ADRS ตอนที่ 3

แนวทางหลัก ครบแล้ว เหลือแนวทางที่อาจจะต้องใช้และปรัชญาการดูแล ARDS

  ตอนสุดท้ายกับ ARDS สำหรับน้อง ๆ หมอที่ไม่ได้ทำงานในไอซียูเป็นหลัก น้อง ๆ พยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ทั่วไป ได้เข้าใจวิธีการรักษา ADRS แบบง่าย ๆ ตอนสุดท้ายเป็นเรื่องราวของการรักษาที่หลักฐานสนับสนุนไม่ได้หนักแน่นเหมือนในกรณีที่ผ่านมา การพิจารณาใช้วิธีต่าง ๆ เหล่านี้ขึ้นกับความพร้อมของทีมและสถานพยาบาลนั้น ๆ รวมถึงประสบการณ์ของแพทย์แต่ละท่านด้วย 

  เช่นเคยใช้แนวทาง NICE ที่ลงตีพิมพ์ใน  British Medical Journal ที่ผมทำลิ้งก์ให้ในตอนแรก และเพิ่มเติมรายละเอียดจากตำราและแนวทางต่าง ๆให้เพื่อความเข้าใจง่ายครับ https://bmjopenrespres.bmj.com/content/6/1/e000420

1. การใช้ยาเพื่อลดการทำงานของประสาทและกล้ามเนื้อ neuromuscular blocking agents (NMBA) เนื่องจากภาวะ ARDS นั้นผู้ป่วยจะหอบมาก อัตราการหายใจเร็วและใช้แรงหายใจมาก นอกจากจะทำให้หายใจไม่เข้ากับเครื่องยังสูญเสียพลังงานมากมายในการหายใจอีกด้วย ทั้งสองประการนี้เป็นอุปสรรคในการรักษาระบบทางเดินหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ การใช้ยาเพื่อลดการขยับของกล้ามเนื้อทำให้ไม่ต้องสูญเสียแรงหายใจและสามารถปรับสภาพปอดตามที่เราต้องการจึงเป็นตัวเลือกหนึ่ง ยาที่นิยมใช้และคำแนะนำระบุคือ cisatacurium ยาที่ใช้ในกระบวนการดมสลบของหมอวิสัญญีนั่นเอง แนะนำให้ใช้ขนาดน้อยที่สุดเท่าที่จะสามารถควบคุมการหายใจได้ และพยายามเอาออกให้เร็วที่สุด การใช้ไปนาน ๆ จะทำให้ร่างกายและกล้ามเนื้อฟื้นช้า เมื่ออาการดีจะหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ยาก บางคนมีอาการอ่อนแรงแม้หยุดยาไปแล้ว คำแนะนำจึงให้พิจารณาในกรณีโรครุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก และไม่สามารถปรับเครื่องช่วยหายใจได้เลย

2. การให้สเตียรอยด์ มีข้อสงสัยกันมานานแล้วว่าให้ได้ไหม และมีการศึกษาเยอะมากแต่ก็ยังไม่มีคำตอบที่ชัดเจน หากมีข้อบ่งชี้ในการให้สเตียรอยด์ เช่นต่อมหมวกไตบกพร่อง อันนี้ก็ให้ตามข้อบ่งชี้นั้น แต่หากไม่มีข้อบ่งชี้ใด ๆ ขณะนี้ข้อมูลออกไปทางไม่เห็นประโยชน์ชัดเจน ยิ่งการศึกษาในยุคหลัง  ๆ ที่เราสามารถจัดการระบบทางเดินหายใจได้ดี สเตียรอยด์ยิ่งมีประโยชน์ลดลงมาก 

3. การใช้ออกซิเจนแบบ HIgh Flow Oxygen Ventilation ที่นิยมใช้เวลาถอดเครื่องช่วยหายใจ พบว่าข้อมูลไม่สนับสนุนการใช้เครื่องมือแบบนี้ใน ARDS  อีกหนึ่งเครื่องมือที่เป็นที่ถกเถียงคือ โหมดเครื่องช่วยหายใจแบบ APRV ที่มีการตั้งค่าความดันสูงสุดและต่ำสุดสลับกันไปในการหายใจ ก็ยังมีข้อมูลสนับสนุนไม่พอ อันนี้แล้วแต่ถนัด ส่วนตัวเคยใช้บ้าง แต่ไม่ถนัดไม่คุ้นมือเท่าวิธีเดิม 

4. inhaled Nitric Oxide ข้อมูลจำกัดมากและเท่าที่มีก็จะมีผลเสียมากกว่าผลดี โดยเฉพาะผลเสียต่อไต

5. การใช้ ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) แน่นอนว่าเป็นการรักษาแบบใหม่ ข้อมูลยังไม่มากพอ เดี๋ยวจะไม่เข้าใจเอคโม่ คือการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดทำเป็นทางออกของเลือด ออกมาผ่านเครื่องควบคุมแรงดันและกันเลือดแข็ง ผ่านเข้าไปเพื่อแลกเปลี่ยนแก๊สออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ แล้วส่งเลือดกลับมาที่ร่างกาย สำหรับการรักษา ARDS เป้าหลักคือการนำคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากเลือด จึงใช้เป็น V-V ECMO  เพื่อแลกแก๊สอย่างเดียวก็พอ  ผลการศึกษาออกมาเมื่อเทียบกับวิธีมาตรฐานทั่ว ๆ ไป พบว่าเกิดผลดีหากใช้ร่วมกับการปรับเครื่องช่วยหายใจขั้นเทพแบบที่เขียนไปตอนที่แล้ว จึงจะพอช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ แนะนำใช้ใน ARDS ชนิดรุนแรงและสุดการรักษาในทุกรูปแบบแล้ว เนื่องจากทำยาก ราคาแพง และผลข้างเคียงแทรกซ้อนมากมาย  การใช้ต้องพิจารณาเป็นกรณี ไม่สามารถใช้ได้ทุกรายและไม่รับประกันผลด้วย เพราะในการศึกษาที่ทำแล้วพบว่ามีประโยชน์จะเป็นคนไข้ที่มี ARDS จากไข้หวัดใหญ่ตอนที่ H1N1  ระบาดทั้งสิ้น

ที่เขียนมาทั้งหมดแสดงให้เห็นถึงความซับซ้อนและเกี่ยวโยงกันของระบบอวัยวะต่าง ๆ ผลของการรักษาหนึ่งจะไปกระทบผลการรักษาอีกอย่างหนึ่ง การเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพที่รวดเร็ว จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดตลอดเวลาและมีการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลง มีการปรับแต่งการรักษาอยู่ตลอด รวมไปถึงทีมการรักษาที่จะต้องมองตารู้ใจ เห็นตีนงูและนมไก่กันตลอด จึงจะช่วยเหลือผู้ป่วยได้ดี 

มีแบบนี้หนึ่งเตียง เรียกว่าหมดแรงเป็นสัปดาห์ล่ะครับ  สุดท้ายก็ขอขอบคุณที่ติดตามเรื่อง ADRS ฉบับเบา ๆ เล่าง่าย นี้ด้วยนะครับ

ย้อนหลัง 

ตอนที่  1

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2317099985272688?__tn__=K-R

ตอนที่  2

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2317739525208734?__tn__=K-R