Acute Respiratory Distress Syndrome หนึ่งในภาวะที่รักษายากที่สุดในไอซียู ภาวะที่มีการบาดเจ็บ การอักเสบ การหลั่งสารไซโตไคน์ต่าง ๆ มีสารน้ำแห่งการอักเสบออกมาที่ถุงลมและหลอดลม ทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊สทำไม่ได้ การบาดเจ็บและการอักเสบนี้เกิดกระจายไปทั่วปอดทั้งสองข้าง ทำให้การหายใจลำบากมาก นำพาไปสู่การล้มเหลวของอวัยวะต่าง ๆ ได้หากแก้ไขได้ไม่ดี
การบาดเจ็บและอักเสบอาจจะเกิดจากอันตรายต่อปอดโดยตรงเช่นการสูดควันเวลาไฟไหม้ การจมน้ำ การติดเชื้อที่ปอด หรืออาจเกิดจากสาเหตุนอกปอดเช่นติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด ไฟไหม้ตามตัวอย่างรุนแรง การรู้สาเหตุเป็นสิ่งสำคัญเพราะต้องแก้ไขสาเหตุด้วย
ปัจจุบันเราใช้คำนิยาม ARDS ที่เรียกว่า Berlin's definition 2012 ที่มีการปรับปรุงจากเกณฑ์เดิมหลายประการเพื่อให้ครอบคลุมการรักษาและอุดจุดบอดของการคัดเลือกคนที่จะเข้ารับการรักษา
1.ประการแรกคือเรื่องของเวลา อาการที่แย่ลงนี้เกิดเร็วในเจ็ดวัน ก่อนหน้านี้อาจจะปรกติหรือไม่ได้แย่ในแบบนี้
2.จากพยาธิกำเนิดของโรค ภาพถ่ายเอ็กซเรย์ปอดจะพบเงาฝ้ากระจายที่ปอดทั้งสองข้าง อาจจะไม่ได้สมมาตรกันชัดเจนเพราะว่าสภาพของโรคที่เกิดทั่วปอดก็จริงแต่ก็เป็นกระจัดกระจายมากบ้างน้อยบ้างในแต่ละบริเวณ และนี่คือลักษณะสำคัญของ ARDS คือปอดแต่ละบริเวณมันบาดเจ็บไม่เท่ากัน
3.การแลกเปลี่ยนแก๊สต้องถูกรบกวนไป เราใช้การเจาะตรวจแก๊สในเลือดแดงว่าความดันของออกซิเจนในเลือดแดงเทียบกับสัดส่วนออกซิเจนที่หายใจเข้าไป นั่นคือหากมีความบกพร่อง เศษส่วนการเปรียบเทียบนี้ยิ่งน้อยยิ่งไม่ดี คืออากาศที่หายใจเข้าไปมีออกซิเจนมากแต่กลับเข้าสู่เลือดแดงไม่มาก เราเรียกสัดส่วนนี้ว่า PF ratio (PaO2/FiO2) ต่ำกว่าร้อยคือรุนแรง (severe) ร้อยถึงสองร้อยคือปานกลาง (moderate) สามร้อยถึงสองร้อยคือเล็กน้อย (mild)
4.นอกจากสัดส่วนในข้อ 4 ยังใช้ค่า Positive End Expiratory Pressure (PEEP) มาระบุความรุนแรงและคำจำกัดความด้วย การที่จะบอกว่าเป็น ARDS และจัดแบ่งความรุนแรงตามข้อ 4 ได้ นอกจากจะต้องใช้ค่าทั้งสองแล้ว จะต้องมีการใช้ PEEP (ส่วนมากก็ตั้งผ่านเครื่องช่วยหายใจ) ที่ระดับมากกว่าหรือเท่ากับ 5 cmH2O จึงจะเรียกว่าเป็น ARDS พิเศษคือในระดับรุนแรง severe นอกจาก PF ratio จะน้อยกว่า 100 แล้วจะต้องมีค่า PEEP มากกว่า 10 อีกด้วย
5.เดิมทีในคำจำกัดความของ American European Consensus Committee ประกาศใช้ในปี 1994 บอกว่าจะต้องแยกภาวะน้ำท่วมปอดออกไปก่อน เพราะน้ำท่วมปอดก็มีอาการแลบนี้ เอ็กซเรย์แบบนี้แต่รักษาต่างกันมาก วิธีการแยกในสมัยนั้นแนะนำให้ใส่สายสวนไปวัดความดันหัวใจห้องบนซ้ายที่เรียกว่า Pulmonary Artery Wedge Pressure แต่ในคำจำกัดความใหม่จะระบุว่า ภาวะนี้ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยภาวะน้ำท่วมปอดอย่างเดียว นั่นคือ อาจจะมีน้ำท่วมปอดได้ แต่เมื่อประเมินแล้วน่าจะมี ARDS ด้วยนั่นแหละ และนิยมใช้เครื่องมือตรวจวัดการทำงานของหัวใจที่ไม่ต้องใส่สาย โดยเฉพาะการตรวจ เอคโค่หัวใจ
6.ไม่ใช้ค่า Pulmonary Artery Wedge Pressure มาในคำนิยามอีกต่อไป ไม่บังคับใส่สาย Swan Ganz catheter แล้ว
7.สำหรับ ARDS ขั้นรุนแรงนอกจากเกณฑ์ต่าง ๆ ที่ว่ามาแล้ว แนะนำให้วัดปริมาณการหายใจในหนึ่งนาที (corrected minute ventilation) ไม่เกิน 10 ลิตรต่อนาที และวัดค่า compliance ในขณะปอดนิ่ง เอ้า ปอดนิ่งได้ด้วยหรือ ถ้าวัดด้วยมือเราจะใส่จังหวะหยุดส่งแก๊สของเครื่องช่วยหายใจนั่นคือจังหวะที่ปอดนิ่ง หรือในเครื่องยุคใหม่มันคำนวณให้เลยสำหรับค่า static compliance (สัดส่วนการเปลี่ยนแปลงปริมาตรต่อความดัน) ถ้าคำนวณเองก็ volume/(plateau pressure - PEEP) ใช้เกณฑ์ต่ำกว่า 40
เอาล่ะนี่แค่คำจำกัดความ นอกจากจะค้นหาว่าใครเป็น ARDS หรือไม่เพื่อเข้าสู่กระบวนการการรักษา ก็จะมีการคำนวณคะแนนความรุนแรงและการพยากรณ์โรคที่เรียกว่า Murray Lung Injury Score ระบบคะแนนแบบเก่าแต่ตอนนี้นำมาใช้กับการรักษาใหม่คือการทำ ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) การนำเลือดไปแลกเก๊สนอกตัวชั่วคราวแทนปอดที่พังไป
พอดีมันมีแนวทางการรักษา ARDS ของอังกฤษใน british medical journal ที่ง่ายดี ผมอ่าน ๆ แล้วเห็นว่าดีและฟรี จึงมาสรุปให้น้อง ๆ หมอที่ไม่ได้ทำงานไอซียู หรือน้อง ๆ พยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ได้เข้าใจการรักษา ARDS ยุคนี้
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/6/1/e000420
จะค่อย ๆ ทยอยเล่าเรื่องนะครับ ติดตามตอนต่อไปด้วยนะ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น