ ทำให้คุมน้ำตาลไม่ได้ แนะนำอาหารที่เป็นแป้งมากกว่าน้ำตาลหรือของหวานนะครับ และนำดื่มน้ำมากๆในช่วงที่ไม่ได้อดอาหารครับ

การออกกำลังกายและกิจกรรมในแต่ละวัน ท่านก็ทำตามปกติครับ ปัญหาอยู่ที่ว่าท่านมักต้องทำงานในช่วงกลางวันซึ่งเป็นช่วงถือศีล ก็จะโหยหิวมากอาจเกิดน้ำตาลต่ำมากถ้าท่านออกแรงมากเกิน เช่นเล่นกีฬาหนัก โดยเฉพาะท่านที่ฉีดอินซูลิน และควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักในช่วง 1-2 ชั่วโมงหลังจากอาหารมื้อหลังละหมาดเย็นครับ (อันนี้ไม่ทราบเหตุผลครับ)
สำหรับท่านที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ เบาหวานชนิดที่ต้องการอินซูลินนั้น #ท่านต้องปรึกษาแพทย์เสมอถ้าจะเข้าศีลอด เพราะว่าท่านมีโอกาสน้ำตาลต่ำ และจะต้องปรับการฉีดอินซูลินโดยเฉพาะฉีดลดลงในมื้อเช้า ท่านต้องแบ่งอาหารเป็นมื้อย่อยๆ ในช่วงที่ไม่งดอาหาร ไม่งั้นเดี๋ยวน้ำตาลจะสูงเกินไป และในช่วงที่ถือศีลไม่ควรจะมีกิจกรรมหนักครับ
สำหรับท่านที่เป็นเบาหวานชนิดที่สอง ที่ยังใช้ยาอยู่นะครับ ท่านพลิกยาของท่านดูก่อน

1.ถ้าท่านมียากลุ่ม sulfonylureas คือยาที่เป็น Gli--- ทั้งหลาย อันนี้มีโอกาสเกิดน้ำตาลต่ำได้ครับ ถึงแม้จะไม่ได้ต่ำแบบอันตรายมากแต่ก็เสี่ยง ท่านห้ามใช้ยา chlorpropramide (ปัจจุบันก็แทบไม่มีใช้อยู่แล้ว) ท่านไม่ควรใช้ glibenclamide ท่านอาจจะใช้ gliplizide, glimepiride, gliclazide พอได้ และต้องระมัดระวังน้ำตาลต่ำ หรือต้องตรวจน้ำตาลปลายนิ้วครับ

2.ท่านที่ใช้ metformin ท่านใช้ต่อได้ครับ อาจปรับเปลี่ยนขนาดเล็กน้อย เป็น 2/3 ของขนาดที่กินอยู่เดิมในมื้อค่ำ และ 1/3 ของขนาดเดิมในมื้อเช้า

3.ท่านที่ใช้ยา pioglitazone ก็ใช้ยาเดิมได้ครับ แต่ถ้าหมอเพิ่งมาเปลี่ยนให้ท่าน อาจจะมีน้ำตาลขึ้นได้บ้าง เพราะกว่ายาจะออกฤทธิ์เต็มที่ก็ 1-2 เดือน และที่สำคัญอาจมีอาการบวมหรือ นน.เพิ่มได้บางนะครับ

4.ท่านที่ได้ยากลุ่ม glinide ในประเทศเราคือ repaglinide ใช้ได้นะครับ ยาออกฤทธิ์สั้นๆไม่ค่อยมีโอกาสเกิดน้ำตาลต่ำ แนะนำกินก่อนมื้อค่ำและก่อนมื้อเช้า

5.ท่านที่ได้ยากลุ่ม alpha glucosidase inhibitor เช่น voglibose, acarbose ใช้ต่อได้นะครับ

6.ยาที่น่าจะเหมะสม เพราะโอกาสเกิดน้ำตาลต่ำ—น้อยมากถ้าใช้เดี่ยวๆ— ทนยาได้ดี น้ำตาลมากออกฤทธิ์มาก น้ำตาลน้อยออกฤทธิ์น้อย คือยากลุ่ม incretin อันได้แก่ ยาฉีด (GLP-1 receptor agonist) exenatide, liraglutide ซึ่งฉีดวันละหนึ่งครั้งอยู่แล้ว อาการที่อาจเกิดขึ้นคือ คลื่นไส้อาเจียน ส่วนยากิน (DPP-4 inhibitor) คือ ---gliptin ได้แก่ sitagliptin, linagliptin, alogliptin, saxagliptin, vildagliptin สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยครับ

7.ท่านที่ใช้อินซูลิน อันนี้ควรปรึกษาแพทย์ครับ เพราะควรใช้อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวเป็นอินซูลินพื้นฐาน (basal insulin) และใช้อินซูลินสังเคราะห์ชนิดออกฤทธิ์เร็ว (short acting insulin analogue) ช่วงมื้อค่ำและมื้อเช้า

8.ท่านที่ใช้ insulin pump ต้องไปตั้งโปรแกรมเครื่องใหม่นะครับ

ท่านที่ตั้งครรภ์อันนี้เสี่ยงสูงมากต่อภาวะน้ำตาลต่ำ ควรยกเว้นการถือศีลอดนะครับ ถ้าจะถือศีลจริงๆต้องทำระดับน้ำตาลให้คงที่ก่อนสัก 2-3 เดือน และติดตามระดับน้ำตาลถี่ขึ้น
สำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ควรปรับและงดยาขับปัสสาวะครับ
ถ้าท่านใช้ยากลุ่มใหม่ของเบาหวานคือ SGLT2 antagonist คือยากลุ่ม --gliflozin ข้อมูลเรื่องการใช้ยาช่วงเดือนรอมฎอนยังมีไม่มาก แต่ส่วนตัวของผมแล้วควรเลี่ยงครับ เพราะเพิ่มโอกาสเกิดภาวะการขาดน้ำและเลือดเป็นกรดมากขึ้นครับ

ขอให้ท่านโชคดีและจิตใจสะอาดในเดือน รอมฎอนปีนี้นะครับ