มะเร็งปอด hypertrophic pulmonary osterarthropathy

 ผู้ป่วยรายนี้ป่วยเป็นมะเร็งปอด แต่เรื่องราวของคุณหมอที่ตรวจได้ ไม่ธรรมดา

ผู้ป่วยชาย 62 ปี มีอาการปวดบวมข้อเข่าและข้อเท้า เป็น ๆ หาย บวมแดงเป็นพัก เป็น ๆ หาย ๆ มาสี่เดือน ไปหาคุณหมอที่คลินิกต่างอำเภอ

การวินิจฉัยโรคอาจจะเป็นข้อเสื่อม โรคข้อติดเชื้อเรื้อรัง โรคเกาต์ แต่คุณหมอที่คลินิกต่างอำเภอมองเห็น เล็บของผู้ป่วยเป็นลักษณะนิ้วปุ้ม (clubbing of fingers)

จึงซักประวัติเพิ่มพบว่า ผู้ป่วยสูบบุหรี่ทุกวันมา 30 ปี วันละซอง ตรวจร่างกายพบเสียงปอดด้านซ้ายเบาลง

คุณหมอสงสัยเป็นมะเร็งปอด และมีสิ่งตรวจพบ ข้อใหญ่อักเสบ นิ้วปุ้ม ที่น่าจะเป็น hypertrophic pulmonary osterarthropathy หนึ่งในอาการแสดงนอกปอดของมะเร็งปอด (paraneoplastic syndrome) ถ้าทำเอ็กซเรย์ตรงข้อและกระดูก พบ periosteal reaction ก็จะครบสามข้อ arthritis+clubbing+periosteal reaction

เกิดจากมะเร็งปอดหลั่งสาร vascular endothelial growth factors มาเปลี่ยนแปลงโครงสร้างกระดูก

เมื่อมาตรวจก็พบว่าน่าจะเป็นมะเร็งปอดจริง รอผลตัดชิ้นเนื้อ ย้อมหาตัวรับยามุ่งเป้า เพื่อวางแผนการรักษา

ขอปรบมือให้น้องหมอคนนั้น ที่ตรวจร่างกายได้ถี่ถ้วนดีมาก

ข้าวแช่

 ข้าวแช่มะลิปรุง มาพยุงให้ร้อนคลาย

เย็นลิ้นแทบละลาย อิ่มสบายแสนชื่นใจ

ต่อด้วยเมี่ยงคะน้า เติมคุณค่าสมุนไพร

หอมขมิ้นกลิ่นกระชาย น้ำตาลไหม้หวานถึงคน

ตบท้ายด้วยของหวาน ลอยแก้วตาลน้ำเชื่อมชล

ออกจากร้านก็สุดทน นี่เมืองคนหรือทะเลทราย

ประสบการณ์กินข้าวแช่ครั้งแรกในชีวิต น้องเชฟมาบอกว่า เอาน้ำปรุงมะลิเทใส่ชามข้าว กินเครื่องเคียงก่อน แล้วค่อยตักข้าวหอม ๆ น้ำแช่หอม ๆ เย็น ๆ ชื่นใจดีเหมือนกันนะ

Zerlasiran ยาลดไขมัน Lp(a) โดยยับยั้งระดับสารพันธุกรรม

 Zerlasiran ยาลดไขมัน Lp(a) โดยยับยั้งระดับสารพันธุกรรม

1.Lipoprotein a [Lp(a)] คือ ส่วนผสมระหว่าง apolipoprotein B100 กับ apolipoprotein A ซึ่งเจ้า Lp(a) มีข้อพิสูจน์ชัดเจนว่าเป็นส่วนของก้อนตะกรันไขมันในหลอดเลือด ถ้ามี Lp(a) สูง จะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคลิ้นหัวใจตีบ

2.การสร้าง Lp(a) ถูกควบคุมด้วยยีน LPA ดังนั้นถ้าไปรบกวนการถอดรหัสของยีน LPA ไม่ให้เกิดการสร้าง Lp(a) ก็น่าจะยับยั้งที่ต้นขั้วเลย เราทำได้ไหม ตอบว่าทำได้โดยใช้หากเราใช้เทคโนโลยี RNA ไปยับยั้ง เราเรียกว่า short interfering RNA หรือ siRNA ยากลุ่มนี้จะลงท้ายด้วย -siran

3.ยา zerlasiran ก็เป็น siRNA มันจึงออกฤทธิ์ตรงเป๊ะ ตรงจุด ไม่ไปรบกวนการทำงานอื่น ๆ ของร่างกายเลย ยาเคยผ่านการทดลองระยะที่หนึ่งมาแล้ว ครั้งนี้มาทำการศึกษาระยะที่สอง เพื่อศึกษาความปลอดภัย ความทนต่อยาและระดับ Lp(a) ที่ลดลงหลังได้ยา

4.ทำการศึกษาในคนสุขภาพดี ตรวจวัดระดับ Lp(a) เกิน 150 mmol/L ปกติเกิน 60 ก็เสี่ยงแล้ว ถ้าใช้ยาลดไขมันใด ๆ ก็ต้องอยู่ในสภาวะคงที่มาก่อน เรียกว่าควบคุมตัวแปรปรวนกันพอสมควร กลุ่มแรกพวกไม่มีโรคได้คนมา 32 คนฉีดยาครั้งเดียว มีทั้ง 30-100-300-600 ส่วนกลุ่มที่สองเป็นโรคที่คงที่ ใช้ยาเดิมคงที่ ได้มา 37 คน กลุ่มนี้จะมาแบ่งฉีดยาสองโด๊ส มีทั้ง 200x2 - 300x2- 450x2 ทั้งสองกลุ่มเทียบกับยาหลอก

5..ติดตามผลตั้งแต่ 150 วันและระยะต่าง ๆ จนครบ 1 ปี ผลปรากฏว่าผลข้างเคียงที่พบมากที่สุดคือปวดหัว 33% แต่ไม่รุนแรง และเกิดปวดบวมตรงจุดฉีดยาแบบไม่รุนแรงถึง 81% ไม่ทำให้ต้องถอนตัวจากการศึกษา และเกือบทั้งหมดเกิดในกลุ่มฉีดหลายครั้ง สรุปว่า ผลข้างเคียเล็กน้อย ไม่รุนแรงและไม่ต่างจากยาหลอก

6. มาดูผลการลด Lp(a) กันบ้าง ขนาด 300 และ 600 มิลลิกรัม จะลด Lp(a) ลงมาจากเดิมได้ 95% ยาหลอกลดได้ 10% โดยตัวเลขไขมันจะขยับเพิ่มขึ้นเมื่อเวลานานออกไป (ก็ยาอ่อนฤทธิ์ลง) เมื่อติดตามผลที่หนึ่งปีพบว่าระดับ Lp(a) ลดลงจากเดิมประมาณ 30% โดยขนาดยาที่ส่งผลลดไขมันได้ดีสุดคือ 300 มิลลิกรัมสองเข็ม ห่างกันแปดสัปดาห์

ทำไมเลือกเอาการศึกษานี้มาเล่า

1.มันว้าวมากกับเทคโนโลยีใหม่

2.ทำให้รู้ว่า มันไม่ได้มีแต่ไขมัน LDL ที่ส่งผลต่อโรคนะ

3.คนทำคือ Steven E. Nissen เขาคือ ออฟเพ่นไฮเมอร์ สำหรับยาไขมัน

4.ฟรี JAMA, Apr 8th 2024

และอย่าเพิ่งว้าวเกินไป

1.นี่เป็นแค่การศึกษาระยะที่สองเท่านั้น กลุ่มตัวอย่างไม่ถึง 50 คนเลย

2.การศึกษาบอกว่ายาลด Lp(a) ได้ แต่ไม่ได้บอกว่าจะลดโรคหรืออัตราการตายได้

3.ยังไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนว่า ลด Lp(a) แล้วโรคจะลดลง อันนี้ไม่เหมือนโคเลสเตอรอลและแอลดีแแอล

เรื่องเล่าจากคลินิก : ไตวาย ต้องฟอกเลือด

 เรื่องเล่าจากคลินิก : ไตวาย ต้องฟอกเลือด

ขณะกำลังซื้อของอยู่ในร้านสะดวกซื้อ เสียงไลน์ก็ดังขึ้น "วันนี้คลินิกเปิดไหมคะ ขอนัดตั้งแต่ร้านเปิดเลยค่ะ" อืมม ท่าจะเป็นเรื่องร้อน คุณหมอหน้าหนุ่มจึงตอบกลับว่า "เปิดเวลาเดิมครับ เข้ามาได้เลย" และรีบบิดมอไซค์ไปที่คลินิก

เมื่อไปถึงและเปิดร้านเสร็จพอดี ก็มีคู่ชายหญิงมาจอดรถและเดินเข้ามาในร้าน "สวัสดีค่ะ ที่ไลน์มานัดเมื่อสักครู่นี้ค่ะ"

หลังจากเข้ามาพัก วัดสัญญาณชีพ ทำประวัติผู้ป่วย ซึ่งทุกสิ่งอย่างเป็นปกติ ท่าทาง การเดิน สีหน้า หายใจ ชีพจร เว้นแต่ใบหน้าที่กังวลทั้งคู่ ปัญหาของสามีภรรยาคู่นี้คือ "เขาไตวายรุนแรงจนต้องฟอกเลือดเลยไหม"

เล่าประวัติคร่าว ๆ คือ ทั้งคู่ไปเที่ยวก่อนสงกรานต์ที่ชายทะเล ขับรถกันไปเอง แน่นอนว่ารถเยอะจึงใช้เวลาบนรถนานและเมื่อย เขาจึงไปที่ร้านยาซื้อยาแก้ปวดและคลายกล้ามเนื้อมากิน ตลอดเวลาสงกรานต์กินยาที่ซื้อมาตลอดและหมดไป อาการทุเลา หลังจากนั้นอีกห้าหกวันเมื่อถึงบ้าน ไปซื้อยาตัวเดิมมากินอีกเพราะขับรถกลับก็เมื่อยเช่นกัน กินมาได้สามวันเกิดปวดท้อง ปวดตื้อ ๆ แรงสลับเบา ไม่บีบ ไม่ร้าวที่ใด ปวดตรงเอวขวาด้านหลังมากกว่าจุดอื่น ก็เลยไปหาหมอที่ รพ.แห่งหนึ่งมาก่อนแล้ว

"คุณหมอแจ้งว่าอะไรครับ" คุณหมอหน้าหนุ่มยิงคำถามเข้าเป้าเลย

คำตอบที่ได้ทำให้งุนงงไปเลย ผู้ป่วยแจ้งว่า ได้รับการตรวจเลือดและพบว่าเป็นไตวายระยะที่ 4 เกือบต้องฟอกเลือดแล้ว จริง ๆ ผมคิดว่าคุณหมออาจจะบอกเรื่องราวอีกหลายอย่างและนัดติดตาม แต่คำว่าไตวายระยะที่สี่ (จากห้าระยะ) มันน่าจะทำให้เขาอึ้งไปจนจับใจความอื่นลำบาก

เมื่อถามประวัติต่อ พบว่าก่อนหน้านี้ผู้ป่วยแข็งแรงดี ไม่เคยมีอาการแบบนี้ ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี เอกสารก็แจ้งว่าค่าไตอยู่ในเกณฑ์ปกติ และเมื่อดูเอกสารผลการตรวจ พบว่าค่า creatnine ณ วันตรวจวันแรกเท่ากับ 1.4และเมื่อตรวจติดตามในอีกเจ็ดวันค่าขยับเป็น 1.7 ผลเลือดอื่นปกติ และผลปัสสาวะปกติ

เอกสารนั้นคำนวณค่าการกรอง GFR มาให้ด้วย และหากนำมาคิดตามค่าการกรองที่ลดลงในโรคไตเสื่อมเรื้อรังจะเป็น Chronic Kidney Disease ระยะที่ 4

ก็เลยต้องเดินไปหยิบน้ำมาให้คนไข้และภรรยา อธิบายช้า ๆ พร้อมวาดรูปประกอบ ใจความเป็นแบบนี้

การคำนวณค่า GFR จากผลเลือด creatinine แล้วเอามาระบุระยะของไตเสื่อม เราใช้ในโรคไตเสื่อม "เรื้อรัง" นะครับ คือต้องเสื่อมแบบไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงช้า ๆ อย่างน้อยสามเดือน ร่วมกับมีหน้าที่อื่นของไตบกพร่องหรือขนาดไตเล็กลง

ในกรณีนี้ อาการเฉียบพลัน ของเดิมปกติ มีการเปลี่ยนแปลงเร็วในหลักสัปดาห์แบบนี้เรียกว่า acute kidney injuries มันเฉียบพลันครับ เอาเกณฑ์เรื้อรังมาใช้ไม่ได้ และในไตวายเฉียบพลันจะใช้ข้อบ่งชี้อื่นในการฟอกเลือด เช่น เลือดเป็นกรดไม่หาย สารน้ำคั่งค้าง เกลือแร่ผิดปกติมากจนร่างกายรวน ไม่ใช้ GFR ครับ

พอบอกไตวายระยะที่ 4 ใกล้ฟอกเลือด สามีภรรยา (ที่ลูกอยู่กับคุณยายที่บ้าน) จึงเครียดและกังวลมาก

หลังจากที่อธิบายการดำเนินโรค ให้หยุดยาทั้งหมด ดื่มน้ำเยอะ ๆ และติดตามผล พบว่าอีกห้าวันค่า creatinine ลดลงเหลือ 1.5 และลดลงเหลือ 1.0 ในอีกสิบวัน ปัสสาวะปกติ เกลือแร่ปกติ ความดันปกติ คิดว่าสาเหตุที่ทำให้เกิด "ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน" คือ ยาต้านการอักเสบ NSAIDs และอาการปวดท้องบริเวณเอว อาจเป็น acute papillary necrosis กรวยไตมีการอักเสบและเนื้อตาย ผลจากยา NSAIDs ได้

อาจจะเป็นอย่างอื่นก็ได้นะ แต่ว่ามีหลักฐานให้คิดแค่นี้ครับ อยากมาฝากกันว่า ผลการตรวจปัจจุบันเมื่อตรวจค่า creatinine มักจะแถมการคำนวณ GFR มาให้ บางที่ระบุระยะไตเสื่อมให้ด้วย แต่ว่า อย่าใช้เพียงผลเลือดมาอธิบายอาการทั้งหมด ให้ใช้ประวัติ ตรวจร่างกาย และการติดตามอย่างระวัง มาใช้ประกอบการแปลผลนะครับ

ตอนนี้ผู้ป่วย และ "ครอบครัว" กลับมาใช้ชีวิตปกติสุขดีแล้วครับ

Atomic bomb Injuries

 Atomic bomb Injuries จากเอกสารและบันทึกจากระเบิดที่ฮิโรชิม่าและนางาซากิ

หลังสงคราม สหรัฐอเมริกาได้จัดตั้งหน่วยงาน Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC) เพื่อสำรวจความเสียหายทุกด้านของระเบิด เป็นหนึ่งในแผนการศึกษาผลจากระเบิดในโครงการแมนฮัตตันด้วย ผลที่ออกมา ผมเลือกมาให้พวกเราได้เข้าใจกันง่าย ๆ

วัตถุประสงค์เพื่อต่อต้านสงครามนะครับ จะไม่ไปคิดว่าใครผิดใครถูก เพราะไม่มีคนผิดคนถูกในสงคราม มีแต่คนตายและสูญเสียเท่านั้น

ความรุนแรงของระเบิดและความเสียหายขึ้นกับระยะห่างจากจุดระเบิดในแนวราบ วัดจากจุด hypocenter หรือใต้จุดระเบิด และความเสียหายขึ้นกับการกระจายและรังสีนิวเคลียร์อันนี้วัดจากความเข้มรังสีตามโครงสร้างโลหะวัดจากจุดระเบิด

การบาดเจ็บทันทีหลังระเบิด เกิดจากแสงวาบที่ทำให้ตาบอดชั่วคราวได้ ต่อมาจะมีคลื่นกระแทกที่รุนแรงระดับบิดโครงสร้างอาคารที่เป็นเหล็กได้ คลื่นกระแทกนี้สามารถทำให้อวัยวะภายในฉีกขาดได้ด้วยตัวเอง กระดูกและข้อต่อหักได้

และหากร่างกายปลิวไปกระแทกของแข็งก็จะเกิดการบาดเจ็บและอันตรายจากการกระแทกจากของแข็งอื่นที่ปลิวมาโดนอีกด้วย บันทึกจากผู้รอดชีวิตบอกว่าเศษกระจกที่กระจายทั้งเมือง เข้าเสียบร่างกายผู้เคราะห์ร้ายจนเลือดออกทั้งตัว

แนะนำหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บแบบนี้ แนะนำให้นอนราบแบนติดกับพื้นให้มากที่สุด

ต่อจากคลื่นกระแทกจะตามมาด้วยคลื่นความร้อน ใต้จุด Hypocenter ได้มีการประมาณว่าความร้อนสูงเกือบเท่าผิวดวงอาทิตย์ แล้วแผ่กระจายออกโดยรอบและจะเริ่มบรรเทาลงในรัศมีประมาณ 2 กิโลเมตร จากบันทึกของผู้รอดชีวิตบอกว่า แม่น้ำโมโตยาสุกลายเป็นหม้อน้ำเดือดต้มผู้เคราะห์ร้าย ผู้คนที่หนีร้อนจากบนพื้นกระโดดไปเสียชีวิตในน้ำมากมาย

ผลจากความร้อนสูงมาก จะทำให้ผิวหนัง กล้ามเนื้อ เส้นผม ไหม้ทันทีกลายเป็นโปรตีนแข็งจับก้อน และหลุดลุ่ยออกจากร่างกาย หลอมรวมไปกับเสื้อผ้าเลยก็มี

ทางเดียวที่จะช่วยไม่ใช่ถอดเสื้อ แต่คือตัดหนังที่หลอมติดกับเสื้อออกไป โปรตีนในร่างกายจะเสียสภาพ ผิวหนังหลุด กล้ามเนื้อทำงานไม่ได้ เกิดการขาดน้ำรุนแรง ภาพที่ผู้รอดชีวิตเขียนจากความทรงจำ คือ ผู้ประสบเหตุเดินไปมาทั้ง ๆ ที่ผิวหนังหลุดห้อย ใบหน้าคล้ำดำ ไม่มีดวงตา ไม่มีจมูกและปาก

ผู้คนส่วนมากจะเสียชีวิตจากการถูกเผาและการเสียน้ำจากแผลไฟไหม้ คำแนะนำคือให้หาแผ่นผ้าคลุมตัวหลายชั้น นอนราบโดบปกป้องมือ เท้าและใบหน้าให้มากที่สุด

อันตรายจากการแผ่รังสี ที่แย่คือ รังสีนิวเคลียร์พวกนี้มองไม่เห็นจะทะลุทะลวงเข้าทำลายร่างกายทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง ยังไม่นับฝุ่นกัมมันตรังสีที่ค่อย ๆ ลงมาร่วมกับการควบแน่นของน้ำที่เรียกว่า ashes of death และ black rain สิ่งเหล่านี้คือกัมมันตภาพรังสีล้วน ๆ

ในระยะเฉียบพลันจะทำลายเซลล์ที่แบ่งตัวเร็ว ผมร่วง ผิวหนังลอก ปากและลิ้นเปื่อย หลอดเลือดฝอยแตก เม็ดเลือดและเกล็ดเลือดต่ำ บันทึกจากแพทย์เขียนถึง spot of death คือจุด petechiae เลือดออกใต้ผิวหนัง คุณหมอเขียนว่าหากใครมีจุดแบบนี้ขึ้นอีกไม่นานก็เลือดออกทั่วตัวจนเสียชีวิต โดยไม่มีทางช่วยได้เลย

ภาพในพิพิธภัณฑ์ฮิโรชิมา แสดงภาพทหารที่มีจุดแบบนี้และระบุว่าเสียชีวิตในอีกสองวัน ทั้ง ๆ ที่อยู่ในบ้านไม้ห่างจากจุดระเบิดไปหนึ่งกิโลเมตร และมีชิ้นส่วนดองทางพยาธิวิทยาแสดงชิ้นเนื้อส่วนลิ้นและคอหอยที่เต็มไปด้วยจุดเหล่านี้

อันนี้ยากที่จะป้องกัน ต้องลงไปอยู่ในหลุมหลบภัยเท่านั้น

ฆาตกรต่อมาคือ มะเร็ง ทั้งมะเร็งผิวหนัง มะเร็งลำคอและช่องปาก (อาหารและน้ำปนเปื้อน) มะเร็งเต้านมและที่พบมากสุดคือมะเร็งเม็ดเลือดขาว ลูคีเมีย ที่พรากชีวิต ซาซากิ ซาดาโกะ เด็กน้อยนกกระเรียนหนึ่งพันตัวอันโด่งดังนั่นเอง ตัวเลขประมาณว่า 38% ของผู้รอดชีวิต เสียชีวิตในอีก 7 ปีต่อมาด้วยโรคมะเร็งชนิดต่าง ๆ ที่เรียกรวมว่า A-bomb disease

ทางองค์กร ABCC แถลงว่า ผลจากระเบิดนั้นจะไม่ส่งต่อไปยังรุ่นลูกหลาน ด้วยหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ (มีนักวิจัยชาวญี่ปุ่นร่วมอยู่ด้วย) แต่ชาวญี่ปุ่นไม่เชื่อ เรียกกลุ่มผู้รอดชีวิตจากระเบิดปรมาณูทั้งสองครั้งนี้ว่า Hibashuka ที่คนในสังคมญี่ปุ่นจะไม่แต่งงานและสืบลูกหลานด้วย เนื่องจากเชื้อว่ายังมีเชื้อร้ายแห่งระเบิดอยู่ในตัวและไม่ควรสืบสานลูกหลานต่อไป

"ไม่มีใครคือผู้ชนะในสงคราม"