เวลาใช้ warfarin ในชีวิตประจำวันแล้วพบสิ่งต่างๆเหล่านี้ ตามแนวทางของ british society of haematology 2011 เป็นสถานการณ์ที่ทั้งหมอและคนไข้จะพบได้ แต่สิ่งหนึ่งที่ต้องจำไว้นะครับ คือ แนวทางคือแนวทาง การใช้ในชีวิตจริงต้องปรับใช้เอาแล้วแต่สถานการณ์และผู้ป่วยแต่ละคนครับ บทความนี้จะยากปานกลางครับสำหรับคนไข้หรือคนที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ ค่อยๆอ่านครับ มีข้อสงสัยให้อธิบายเพิ่มเติมก็ถามได้ครับ
1. เลือดออกที่รุนแรง เช่นเลือดออกในอวัยวะภายใน ควรหยุดเลือดและทำให้ผลของสารแข็งตัวของเลือดต่างๆเป็นปกติใน 6 ชั่วโมง โดยและนำให้ใช้สารต้านการแข็งตัวของเลือด Prothrombin complex concentrate (PCC) คือเจ้ายา warfarin จะไปออกฤทธิ์ยับยั้งสารแฟกเตอร์ 2-7-9-10 เราก็ใส่สารพวกนี้เข้าไป ปกติ PCC มีสองแบบคือที่มีสารแฟกเตอร์ 2,9,10 และแบบที่มี สารแฟกเตอร์ 2,7,9,10 (ทั้งแบบ activated และ inactivated) ผมไม่แน่ใจว่าในประเทศไทยมี 4 factors หรือยังนะครับ ใช้ PCC จะได้สารการแข็งตัวที่ตรงจุดและไม่ต้องใช้ปริมาณมาก
ถ้าไม่มี PCC อาจใช้ plasma (FFP) แต่ว่าจะต้องใช้ปริมาณมากกว่ามากๆครับ 10 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม และต้องให้ซ้ำจนกว่าเป็นปกติ หรือใช้ factor 7a (NOVOSEVEN) ที่จำหน่ายแยกต่างหากได้ และฉีดวิตามินเค 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุกรายด้วยนะครับ
ถ้าไม่มี PCC อาจใช้ plasma (FFP) แต่ว่าจะต้องใช้ปริมาณมากกว่ามากๆครับ 10 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม และต้องให้ซ้ำจนกว่าเป็นปกติ หรือใช้ factor 7a (NOVOSEVEN) ที่จำหน่ายแยกต่างหากได้ และฉีดวิตามินเค 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุกรายด้วยนะครับ
****ทั้งหมดทำเพื่อหยุดเลือดนะครับไม่งั้นเสียชีวิต****
2. เลือดออก แต่ไม่รุนแรง ให้หยุดยา warfarin ชั่วคราว เน้นย้ำว่าชั่วคราวนะครับ ส่วนมากจะลืมพอหยุดยาแล้วหยุดเลย และให้ยาวิตามินเค 1-3 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ เมื่อระดับ INR ปกติ หาสาเหตุและรักษาสาเหตุของเลือดออกแล้ว ให้กลับมาให้ warfarin ต่อได้
3. ค่า INR มากกว่า 5 และไม่มีเลือดออก เมื่อค่า INR ยิ่งสูงโอกาสจะเกิดเลือดออกจะยิ่งสูงขึ้นๆ ไม่ได้เป็นแบบเส้นตรงนะครับ ไม่ได้เป็นแบบทวีคูณ แต่เป็นแบบยกกำลังเลย ถ้า INR อยู่ระหว่ง 5-8 ให้หยุดยา warfarin สัก สามโด๊สครับเช่นหยุดยาสามวัน แล้วเจาะเลือดซ้ำใหม่ และค่อยๆปรับยาตามปกติ
4. ค่า INR มากกว่า 8 และไม่มีเลือดออก อันนี้โอกาสเลือดออกจะสูงแล้วครับ การหยุดยาสามโด๊สคงไม่พอและไม่ทัน ให้ใช้วิตามินเค ขนาด 2.5-5 มิลลิกรัม กินทางปาก ย้ำอีกนะครับ กินทางปาก ใช้วิตามินเคที่เราฉีดที่แหละครับ เอามาให้ทางการกิน แต่ว่าการออกฤทธิ์อาจจะคาดเดาได้ยากกว่านะครับ แล้วติดตามผลค่า INR ในอีก 6-8 ชั่วโมง
ทำไมไม่ฉีดวิตามินเค ทุกรายเลยล่ะ เพราะว่าอย่าลืมว่าเราให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพื่อยับยั้งไม่ให้เลือดแข็งตัวมากเกินไปจนเกิดปัญหา ถ้าเราฉีดวิตามินเคทุกรายและฉีดในขนาดสูง เช่น 10 มิลลิกรัมที่เราเคยเชื่อผิดมา อาจทำให้การแข็งตัวของเลือดคาดเดาไม่ได้ ใช้ warfarin และติดตาม INR ได้ยากมากนั่นเองครับ โรคที่เราเจตนาป้องกันจากเลือดแข็งตัวมากเกินไปจะคุมได้ยาก มีโอกาสเกิดปัญหาได้ไม่แพ้เลือดออกเลย
การใช้ warfarin การปรับยา การแก้ไขผลข้างเคียง ถือเป็น การผสานความลงตัวของศาสตร์และศิลป์นะครับ แนะนำให้ใช้รูปแบบ warfarin clinic คือมีผู้ที่ได้รับการอบรม มาทำงานสหสาขาร่วมกัน แนวทางการปฏิบัติเหมือนกัน ปัจจุบันบางที่มีให้ส่งข้อความหรือค่า INR กันทาง instant messenger ผ่านทางโทรศัพท์สมาร์ทโฟน และปรับยา warfarin เป็นเครือข่ายได้เลย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น