วันนี้เรามาอัพเดทการคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการตรวจค่า
PSA น่าจะติดสิบอันดับแรกของวารสารแห่งปีอย่างแน่นอน
มะเร็งต่อมลูกหมากยังไม่มีวิธีคัดกรองที่ไวมากพอ
แม้ว่าการรักษาจะทำได้ดีแต่อัตราการเสียชีวิตกลับไม่ค่อยลดลงเพราะกว่าจะพบ
มักจะเป็นระยะท้ายของโรคเสียแล้ว ในอดีต (ก็ประมาณ 5-6
ปี) มีข้อถกเถียงที่เป็นประเด็นแห่งปีของวารสาร NEJM นี้ด้วยว่าเราควรจะใช้ค่าผลเลือด
prostate specific antigen (PSA) เพื่อการคัดกรองหรือไม่
ข้อสรุปตอนนั้นคือยังไม่ควร
วันนี้มีชุดข้อมูลใหม่ที่ผมว่าเป็นการศึกษาที่ขนาดใหญ่และติดตามยาวนานมาก
น่าจะมาเขย่าวงการและน่าสนใจมากเลยครับ
การศึกษานี่เป็นความร่วมมือกันของแปดประเทศในยุโรป ทำการศึกษาในผู้ป่วย 162236
ราย อายุ 55-69
ปีเพราะเล็งเอาช่วงอายุที่อุบัติการณ์การเกิดสูงและหากตรวจพบจะยังทำการแก้ไข
ผ่าตัด ให้ยา
ถ้าไปทำในกลุ่มอายุน้อยกว่านี้ตัวเลขของอุบัติการณ์จะต่ำเกินกว่าที่ผลการศึกษาจะมีผล
หรือไปทำในกลุ่มอายุสูงมากจะไม่ไปลดอัตราการเสียชีวิตเลย นั่นคือวัตถุประสงค์หลักของการศึกษาคือ
อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมาก
ผมคิดว่าการออกแบบการศึกษาแบบนี้สมเหตุสมผลคือเล็งเป้าชัดเจน
ไม่หว่านกลุ่มกว้างเกินไป ผลออกมาจะนำไปใช้ได้ตรงจุด
นำผู้ป่วยมาแบ่งเท่ากัน กลุ่มควบคุมเราก็ดูแลรักษาเขาตามปกติ เขามีอาการก็ตรวจ
ส่วนกลุ่มทดลองจะให้การคัดกรองด้วยการเจาะเลือดตรวจ PSA หากมีค่าเกินกำหนด
(แต่ละประเทศจะมีค่าต่างกันเล็กน้อย) ค่าประมาณคือ 3-4
ถ้าเกินกว่านี้จะส่งทำการตัดชิ้นเนื้อแบบสุ่มผ่านทางทวารหนัก (ไม่ได้เล็งเป้าด้วย MRI)
เพราะต้องการให้ใช้วิธีที่ทำได้ง่าย ทำได้จริงกับคนไข้ทุกคนทุกประเทศ
จึงต้องใช้วิธีมาตรฐานแบบนี้ อย่าลืมว่าเป้าหมายคือ screening ไม่ใช่
diagnosis
เรื่องของระเบียบวิธีวิจัยและการคำนวณค่าสถิติ
มีข้อน่าสนใจที่ต้องใช้การเกลี่ยตัวแปร
เพราะข้อกำหนดของแต่ละชาติมีความแตกต่างกันเล็กน้อย ในวารสารได้แสดงให้เห็นว่าความแตกต่างกันเล็กน้อยนี้ไม่ได้มีผลแต่การศึกษาและมีวิธีจัดการเรียบร้อยแล้ว
ต่อมาเรามาดูผลการศึกษากัน
อายุเฉลี่ยของผู้เข้าศึกษาคือ 60 ปี ระยะเวลาการติดตามเฉลี่ย 23 ปี
(ตัวเลขค่อนข้างไม่แปรปรวน ช่วงอายุคนที่สุขภาพดี ยาวนานขึ้นจริง ๆ)
และที่น่าสนใจคือเมื่อคัดกรองด้วยการตรวจเลือดแล้ว
คนที่ต้องไปทำการเจาะชิ้นเนื้อมีสูงเกือบร้อยละ 90
แสดงว่าแผนการและการดำเนินการวิจัยทำได้ราบรื่นและเป็นไปตามที่คาดหวัง
ผู้ที่หลุดจากการศึกษามีน้อยมาก
อันนี้จะส่งผลให้การศึกษามีพลังและความน่าเชื่อถือมาก
ผลการศึกษาหลัก อัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในกลุ่มคัดกรอง 1.4% ในกลุ่มควบคุม 1.6%
การคัดกรองน่าจะลดอัตราการเสียชีวิตลง ถ้าเราคิด risk ratio คือ
0.87
หมายความว่าในกลุ่มคัดกรองมีอัตราการเสียชีวิตลดลงกว่ากลุ่มควบคุมประมาณ 13%
ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ หมายความว่าการคัดกรองมีประโยชน์อย่างที่คิดไว้ในกลุ่ม
55-69ปี
แต่ถ้าคิดค่า absolute risk reduction
0.22% เป็นตัวเลขที่น้อยมาก
อาจจะเป็นเพราะว่าถึงแม้จะไม่คัดกรอง เจอในระยะที่มากกว่าระยะต้น ก็ยังรักษาได้ดี
ยิ่งถ้าทำเป็นตัวเลขที่เรียกว่า number needed to treat = 456 คือต้องคัดกรอง
456 คนจึงจะสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้หนึ่งคน
เมื่อเราเจอความจริงแบบนี้หมายความว่าการคัดกรองไม่น่าจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิต
เพราะวิธีการรักษาของเราอาจจะดีมากหรือเจอมะเร็งก็อยู่ในช่วงท้ายของชีวิตที่การรักษาอะไรไม่ช่วยยืดชีวิตได้
แบบนี้จะมีค่าในการคัดกรองหรือ
อย่าลืมว่า risk ratio มันลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
และหากทำเป็นตัวเลขชื่อ number needed to diagnose = 12
หมายความว่า คัดกรอง 12 คนจะได้การวินิจฉัย 1 คน
จะดูดีทีเดียว แม้จะไม่ลดอัตราการเสียชีวิต แต่เมื่อวินิจฉัยเร็วขึ้น
กรรมวิธีการรักษาไม่ยุ่งยากเท่าการเจอระยะหลังโดยไม่คัดกรอง
ทางผู้วิจัยได้แบ่งข้อมูลว่าถ้าเราคิดเวลาติดตามสั้นกว่านี้ล่ะ
จะเกิดประโยชน์ไหม เพราะถ้าระยะเวลาติดตามมันนานเกินไป
อัตราการตายอาจจะไม่แตกต่างกัน เพราะคนที่เป็นมะเร็งเสียชีวิตนั้น เสียชีวิตไปก่อน
23 ปี พวกที่เหลือคือแข็งแรงดีหรือรักษาดีก็จะอยู่รอด
ทำให้คิดอัตราการเสียชีวิตที่ระยะเวลานานเกินไปมันไม่แตกต่างกัน อันนี้เรียกว่า length-time
bias ของการคัดกรองมะเร็ง
เมื่อคิดแยกก็ปรากฏว่าการติดตามที่ระยะเวลา 11-13 ปี
เป็นช่วงเวลาติดตามที่ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มากที่สุด
อ่านมาเสียยืดยาว ผมจะสรุปให้ฟังง่าย ๆ แบบนี้แล้วกันว่า
การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการตรวจ PSA แล้วถ้าค่าสูงกว่าปกติค่อยไปตรวจชิ้นเนื้อ
วิธีนี้ไม่ได้เหมาะสมกับคนทุกคน แต่จะใช้ได้ดีหากผู้เข้าคัดกรองอายุ 55-69 ปี
(ตามการวิจัย) ที่พร้อมจะตัดชิ้นเนื้อตรวจต่อไปหากผลผิดปกติ
และควรจะมีช่วงชีวิตที่คาดหวังอยู่นานกว่า 10 ปี
(ถ้าคิดในการศึกษาคือ ถ้าจะอายุยืนแบบมีคุณภาพจนถึง 80-85 ปี
ค่อยคัดกรอง)
แต่เนื่องจากมันลดอัตราการเสียชีวิตค่อนข้างน้อย
เพราะวิธีการรักษาปัจจุบันมันดีมากในทุกระยะ (แต่นั่นคือยุโรป) จึงยังไม่สามารถตอบคำถามว่า
ควรจะใช้วิธีนี้คัดกรองต่อไปหรือไม่
อาจจะต้องรอวิธีที่แม่นยำกว่านี้ที่จะตรวจได้ในระยะต้นจริง ๆ
จึงยังไม่สามารถขยับความสำคัญของการตรวจ PSA มากขึ้นไปกว่าเดิม
เพียงแต่จะระบุช่วงอายุการตรวจให้ฌพาะเจาะจงขึ้นเท่านั่นเอง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น