โรคไวรัสตับอักเสบบี

มาตามนัดเรื่องไวรัสตับอักเสบบีครับ เมื่อวันจันทร์เล่าเรื่องตับอักเสบซี เสียงตอบรับดีมากครับก็จะอธิบายเรื่องไวรัสตับอักเสบบีครับ ข้อมูลจากแหล่งเดียวกันครับ sleisenger textbook, แนวทางรักษาของสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารไทย และ AASLD ล่าสุดของอเมริกาครับ เอามามิกซ์แอนด์แมทช์

   ไวรัสตับอักเสบบีจะมีความซับซ้อนในการรักษามากกว่าไวรัสซีครับ เนื่องจากไวรัสบีจะไปฝังตัวอยู่ในเซลตับของเรา สามารถจำศีลนิ่งๆในตัวของเราและกำเริบได้ ขึ้นกับระดับภูมิคุ้มกันที่จะสลับกันแพ้และชนะ นั่นคือโอกาสที่จะกำจัดเชื้อหมดไปจากร่างกายไม่สูงเท่าไวรัสซีครับ และมักจะเป็นการใช้ยาในระยะยาวเพื่อกดปริมาณเชื้อเอาไว้ครับ  การประเมินจึงซับซ้อนกว่า

   ปัญหาสำคัญอยู่ที่การแพร่กระจายของเชื้อครับ โอเค..ว่าไวรัสบีนั้นก็เป็นหนึ่งในสาเหตุที่สำคัญของการเกิดมะเร็งตับและตับแข็ง  แต่ที่สำคัญกว่านั้นคือมันแพร่กระจายได้ง่ายมากทางเพศสัมพันธ์ โอกาสจะติดเชื้อสูงกว่าเอดส์ครับ แล้วกลุ่มคนที่ติดก็มักจะไม่รู้สถานะการติดเชื้อของตัวเอง หรือบางคนทราบว่าติดเชื้อ..แต่ฉันก็ปกติดีนี่นา..ก็ไม่ตระหนักครับ ส่งถ่ายเชื้อไปสู่คู่นอนและลูกต่อไป  การรักษาไวรัสบีจึงไม่ได้มีค่าแค่ตัวผู้ป่วยเท่านั้นแต่ยังปกป้องคนอื่นๆได้ด้วย

   รูปแบบของการรักษาจึงออกมาสองแบบคือ หาคนที่ติดเชื้อก่อน เมื่อพบแล้วให้รีบควบคุมและให้ยาเมื่อมีข้อบ่งชี้  อีกประการคือหาคนที่ไม่ติดเชื้อและถ้ายังไม่เป็นก็ให้ฉีดวัคซีนครับ  วัคซีนและภูมิคุ้มกันโรคไวรัสบีสามารถป้องกันการติดเชื้อครั้งใหม่ได้ดี (protective antibody)

    ทำไมต้องรักษา..ข้อบ่งชี้การรักษาแบบต่างๆตามระยะของภูมิคุ้มกันนั้นผมขอไม่กล่าวถึงครับแต่จะบอกว่าที่ควรรักษาเพราะว่า การดำเนินโรคและการพยากรณ์โรคขึ้นกับปริมาณไวรัสครับ การรักษาเพื่อกดไวรัสให้ต่ำที่สุดจึงมีประโยชน์มากแม้ว่าโอกาสหายขาดจะไม่สูง (HBe seroconversion or HBs seroconversion) แค่ไม่เกิน 10% ครับ  และปัจจุบันยาก็พัฒนาให้ผลข้างเคียงลดลงและโอกาสดื้อยาลดลงด้วย หรือแม้กระทั่งตับแข็งไปแล้ว การให้ยาก็ยังลดความรุนแรงของโรคตับได้ และปริมาณไวรัสที่น้อยมากก็จะลดโอกาสการแพร่เชื้อลงมาก

    หลังจากที่ทราบว่าติดเชื้อแล้วท่านจะได้รับการตรวจเพื่อประเมินระยะของโรค ระดับของการอักเสบทั้ง HBeAg, AntiHBe, ALT เพื่อกำหนดระยะและเวลาที่เหมาะสมในการรักษา มีการวัดปริมาณไวรัสเพื่อบอกการพยากรณ์โรคและบ่งชี้การรักษา ตรวจหาโรคอื่นไโดยเฉพาะการติดเชื้อไวรัส HIV เนื่องจากมันใช้ยากลุ่มเดียวกันรักษาถ้าวางแผนการใช้ยาไม่ดีอาจเกิดการดื้อยาในกรณีที่ติดเชื้อทั้งสองชนิดครับ การตรวจชิ้นเนื้อตับจะทำในบางรายที่มีข้อขัดแย้งในผลเลือดเท่านั้นครับ

  ยาที่ใช้ก็มียากระตุ้นภูมิคุ้มกันตัวเองให้ไปฆ่าไวรัสคือยา interferon ที่ใช้ในไวรัสซีนั่นแหละครับแต่เราจะฉีดกันแค่ 48 สัปดาห์เท่านั้น เหมาะกับอายุไม่มาก การอักเสบมากๆ เชื้อไม่มากนัก ส่วนอีกวิธีคือการให้ยาต้านไวรัส ประสิทธิภาพการลดไวรัสดีกว่ายา interferon แต่อาจทำให้ดื้อยาและก็เรื่องผลข้างเคียงจากการใช้ยา อดีตเราใช้ยา lamivudine และ adefovir กันมาก แต่ยาสองตัวนี้เหนี่ยวนำการดื้อยาปัจจุบันจึงเปลี่ยนเป็น entecarvir และ/หรือ tenofovir แทนครับ  รวมๆแล้วประสิทธิภาพของการใช้ยาอยู่ที่ประมาณ 60-80% ครับ เราสาทารถกดไวรัสได้ดีมากๆนะครับ เอาว่าเริ่มที่ 20-30ล้านตัวต่อเลือด 1 ซีซี ก็สามารถกดให้น้อยกว่า 15-20 ตัวต่อเลือดหนึ่งซีซีได้ แค่นี้ก็เพียงพอที่จะลดโอกาสการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับลงได้รวมถึงลดโอกาสการแพร่กระจายเชื้อไปสู่คนที่ท่านรักด้วยครับ
   ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์แม้ว่าจะยังไม่มีข้อบ่งชี้การรักษาแต่ก็ต้องเริ่มการรักษาด้วยยา tenofovir หรือ telbivudine เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อไปสู่ลูก  ในผู้ป่วยที่จะต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่นในผู้ป่วยโรคแอสแอลอี หรือ รูมาตอยด์ที่ต้องได้รับยาสเตียรอยด์และยากดภูมิในขนาดสูง ต้องได้รับการคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและให้การรักษาเพื่อลดโอกาสการกำเริบระหว่างการใช้ยากดภูมิครับ

    เนื่องจากโอกาสหายขาดจากโรคมีน้อยครับดังนั้นส่วนมาก..จริงๆก็เกือบทั้งหมดมักจะได้รับยาไปนาน การเลือกใช้ยาที่เหมาะสมและการเฝ้าติดตามผลการรักษา การดื้อยา การกำเริบของโรคและผลข้างเคียงจากการใช้ยาจึงมีความสำคัญมากครับ ผู้ป่วยจะต้องได้รับข้อมูลให้ครบทุกด้านรวมทั้งเองสิทธิการรักษาด้วยครับ ปัจจุบันสิทธิบัตรทองหรือประกันสังคมก็ได้รับโอกาสให้เข้าถึงยาต้านไวรัสแล้วครับ ยาหลายๆชนิดก็หมดสิทธิบัตรคุ้มครองแล้วทำให้สามารถผลิตยาเทียบเคียงที่คุณภาพดีแต่ราคาไม่แพงมาใช้กันอย่างแพร่หลาย  ทำไมโรคจึงยังเป็นปัญหาอยู่ล่ะ ผมก็ขอฝากไว้ 3 ข้อนะครับ

  1. ขาดความระวัง --เป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์นะครับ โอกาสที่ท่านจะติดสูงมาก และควรตรวจหาภาวะและระยะของการติดเชื้อ ถ้าท่านเสี่ยง  และถ้ายังไม่เป็นก็ควร  ฉีดวัคซีนป้องกันครับ

  2. ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัว -- เป็นแล้วต้องทำอย่างไร ติดตามอย่างไร กินยาไหม ป้องกันอย่างไร  อันนี้บกพร่องกันทั้งคนไข้และบุคลากรทางการแพทย์  ต้องช่วยกันนะครับ

  3. ติดตามการรักษา -- เนื่องจากการรักษาและการกินยา ทำไปนานมากๆๆ ถ้าขาดการติดตามหรือรักษาไม่สม่ำเสมออาจทำให้เกิดการดื้อยาและรักษาล้มเหลวได้ ต้องมีศรัทธาและเชื่อมั่นในการรักษานะครับ

ผมลิงค์ แนวทางการรักษามาให้น้องๆหมอ บุคลากรทางการแพทย์มาให้ด้วยนะครับ

http://www.thasl.org/files/25.Thailand%20guideline%20for%20management%20of%20CHB%20%20and%20CHC%202015.pdf

https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/hep28156.pdf

http://www.easl.eu/medias/cpg/issue8/English-Report.pdf

โรคไวรัสตับอักเสบซี

เรื่องแรกในปีนี้ครับ มาจากการฟังการประชุมวิชาการ จากแนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีของไทย sleisenger textbook. ผมไม่ได้มาอธิบายแนวทางเชิงการแพทย์นะครับแต่จะบอกหลักการและแนวทางที่ให้ท่านตระหนักว่า ทำไมจึง "ควร" รักษา

ประเด็นคือ การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และ บี เป็นปัจจัยเสี่ยงการเกิดมะเร็งตับและตับแข็งที่สำคัญในคนไทยและคนส่วนมากไม่เคยทราบและไม่เคยคิดว่าตัวเองจะติดเชื้อ หรือแม้กระทั่งทราบว่าตัวเองติดเชื้อแล้วก็ยังไม่รู้ว่าต้องทำอย่างไร เพราะมันไม่มีอาการและความเข้าใจเรื่องโรคอันออกจะสับสนมากในตอนนี้ วันนี้ขอกล่าวถึงไวรัสซีก่อนนะครับ
    
  ‎ไวรัสซีนั้นน่ารักษามากครับ‬ เพราะว่าไวรัสซีนั้นมีอยู่ในกระแสเลือดเป็นหลัก ไม่มีการรวมตัวสะสมอยู่ในร่างกาย (reservoir) ดังนั้นถ้าเรากดไวรัสได้สำเร็จ (sustained virological response) ‪  นั่นคือหาย..นะครับเพียงแต่ภูมิคุ้มกันต่อไวรัสซีนั้นไม่สามารถปกป้องการติดเชื้อซ้ำได‬ การติดเชื้อใหม่หลังจากหายแล้วจึงเป็นการติดเชื้อครั้งใหม่ ซึ่งก็มีโอกาสหายสูงครับ
   ส่วนการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีนั้น เนื่องจากมีแหล่งสะสมโรคอยู่ในร่างกาย จึงหายขาดได้ยากส่วนใหญ่ทำได้แค่กดไวรัสเอาไว้ไม่ให้มันมีปริมาณมากเกินไป และมีโอกาสเกิดโรคกำเริบ (flare up) ที่เป็นการติดเชื้ออันเดิมนั่นเองที่กำเริบเอง แต่ว่าผู้ที่ติดเชื้อไวรัสบีแล้วไม่เรื้อรัง หรือฉีดวัคซีนแล้วเกิดภูมิคุ้มกัน ภูมิคุ้มกันนั้นจะปกป้องการติดเชื้อใหม่ได้และอยู่นาน (protective antibody)

   เมื่อทราบว่ามีการติดเชื้อตับอักเสบซีและวัดปริมาณไวรัสแล้ว สิ่งที่ต้องทำคือจำแนกชนิดของไวรัสซี เราเรียกว่า จีโนไทป์ (genotype) ปัจจุบันก็มี 1-6 นะครับ ในประเทศไทยสายพันธุ์ที่พบมากสุดคือ ‪ ‎จีโนไทป์สาม‬ โดยเฉพาะ 3b ที่ต้องแยกเพราะการรักษาและการพยากรณ์โรคของแต่ละชนิดจะต่างกันนะครับ และยังต้องวัดการเกิดผังผืดในตับที่อาจใช้การเจาะชิ้นเนื้อที่ตับ หรือปัจจุบันใช้วิธีที่ไม่ต้องเจ็บตัวเช่น MRI, elastogram ที่ทำได้เร็วและง่าย ความแม่นยำสูง หาการติดเชื้อร่วมและข้อห้ามการรักษาเช่นมีไวรัสบีไหม มีไวรัส HIV ไหม เพราะว่าเป็นโรคที่ติดต่อทางเดียวกันครับ แต่นิดนึงนะ ‪ไวรัสซีไม่ค่อยติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพราะส่วนมากไวรัสอยู่ในเลือด‬ มักจะติดจากเลือดสู่เลือด เช่นจากการให้เลือดรับเลือด หรือการเกิดเข็มทิ่มเข็มตำของบุคลากรทางการแพทย์

   ตอนนี้การรักษาไวรัสซีพัฒนาแบบก้าวกระโดดเลยครับในช่วง 5 ปีที่ผ่านมานี้ ยุคแรกนั้นเราใช้สาร interferon เพื่อไปทำให้ร่างกายเราเองกำจัดเชื้อได้ดี คล้ายๆไปติดดาบให้ภูมิคุ้มกันเราเองครับ ให้ร่วมกับยาเม็ด ribavarin เป็นระยะเวลา 24-48 สัปดาห์แล้วแต่สายพันธุ์ครับ เดิมนั้นผลการรักษาค่อนข้างดีนะครับคือหายขาดเกือบๆ 70% โดยเฉพาะกลุ่มประชากรชาวเอเชียเนื่องจากมีพันธุกรรม IL-28b (IL-28b gene) ที่ทำให้ตอบสนองดีต่อยา interferon+ribavarin แต่ปัญหาคือ ผลข้างเคียงของ interferon ที่มากมายและมากจนทำให้ผู้ป่วยส่วนมากต้องออกจากการรักษาครับ เช่น ไข้ขึ้น เบื่อโลก เศร้าซึม ผมเองมีคนไข้ที่ใช้ยา interferon อยู่ 5 รายทุกคนเศร้าหมดเลย เรียกว่าเหมือน sadness ในหนังเรื่อง inside out เลยครับ

   ระยะต่อมาเราก็เริ่มมีการพัฒนาการใช้ยากินมาร่วมกันการรักษาเดิม คือ direct acting antivirus ออกแบบไปทำลายที่ตัวไวรัสซีเลย เช่น Boceprevir และต่อมาการพัฒนาเริ่มเพิ่มมากทีเดียวเพราะโอกาสหายขาดสูง ผ่านมาที่ตัวยา sofosbuvir และต่อมาก็ถึงยาในยุคที่เฉพาะเป๊ะๆกับไวรัสซี ออกฤทธิ์แรงมาก ดีมาก กำจัดเชื้อได้สุดยอดมาก คือยาในกลุ่ม NS5A และ NS5B ที่ปัจจุบันออกฤทธิ์ได้ครอบคลุมทุกสายพันธุ์ ไม่ไปยุ่งกับเซลอื่นๆ ผลข้างเคียงต่ำมาก กินยาง่าย ย่นระยะเวลาการรักษาจาก 24-48 สัปดาห์มาเหลือแค่ 12 สัปดาห์เท่านั้น
ได้แก่ daclatasvir, velpatasvir ยาvelpatasvir นี้เพิ่งตีพิมพ์ผลการศึกษา ASTRAL 1 ถึง ASTRAL 4 ที่ตีพิมพ์ใน New England Journal ฉบับฟรีฉบับสุดท้าย รีบโหลดนะครับ
‪     ไอ้เจ้ายากลุ่มต่างๆที่กล่าวมานั้นโอกาสหายแตะๆ‬ 100% เลยนะครับและ ไม่ต้องใช้ interferon อีกเลย ซึ่งยาต่างๆกำลังจะเข้ามาในไทยในปีนี้ ราคานั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันในกลุ่มผู้จำหน่ายครับ และแนวทางการรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีของสมาคมแพทย์ทางเดินอาหารแห่งประเทศไทยที่เพิ่งออกแนวทางมาในปี 2558 ก็จะออกฉบับใหม่ในปี 2559 แน่ๆครับ อันนี้กรองแล้ว เนื่องจากข้อมูลยากลุ่มนี้ที่กำลังจะเข้าประเทศครับ ‪
     ‎และปัจจุบันสิทธิการรักษาต่างๆในประเทศไทยได้ครอบคลุมการรักษาไวรัสตับอักเสบซีแล้วนะครับ‬ ท่านสามารถไปปรึกษาอายุรแพทย์ใกล้บ้านท่านได้ครับ

พอได้ไอเดียนะครับ มันยังมีรายละเอียดปลีกย่อยที่ซับซ้อนอีกมากครับ

ของขวัญที่คุณควรซื้อให้ตัวเอง

ของขวัญที่คุณควรซื้อให้ตัวเอง

จากประสบการณ์ของหมอที่รักษาและชอบคุยสัพเพเหระกับคนไข้ ก็ลองคิดว่าสิ่งที่เราหลงลืมและน่าจะทำเป็นของขวัญปีใหม่ให้ตัวเอง ด้วยตัวเอง เพื่อตัวเอง มีดังนี้ครับ

1. ฟิตบิต ไอ้สายรัดข้อมือเล็กๆครับ ที่คอยเตือนว่าเราอยู่เฉยๆ นานไปแล้ว ลุกไปออกกำลัง ลุกไปเดิน และบอกว่าวันๆเราเดินเท่าไร ออกกำลังกายเท่าไร มันมีงานวิจัยและคำแนะนำจากสมาคมการแพทย์หลายๆอันนะครับว่าจ้า ฟิตบิต ช่วยส่งเสริมการออกกำลังกายได้จริงๆครับ
2
. รองเท้า คุณควรไปหาซื้อรองเท้าที่มีการรองรับน้ำหนัก เสริมส้นเล็กน้อย ไม่บีบปลายเท้า เพื่อส่งเสริมการเดิน ไม่ให้ผิดท่า ไม่ปวดเท้า ไม่ปวดเข่า ไม่เมื่อยครับ มีหลายๆยี่ห้อที่ผมเคยอ่านพบว่ามีการวิจัยจริงๆจังๆ เช่น คลาร์ก ดอร์ทมุนด์ ว่าเข้ากับสรีระการใช้งาน

3. เครื่องปั่นน้ำผลไม้ น้ำผลไม้ที่วางขายมักจะมีน้ำตาลปริมาณมาก ไม่มีกาก และต่อหนึ่งกล่องจะมีน้ำตาลสูง เราลงทุนซื้อเครื่องปั่นดีๆ ปั่นได้หลายระดับ เอาผลไม้สดมาปั่นเองได้คุณค่าดีๆ ได้กากผลไม้ ได้ความสดวิตามินครบ และน้ำตาลต่ำ สามารถประยุกต์ทำอื่นๆได้อีกนะ ทำสมูธตี้ ทำนมถั่วเหลืองก็ได้

4. แว่นกันแดด เลือกที่กันแสงยูวี กรองแสงได้สัก 50-70% ลองใส่ที่ไม่กดจมูก ทรงสวยตามใจท่าน และสวมใส่เวลาออกนอกบ้าน แดดจัด ขับรถ เนื่องจากประเทศไทยอยู่ในโซนศูนย์สูตร แดดแรงทั้งปี เพื่อนที่เป็นอาจารย์จักษุบอกว่าคนไทยมักละเลยเรื่องนี้ เพราะชินกับแสงแดดแรงๆ ทำให้พออายุมากจะมีปัญหาสายตาและต้อมากมาย

5. รถจักรยาน แม้ว่าการใช้จักรยานอย่างจริงจังในชีวิตประจำวันดูจะอันตราย แต่ในปัจจุบันจะมีภาวะแวดล้อมที่เหมาะสมกับการใช้จักรยานแล้วก็ตาม แต่ถ้าเราวางแผนและใช้ดีๆก็จะสร้างสมาธิและสร้างสุขภาพ ไม่ติดการจราจรด้วย และนำจักรยานลูกผสมระหว่างเสือหมอบกับเสือภูเขาที่เรียกว่า ไฮบริดน่ะครับ อย่าลืมอุปกรณ์ป้องกันความปลอดภัยด้วยนะครับ

ต่อไปก็จะเป็นเรื่องราวทางการแพทย์ที่ทันสมัย ทันเหตุ หลากหลาย ที่คัดมา อ่านมา ประยุกต์ให้แฟนๆทุกคนในเสพกันอย่างสำราญรสครับ

มรดกของฮิบโปเครตีส

มรดกของฮิบโปเครตีส

     เมื่อวานเราพูดถึง biography ของคุณฮิบโปเรียบร้อยแล้ว จริงต้องขอขอบคุณคุณหมอ Sorenus of Ephesus สูตินรีแพทย์ชาวกรีกเมื่อ 1800 ปีก่อนที่สนใจเรื่องราวนี้เหมือนกับผมและได้รวบรวมเขียนเป็นหลักฐานเอาไว้  เอ..หรือชาติก่อนเราเป็นหมอสูติ  วันนี้จะมาพูดถึงสิ่งต่างๆที่คุณฮิบโปทำและยังส่งผลต่อการแพทย์ยุคปัจจุบัน
   ก่อนจะไปถึงตรงนั้นเรามาต่อกันอีกสักนิดในเรื่องของ Hippocratic medicine คือแนวทางการรักษาของฮิบโปนั้นจะเน้นไปทางด้านการประคับประคองในร่างกายรักษาเยียวยาตัวเอง โดยการสร้างสมดุลดีๆให้ร่างกายครับ ภาษาลาตินสมัยนั้นเรียก “vis medicatrix naturae” ที่เป็นการรักษาที่สุภาพอ่อนโยน ละมุนละม่อม  ดังนั้นผมคิดว่าถ้าน้องๆหมออยากเป็นอมตะเหมือนคุณฮิบโปนั้นควรจะลอกเลียนแบบคุณฮิบโปด้านนี้คือ มีmanner ที่ดีสุภาพ ละมุนละม่อมครับ พิสูจน์มา 2000 ปีแล้วนะครับ และคุณฮิบโปจะไตร่ตรองเอามากๆและคุยกับคนไข้ถ้ามีการรักษาหรือการให้ยาที่อาจมีผลเสียแก่คนไข้ เขาคิดเสมอว่าการรักษาของเขาต้องไม่ทำให้คนไข้เจ็บปวดทรมานมากขึ้น ที่เป็นคติพจน์ของการรักษาและเป็นหนึ่งในคำปฏิญาณของแพทย์คือ --- Do no harm ---
เรื่องราวและมรดกแห่งฮิบโปเครตีสที่น่าสนใจครับ
1.เวลากระดูกหัก คุณฮิบโปจะสอนให้วางแนวกระดูกให้คงที่ แล้วดามเอาไว้ ในบันทึกจะมีเตียงที่ใช้ดามขาเรียกว่า “Hippocratic bench” ให้อยู่นิ่งแล้วจะติดเอง ซึ่งอาจติดไม่ตรงนะครับหรือบางรายก็ไม่ติด แต่เขาได้วางรากฐานการรักษาที่สำคัญคือ rest and immobilization

2.การรักษาบาดแผล คุณฮิบโปจะสอนให้ล้างแผลให้สะอาดและทำให้แห้ง ไม่อับชื้น ซึ่งบางส่วนก็ยังจริงจนปัจจุบันโดยเฉพาะหลักการการปลอดเชื้อ วิสัยทัศน์ไกลมาก จนการแพทย์แผนปัจจุบันโดย โจเซฟ ลิสเตอร์และ อเล็กซานเดอร์ เฟลมมิ่ง (ไม่รู้ว่าเป็นญาติกันคนแต่งเรื่องเจมส์ บอนด์หรือเปล่า) คิดค้นการใช้ยาฆ่าเชื้อได้สำเร็จ

3.คุณหมอฮิบโป เมื่อตั้งโรงเรียนแพทย์ได้กำหนดกฎเกณฑ์แห่งวิชาชีพไว้เคร่งครัดมาก จนกลายเป็น medical professionalism ทั้งมารยาท การวางตัวของแพทย์ เช่น ก่อนเข้าผ่าตัด คุณหมอจะวัดความยาวเล็บให้สั้นเท่ากันทุกครั้ง น่าจะเป็นเหตุผลเรื่องการติดเชื้อและการใช้เครื่องมือ คุณหมอฮิบโปอธิบายวิธีการการจัดท่า การจัดแสง การเข้าหาผู้ป่วย ตำแหน่งที่หมอจะยืน

4.การบันทึก คุณหมอฮิบโปจะบันทึกทุกอย่างอย่างละเอียด ทั้งอาการ สัญญาณชีพ สารคัดหลั่ง ปริมาณปัสสาวะ ความปวด เป็นลักษณะที่ดีที่หมอทุกยุคสมัยต้องทำนะครับ ปัจจุบันนี้คือการบันทึกเวชระเบียนที่ดี และการบันทึกการเปลี่ยนแปลงของอาการที่ใช้หลักการ SOAP (subjective-objective-assessment-plan of treatment) ใช้จนทุกวันนี้เลยนะครับ  มาใช่แค่บันทึกอย่างเดียวนะ สังเกตและแปลความจากการสังเกตและบันทึกด้วย     เห็นความคลาสสิกไหมครับ ถ้าหมอคนไหนอยากยิ่งใหญ่ ประสบความสำเร็จ ผมว่าฮิบโปเครติสนี่แหละเป็นหนทางได้

5.Hippocratic fingers คุณฮิบโปได้บรรยายลักษณะของนิ้วที่มีความผิดปกติ (นิ้วปุ้ม) เป็นคนแรกนะครับปัจจุบันรู้จักในชื่อ clubbing of fingers บอกว่าเป็นลักษณะของโรคปอดเรื้อรังและโรคหัวใจ  ยังมีอื่นๆอีกนะครับเช่น
a.การจัดกลุ่มโรคเป็น เฉียบพลัน เรื้อรัง ติดต่อ ไม่ติดต่อ
b.ใช้คำศัพท์ต่างๆเหล่านี้เป็นคนแรก exacerbation (กำเริบ), relapse (เป็นซ้ำ), crisis (จุดวิกฤต), convalescent (ช่วงแห่งการหาย)
c.อธิบายอาการ อาการแสดง สาเหตุการเกิด การรักษา และการพยากรณ์โรค empyema thoracis หรือมีหนองในโพรงปอด เป็นคนแรกและยังถูกต้องแม่นยำตั้งแต่สมัยนั้นมาจนถึงปัจจุบัน
d.ใส่ท่อระบายหนองจากทรวงอก tube thoracostomy เป็นคนแรก
e.รักษาริดสีดวงทวาร โดยการใส่กล้องไปดู มัดริดสีดวง จี้ด้วยความร้อน เป็น cautery and ligation ในปัจจุบัน
6.คุณหมอฮิบโปเป็นคนแรกที่ใช้การรักษาแบบปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเช่น การออกกำลังกาย การกินอาหารไม่หวาน และเป็นคนคิดคำพูด “Walking is the Man’s best medicine” การออกกำลังกายเป็นยาอายุวัฒนะ

คุณหมอฮิบโปได้เริ่มสิ่งที่เรียกว่าการพยากรณ์โรค (prognosis) เพื่อจัดกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาและการบริหารทรัพยากรเพื่อการรักษาอย่างคุ้มค่า ยกตัวอย่างในปัจจุบันเช่น การจัดการพยากรณ์โรคมะเร็งเม็ดเลือด ว่าถ้าการพยากรณ์โรคดี ใช้ยาแบบนี้ หรือการพยากรณ์โรคไม่ดีมากๆก็ประคับประคอง  เป็นหนึ่งในวิชาแพทย์ Koan ที่โรงเรียนแพทย์ฮิบโปเครตีส สอนกับลูกศิษย์     โดยตำราและบันทึกของเขายังเป็นหลักฐานที่ห้องสมุดเกาะคอสและห้องสมุดแห่งอเล็กซานเดรีย   คือตำราของคุณฮิบโปนี่ เป็นตำราทางการแพทย์และมีส่วนที่คนทั่วไปอ่านเข้าใจด้วยนะครับ เหมือนเพจ “อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว” นี่แหละครับ
    มรดกที่สำคัญที่สุดอันหนึ่งของคุณหมอฮิบโปคือ Hippocratic Oath หรือคำปฏิญาณของฮิบโปเครตีส ที่บอกถึงจริยธรรมของแพทย์ การปฏิบัติต่อคนไข้ในฐานะเพื่อนมนุษย์ การศึกษาทางการแพทย์และการปรับเปลี่ยนความรู้ตามกาลเวลา  การสอนแพทย์แบบรุ่นต่อรุ่น  ต้นฉบับเดิมเป็นภาษาละตินแต่ปัจจุบันได้มีการปรับเปลี่ยนเป็น modern Hippocratic Oath ตามยุคสมัยแต่ยังคงเนื้อหาและเจตนารมณ์เดิมของคุณหมอฮิบโปเอาไว้ครับ
    จากที่เล่ามาทั้งหมดเป็นสิ่งที่ยืนยันถึงความยิ่งใหญ่ของฮิบโปเครตีส และถ้าแฟนๆอ่านมาตั้งแต่ฉบับเมื่อวานและ “อิน” กับเนื้อหาก็จะเข้าใจว่าทำไมบุคคลนี้จึงมีความเป็นอมตะและรับการยกย่องเป็น “บิดาแห่งการแพทย์ยุคปัจจุบัน”
ขอให้มีความสุขมากๆในปีใหม่ที่จะถึงนี้นะครับจาก – อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว --

เรื่องราวของ Hippocrates ผู้ที่ได้ชื่อว่าเป็นบิดาแห่งการแพทย์ยุคปัจจุบัน ตอนที่ 2

     เอาละ...ทำไมถึงว่าคุณฮิบโปจึงกลายเป็นบิดาแห่งการแพทย์ยุคใหม่ไปได้   คืออย่างนี้นะครับสมัยก่อนนี้มนุษย์ ซึ่งผมตีความว่าเฉพาะชาวกรีกนะ เชื่อกันว่าโรคภัย การเกิด การป่วย การตาย เกิดจากการลงโทษของพระเจ้า การทำบาปและอำนาจเหนือธรรมชาติต่างๆ  ที่ผมบอกว่าเฉพาะชาวกรีกเพราะบันทึกต่างๆมีหลักฐานแค่ชาวกรีกเท่านั้น แต่จริงๆแล้วมนุษย์ผู้อื่นในโลกก็มีที่ไม่ได้คิดแบบชาวกรีกครับ เช่นชาวจีนนั้นมีการใช้สมุนไพรมากว่า 3000 ปีแล้ว หรือกระทั่งการคิดหาเหตุผลแบบพระสัมมาสัมพุทธเจ้าก็มีมาก่อนหน้านั้นครับเพียงแต่บันทึกไม่ชัดเจนเท่า เปรียบสมัยนี้ก็ Hippocratic Corpus เป็นหลักฐาน class I level A ประมาณนี้    
     แต่ว่าคุณฮิบโปแกคิดต่างครับ แนวคิดของเขาคือ โรคภัย การเกิด การป่วยและการตายนั้น เกิดจากความไม่สมดุลกันองปัจจัยสิ่งแวดล้อม อาหาร อนามัย และพฤติกรรมการอยู่อาศัย ทั้งหมดรวมๆกันทำให้เกิดโรค  พอมีแนวคิดแบบนี้เขาก็ใช้กระบวนการทางวิทยาศาสตร์ครับเพื่อพิสูจน์ทฤษฎีของเขา โดยการสังเกต บันทึก คิดหาเหตุผลและสรุป หลังจากทำซ้ำหลายๆครั้งจนได้ข้อสรุปก็บันทึกลงในอนุทิน เป็นการหาความรู้แบบการแพทย์ในยุคปัจจุบัน เทียบๆก็เป็น observational study หรือเป็น open-labeled clinical trial ข้อเท็จจริงหลายๆอย่างก็ยังนำมาใช้จนทุกวันนี้เช่น การใส่ท่อระบายหนองจากเยื่อหุ้มปอด การตรวจปอด การดามขาในผู้ป่วยกระดูกหัก การรัดหลอดเลือดริดสีดวงทวารหนัก  และทำอีกหลายๆโรคได้ดีภายใต้ข้อจำกัดความรู้เรื่องกายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยาที่ยังไม่ก้าวหน้า เนื่องจากการผ่าศพศึกษาและการทดลองในคนยังเป็นสิ่งผิดมากในยุคนั้น

         การเรียนแพทย์ในยุคนั้นและที่คุณฮิบโปได้พัฒนาขึ้นมามีแค่สองวิชาครับ  ย้ำๆๆ สมัย 2000 ปีก่อนเรียนกันแค่สองวิชานะครับ คือ Knidian และ Koan  เริ่มที่ Knidian ก่อนเป็นวิชาว่าด้วยการวินิจฉัยครับ หมอในสมัยนั้นจะสร้างความสัมพันธ์ระหว่างโรคและอาการ เป็นฟังก์ชั่นหนึ่งต่อหนึ่ง เช่น เลือดออกง่าย คือ ฮีโมฟิเลีย, ก้อนที่คอ คือ ไทรอยด์เป็นพิษ, ไอเป็นเลือดคือ วัณโรค  หลังจากคุณฮิบโปได้พัฒนาหลักสูตรก็เริ่มเข้าใจได้ว่า หนึ่งอาการเป็นได้หลายโรค และหนึ่งโรคก็มีอาการได้หลากหลาย ที่ทางการแพทย์ใช้มากโดยเฉพาะในสาขาวิชาอายุรศาสตร์คือการวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) เพียงแต่การเปลี่ยนแปลงความคิดดั้งเดิมกว่าจะสำเร็จก็ยาวนานมาก  แต่ในบันทึกเรื่องราวของคุณฮิบโปนั้น สิ่งที่เขาพัฒนาอย่างมากจริงๆคือ วิชา Koan คือวิชาว่าด้วยการรักษาซึ่งเป็นการรักษาเชิงรับและรักษาสมดุลของร่างกาย และการพยากรณ์โรค มากกว่าการรักษาเชิงรุกและป้องกันเหมือนในสมัยนี้
   
    ผมยกตัวอย่างง่ายๆเช่นโรคหัวใจวายเฉียบพลัน ในสมัยคุณฮิบโปก็จะ เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง เช็ดตัว ให้สมุนไพรบรรเทาปวด นอนหัวสูง พอผ่านระยะวิกฤติก็จะให้คนไข้นอนมากๆ(คือเพราะเขาเดินแล้วเหนื่อย)  ให้ดื่มน้ำน้อยๆ(เพราะกินมากแล้วเหนื่อย)  ถ้าผู้ป่วยรอดและอยู่ได้ก็สำเร็จ แต่ถ้าเสียชีวิต ทางการแพทย์ยุคนั้นเรียก crisis คือการเจ็บป่วยที่เกิดนั้น รุนแรงเกินกว่าที่ร่างกายจะเยียวยาได้เลยจุดที่จะรักษาได้มาตั้งแต่ต้น ก็จะเข้าสู่การดูแลระยะท้ายของชีวิตต่อไป  แต่ในยุคปัจจุบันไม่ว่าอยู่ที่จุดใดรุนแรงหรือไม่รุนแรง การรักษาจะออกเชิงรุกคือ สวนหัวใจ ฉีดสีใส่บอลลูน วางขดลวด กินยาป้องกันการเกิดซ้ำและลดอาการเหนื่อยอีก 8 ตัว (เอ่ออ...สุดท้ายอัตราตายยังไม่ค่อยเปลี่ยน )
     คุณฮิบโปเขาศรัทธาในการรักษาแบบ Koan นี้มากๆครับ  แต่การรักษาแบบนี้ก็เป็นรากฐานของการรักษาในยุคปัจจุบันนะ วิวัฒนาการทางการแพทย์ในช่วงสองพันปีที่ผ่านมาทำให้มีการแตกแขนงการรักษาที่มากขึ้นและลงลึกมากขึ้น  แต่การรักษา “คน” แบบ Koan ยังคงเป็นจริงมาเสมอตั้งแต่ยุคนั้น