สมุด moleskine evernote

ผมเป็นคนที่ชอบจดบันทึกมากครับ พยายามใช้สมุดหลากหลายแบบ จับคู่กับปากกาหลายแบบ หลังๆนี้เปลี่ยนไอเดียมาใช้สมุดรีไซเคิลทั้งหมด เพื่อช่วยลดการใช้ทรัพยากร เดือนก่อนเดินไปดูร้านประจำ ก็พบสมุด moleskine เวอร์ชั่น ดิจิตอล เลยมาลองให้ดู

    เป็นสมุดมีเส้นนะครับ  ไม่ได้หมายความว่าใหญ่โตมาจากไหน แต่สมุดของเขามีทั้งแบบ ไม่มีเส้น แบบตาราง แบบออร์แกไนเซอร์ แต่อันนี้เป็นแบบมีเส้น พอซื้อมาก็จะได้ code สำหรับสมาชิกแบบพรีเมียม ของผมซื้อแบบเล่มเล็กได้พรีเมียมมาแค่ 1 เดือน แต่ถ้าแบบฟูลรู้สึกว่าจะสามเดือนครับ  ในสมุดจะมีของเล่นสุดฮิปคือ smart sticker ดูในรูปนะครับ เราติดสติกเกอร์แล้ว เมื่อถ่ายรูปอัพโหลด โปรแกรมจะจัดผมวดหมู่เรื่องให้ตามสติ๊กเกอร์เอง เป็นเหมือน tag จัดกลุ่มเลย

   คำแนะนำให้ใช้หมึกดำนะครับถึงจะถ่ายภาพแล้วชัด ตัดกับสีกระดาษรีไซเคิลชัดเจน ผมใช้หมึกดำจากปากกาเจลเพนเทล ไม่ซึมไปอีกด้านครับ
  และชื่อเป็น evernote moleskine ดังนั้นต้องใช้กับ แอปปลิเคชั่น evernote ครับได้ทั้งแอนดรอยด์ และ ไอโอเอส เราต้องโหลดแอพพลิเคชั่น evernote ก่อนนะครับ ผมเองเดิมใช้ onenote ครับ ที่เขียนเพจให้ทุกท่านอ่านทุกวันนี้แหละ พอมาใช้ evernote เลยไม่ค่อยคล่อง แล้วก็ใส่โค้ดสำหรับ premium ฟรีหนึ่งเดือน ผมไม่แน่ใจว่าเวอร์ชั่นฟรีจะใช้ได้ไหม ( ไอ้เจ้า page camera นี่หน่ะครับ)  พอได้แอปเรียบร้อยก็ลองกดถ่ายภาพ เห็นดังโพสต์เมื่อวานนี้ คือผมเริ่มขี้เกียจพิมพ์ หรือจะพูดให้ถูกคือ ขี้เกียจจิ้มคีย์บอร์ดนั่นเอง

   ส่วนตัวแล้วคิดว่ากลางๆนะครับ ไม่ได้ฉลาดมากจนอ่านลายมือได้ หลายๆคนบอกว่าลองใช้แกแลกซี่โน้ตดูสิ  แปลงลายมือเป็นตัวพิมพ์เลยนะ  น่าสนใจนะครับเพียงแต่แอดมิน ไม่มีสตางค์ซื้อโทรศัพท์หรูหราครับ ใช้แค่โทรเข้าออก ไอโมบายล์ก็พอแล้วครับ

  สบายๆนอกเรื่องวันอาทิตย์นะครับ ปอลิง. คัดรูปประกอบนานมาก

notable 2015 from NEJM

notable 2015 from NEJM

วันนี้มีเรื่องสองเรื่องครับ อย่างแรก ผมได้สรุปย่อสุดยอดวารสารประจำปี 2015 ของวารสาร New England Journal of Medicine ที่ลงมาตั้งแต่เดือนมกราคมแล้ว เป็นวารสารทางการแพทย์ที่มี impact factor หรือมีคนกล่าวถึง อ้างอิงมากที่สุดในโลก ที่ 55.873 คะแนน เทียบกับ จดหมายเหตุทางการแพทย์ของแพทยสมาคมไทยนั้น อยู่ที่ 0.092 คะแนนครับ

จริงๆสรุปไว้ในสมุดโน้ตมาสักเดือนแล้ว แต่ไม่มีเวลาพิมพ์ จนเมื่อได้ของเล่นชิ้นใหม่ จึงจัดการมาเป็นของขวัญคุณหมอและ บุคลากรทางการแพทย์ หรือ ผู้สนใจอื่นๆ ครับ
แต่ว่าผมใช้ลายมือตัวเองเขียนนะครับ ต้องขออภัยหากอ่านยากสักหน่อย

เรื่องที่สองคือ ภาพทั้งหมด ผมใช้สมุดบันทึก moleskine ที่เป็นสมาร์ทโน้ตบุ๊ก ใช้ร่วมกับแอปพลิเคชั่น evernote เมื่อเขียนบันทึกลงสมุดแล้ว ใช้สติกเกอร์ติดแบ่งหมวดหมู่ แล้วใช้ page camera ของแอป evernote ถ่ายภาพแล้ว จะบันทึกหมวดหมู่ใน evernote และบันทึกออนไลน์ให้เลย ออกมาเป็นภาพแบบนี้ครับ
เลยลองใช้ลายมือเขียน แล้วทดสอบด้วย application นี้ครับ

พรุ่งนี้ว่างๆวันอาทิตย์จะได้รีวิว moleskine evernote cahier journal สมุดที่ใช้ทำภาพนี้ครับ

ลำไส้ขาดเลือด

ลำไส้ขาดเลือด

เราคุ้นชินกับหัวใจขาดเลือด สมองขาดเลือด เราพอได้ยินปลายแขนปลายขาขาดเลือด วันนี้เราลองมาสัมผัส ลำไส้ขาดเลือด บ้างครับ

ลำไส้เป็นอวัยวะที่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงถึงสามเส้น แต่ไม่ได้มาเท่ากันนะครับเนื่องจากลำไส้ยาวมากจึงต้องแบ่งเป็นสามส่วน โดยทั่วไปโอกาสขาดเลือดจึงน้อยเพราะสามเส้นนี้ก็มีร่างแหเชื่อมโยงกันด้วย แต่อย่างไรอวัยวะที่มีเลือดก็มีโอกาสขาดเลือดอยู่ดี การขาดเลือดนี้อาจเกิดแบบเฉียบพลันคือมีลิ่มเลือดไปอุดคล้ายๆเป็นอัมพาต หรืออาจเกิดเรื้อรังก็ได้ ทั้งสองแบบนี้ก็จะมีอาการต่างกันและเกิดในกลุ่มคนที่ต่างกันครับ
สั้นๆง่ายๆของเฉียบพลันก่อน คือปวดท้องรุนแรงมาก ถ้าปวดสักพักแล้วจนเนื้อเยื่อเริ่มตายจะมีถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ลำไส้ส่วนที่ตายจะไม่ขยับกลายเป็นจุดอุดตันลำไส้โดยปริยายครับ มีการการเยื่อบุช้องท้องอักเสบเฉียบพลันซึ่งคุณหมอผ่าตัดก็จะเอาไปผ่าหาสาเหตุทันที มักจะเกิดในผู้ป่วยที่มีประวัติหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดเช่นผ่าตัดลิ้นหัวใจ ภาวะนี้วินิจฉัยยากครับต้องระลึกเอาไว้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่ปวดท้องรุนแรงมากๆๆๆ เฉียบพลัน

อีกส่วนที่อาจเกิดคือจากส่วนรอยต่อของเส้นเลือดทั้งสามเส้น ที่เป็นเขตแดนของเส้นเลือดนั้นมักจะมีเลือดไปน้อยกว่าปกติอยู่แล้ว ถ้าเกิดความดันโลหิตต่ำมากจนช็อก ก็อาจทำให้บริเวณนั้นขาดเลือดได้เช่นกัน
ส่วนการขาดเลือดเรื้อรัง มักเกิดจากก้อนลิ่มเลือดและไขมันที่ค่อยๆพอกขวางทางเดินเลือด เช่นอายุมาก ไขมันในเลือดสูง อ้วนลงพุง ไม่ออกกำลังกาย อาการก็จะปวดท้องแน่นๆ รุนแรงเป็นพักๆ เวลาที่ลำไส้ต้องการเลือดไปเลี้ยงมากๆแต่ส่งเลือดให้ไม่ทัน นั่นคือภาวะหลังกินอาหารนั่นเองครับ เป็นอาการที่เรียกว่า "intestinal angina" คล้ายกับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มักเจ็บอกเวลาออกแรงครับ

ส่วยสาเหตุอื่นๆเช่นหลอดเลือดดำตัน เส้นเลือดอักเสบ พวกนี้พบน้อยครับ การวินิจฉัยส่วนมากจะได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรคและส่วนมากเมื่อเกิดอาการแล้วก็มักจะเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่ต้องไปผ่าตัดด่วน ก็มักจะวินิจฉัยได้ตอนนั้น แต่ถ้าเรื้อรังนั้นอาจใช้การถ่ายภาพรังสีหลอดเลือดดูได้ เคยมีการศึกษาใช้สายสวน การใส่บอลลูนและขดลวดค้ำยัน แต่ผลการรักษาสู้ผ่าตัดไม่ได้ครับ
นี่คือหนึ่งในโรคที่วินิจฉัยยากที่สุดโรคหนึ่งนะครับ เพราะ ไม่ค่อยมีใครระลึกถึงภาวะนี้ ไปเทใจให้หลอดเลือดสมองและหัวใจกันหมด ทั้งๆที่อัตราการเสียชีวิตของโรคนี้ก็สูงเช่นกัน วัตถุประสงค์ของบทความนี้คือเตือนความจำหมอ และให้พวกเราๆท่านๆทราบว่าถ้าท่านปวดท้องรุนแรงและหาสาเหตุปรกติไม่พบแล้วอาจเป็นโรคนี้ได้นะครับ

วิธีการรักษาอาการสะอึก

วิธีการรักษาอาการสะอึก วันนี้จัดเรียงหนังสือใหม่ครับ เป็นที่คั่นหนังสือคั่นหน้านี้ไว้ปกติผมจะใช้ที่คั่นหนังสือเฉพาะหน้าที่ยังอ่านไม่จบ คิดว่าเรื่องนี้เรายังไม่ได้อ่าน และน่าสนใจดีจึงเอามาลงครับ จากอ.ภูริพงศ์ กิจดำรงธรรม หนังสืออาการวิทยาทางอายุรศาสตร์ มช.

อาการสะอึกเกิดจากกลไกการทำงานแบบรีเฟล็กซ์ คือ ไม่ผ่านสมองครับเป็นวงจรการทำงานของเส้นประสาทควบคุมกระบังลมและกล่องเสียง ส่วนมากเกดเองหายเองในเวลาชั่วคราว ถ้าเป็นเกิด 48 ชั่วโมง (persistent hiccups) ควรหาสาเหตุครับ สาเหตุหลักเกิดจากกระเพาะขยายขนาดหรือกรดไหลย้อน แล้วไประคายเคืองกระบังลมครับ

ส่วนมากหายเองครับ ในกรณีไม่หายเองเราใช้วิธี กระตุ้นบริเวณคอหอยเพื่อเกิดกระแสประสาทไปยับยั้งวงจรเดิม เช่น กลืนอาหารทั้งก้อน ดื่มน้ำเร็วให้โดนคอหอย อาจขย้อนเล็กน้อย หรือใช้การหายใจในถุงก็ช่วยได้ครับ

การใช้ยา หลักๆคือยาลดอาการท้องอืดและยาที่ทำให้การเคลื่อนที่ของอาหารเป็นจากบนลงล่างอย่างเป็นระเบียบเรียบร้อยมากขึ้น ที่นิยมใช้ร่วมกันคือ ยา simethicone คือยาเม็ดเคี้ยวกลืนแก้ท้องอืด หรือ ยาธาตุน้ำขาว ร่วมกับ ยาdomperidone ครับ

ยาอื่นๆที่ใช้ต่อมาคือยาลดความไวของกระแสประสาท baclofen หรือจะใช้ gabapentin ก็ได้ แต่ส่วนมากนี้จะใช้หากอาการสะอึกเป็นมากๆ นานกว่า 12-24 ชั่วโมงครับ

เป็นมากๆอาจต้องเข้ารับการรักษาใน รพ. ได้รับยากันชักทางหลอดเลือดเช่น ยา midazolam

ส่วนถ้าเป็นมากกว่า 48 ชั่วโมงไปแล้วต้องหาสาเหตุแล้วเช่นโรคของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร โรคปอดส่วนล่าง ส่วนอีกสาเหตุหนึ่งที่พบบ่อยคือ เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ โดยเฉพาะเกลือแร่โซเดียม โปตัสเซียม

ยาที่ทำให้สะอึกได้ เช่น ยาสเตียรอยด์ ยาคลายเครียด ยาความดัน methyldopa และยาลดการปวดพวกฝิ่นและมอร์ฟีน

ผมใช้วิธีให้คนไข้กลืนน้ำตาลทรายขาวหนึ่งช้อนโต๊ะพูนๆทันที รายไหนรายนั้นเลยครับ เจ๋งมากๆๆ

พิษของปลาหมึกวงน้ำเงินและปลาปักเป้า

พิษของปลาหมึกวงน้ำเงินและปลาปักเป้า

ช่วงนี้มีข่าวมีคนพบปลาหมึกวงน้ำเงิน ที่มีพิษร้ายแรงและพิษยังอยู่แม้ว่าจะต้มหมึกจนสุกแล้ว แต่ยังไม่มีใครเป็นพิษนะครับ เรามาทำความรู้จักกับเจ้าพิษ Tetrodotoxin กันเล็กน้อยครับ

คามจริงพิษอันนี้ชาวโลกและชาวไทยเรารู้จักกันมานานแล้วนะครับ เราทราบว่ามีสารพิษอยู่ใน ปลาปักเป้าทั้งน้ำจืดและน้ำเค็ม หอยบางชนิด (Japanese ivory shell, trumpet-shell) แมงดาทะเล (horseshoe crab) ปลาหมึกบางชนิด (blue-ringed octopus) ว่าเกิดพิษทำให้เกิดอาการชาและกล้ามเนื้ออ่อนแรงและบางครั้งรุนแรงไปจนกระทั่งเป็นอัมพาตทั้งตัว จริงแล้วตัวสัตว์ไม่ได้สร้างนะครับเป็นสาหร่ายบางชนิดที่สร้างขึ้นแล้วสัตว์พวกนี้กินหรือสะสมสาหร่ายไว้ในตัว เมื่อเรากินเข้าไปก็จะทำให้เกิดพิษครับ ในอดีตตำรับยาของจีน chinese pharmacopeia ใช้ปลาปักเป้าโดยเฉพาะไข่ปลาปักเป้า เอามารักษาอาการเกร็งไม่หาย หรือชักไม่หยุด

พิษค่อนข้างรุนแรงนะครับ เพียงเล็กน้อยก็ทำให้เกิดอาการได้ บางรายงานบอกว่าภายใน 10 นาที แต่โดยส่วนมากจะเกิดตั้งแต่กิน 30 นาที อาการที่เป็นคือเริ่มมีอาการชารอบปาก ชาตามนิ้วมือนิ้วเท้า หลังจากนั้นจะเริ่มมีอาการอ่อนแรงที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้คือ เริ่มมีอาการอ่อนแรงจากส่วนปลายมือปลายเท้าเข้ามาต้นแขนต้นขา (ascending paralysis) แล้วจะลุกลามเข้ามาที่กล้ามเนื้อส่วนกลางคือ เริ่มมีหนังตาตก หายใจลำบาก กลืนลำบาก สุดท้ายก็อาจทำให้เส้นประสาทอัตโนมัติเป็นอัมพาต มีอาการหัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตตกได้ ถ้ารุนแรงจริงบางทีก็เข้าอาการสมองตาย คือ ยังมีชีวิตอยู่เพียงแต่หัวใจเต้นตามกฎหมายแต่ระบบประสาทเสียไปหมดแล้ว เชื่อว่านี่คือพิษสำคัญในการทำซอมบี้ของหมอผีวูดู

พิษนี้เริ่มเกิดจนถึงเสียชีวิตได้ในเวลาแค่ 30-90 เลยนะครับ อาการจะคล้ายๆกับพิษจากโบทูลิซึ่มครับ ไม่มีการตรวจใดๆบอกได้นะครับ การวัดความเร็วเส้นประสาทนั้นคงจะทำไม่ทันครับ

ยังไม่มียาหรือสารต้านพิษตัวนี้นะครับ เราต้องประคับประคองให้ดี ช่วยหายใจ ให้สารน้ำทางหลอดเลือด ให้ยาพยุงความดัน รอให้ร่างกายขจัดสารพิษออกเองใน 2-3 วัน มีการใช้ยารักษาโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงมัยแอสทีเนียมาใช้รักษา คือ neostigmine และมีการศึกษาการสร้างสารต้านพิษนี้แล้วครับ ในขณะเดียวกันก็มีการศึกษาเอาพิษปักเป้านี้มาใช้ในการระงับปวด ระงับอาการลงแดงพิษเฮโรอีน

ปัญหาส่วนมากเกิดจากปลาปักเป้านะครับ ไม่ได้เกิดจากหมึกวงน้ำเงินแต่อย่างใด และปลาปักเป้านี้บางครั้งก็ปะปนมากับอาหารได้ถ้าผู้ทำอาหารนิสัยแย่ๆ ในญี่ปุ่นนั้นมีการอบรมเฉพาะทางเพื่อการปรุงอาหารด้วยปักเป้า หรือ "Fugu" ต้องได้วุฒิบัตรนะครับจึงจะประกอบอาหารด้วยปลาปักเป้าได้

ฟังข่าวด้วย "วิจารณญาณ" นะครับ

ที่มา บทความ พิษจากเตโตรโดท็อกซิน ของ อ.วินัย วนานุกูล ศูนย์พิษรามา
wikipedia
emedicine.com