การรักษาโซเดียมในเลือดต่ำ แบบอาการรุนแรง : สิ่งที่เปลี่ยนไป
สมดุลโซเดียมและภาวะโซเดียมในเลือดต่ำนั้น เป็นภาวะที่ซับซ้อน มีหลายกลไกมาร่วมกัน การรักษาต้องคิดหลายปัจจัยและรักษาตามเหตุต่าง ๆ ส่วนการเติมโซเดียมในเลือด เพื่อให้ระดับโซเดียมในเลือดขึ้นถึงภาวะปลอดภัย เราจะใช้วิธีนี้ต่อเมื่อมีอาการรุนแรงจากโซเดียมต่ำ เช่น ซึม สับสน ชักเกร็ง หรือมีการลดลงของโซเดียมจนอาจเกิดอันตรายในผู้ป่วยที่มีโอกาสบางกลุ่ม
ทำไมเราไม่เติมโซเดียมทุกคน ก็มีสองเหตุครับ อย่างแรกที่บอกไป สาเหตุอาจไม่ได้เกิดจากการขาดโซเดียม ซึ่งส่วนมากก็ไม่ได้เกิดจากการขาดโซเดียม แต่เกิดจากสมดุลของน้ำที่ผิดปกติ การเติมโซเดียมจึงไม่แก้ไขสาเหตุ ใช้เพียงบรรเทาอาการที่รุนแรงในช่วงที่ต่ำมากเท่านั้น
อย่างที่สอง ถ้าเราเพิ่มโซเดียมในเลือดเร็วเกินไป (10-12 mmol/L/day) จะเกิดความเสียหายถาวรกับสมองได้เรียกว่าภาวะ osmotic demyelination syndrome ทำให้สารละลายโซเดียมเข้มข้นสูง ถือเป็นยาอันตรายที่ต้องเฝ้าระวังตลอด
การพัฒนาการรักษาปัจจุบันจึงหาวิธีที่จะเพิ่มโซเดียมในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงอย่างปลอดภัย ไม่เพิ่มเร็วเกินไป เมื่อสองปีก่อนมีการศึกษาชื่อว่า SALSA เปรียบเทียบการรักษาเพื่อเพิ่มระดับโซเดียมอย่างปลอดภัย ไม่เพิ่มเร็วเกินไป พบว่าการให้สารละลายโซเดียมเข้มข้น 3% แบบให้เร็ว ๆ ช่วงสั้น ๆ มีโอกาสที่โซเดียมจะเพิ่มเกินกำหนด “ได้น้อยกว่า” ให้ทีละน้อยตลอดวันที่เป็นวิธีเดิมที่ใช้กัน
ปีนี้มีหลายองค์กรวิชาการที่ปรับเปลี่ยนการรักษาโซเดียมต่ำแบบมีอาการรุนแรง จากการให้สารละลาย 3% NaCl แบบช้า ๆ มาเป็นให้ 3% NaCl 150 mL ในเวลา 20 นาที จำนวนสามครั้ง ในระหว่างครั้งก็ตรวจสอบระดับโซเดียมที่ขึ้น ว่าถึงกำหนดหรือยังและอาการดีขึ้นหรือยัง หากขึ้นถึง 5 mmol ในชั่วโมงแรก ก็ให้หยุดการรักษาด้วยสารละลายโซเดียมเข้มข้นได้ และค่อย ๆ ให้สารละลายแบบช้าและปริมาณเพิ่มเติมอีกไม่มากแทน
ด้วยหลักฐานว่าวิธีนี้ช่วยลดโอกาสเพิ่มโซเดียมเร็วเกินไป และแก้ไขโซเดียมต่ำแบบมีอาการได้ดีพอกับวิธีเดิม แต่การจะใช้วิธีนี้ได้ ไม่ใช่แค่อ่านตำราหรืออ่านการศึกษาแล้วทำได้เลย ต้องคิดถึงข้อจำกัดด้วย
ข้อจำกัดที่สำคัญคือ จะต้องตรวจสอบระดับโซเดียมได้เร็วพอ เพราะเราต้องปรับและคิดทบทวนทุก 20 นาที ถ้าส่งเลือดแล้วใช้เวลากว่า 90 นาทีจึงจะทราบผล อันนี้ก็อย่าใช้เพราะจะปรับไม่ทัน ออกมาก็เกินอีก ข้อจำกัดอื่นคือ ทรัพยากรของสถานพยาบาล การรักษาด้วยวิธีใหม่นี้ ต้องมีคนเฝ้าอาการตลอด อย่างน้อยก็ภายใน 60 นาทีเพื่อควบคุมการให้ยา สังเกตอาการใกล้ชิด สามารถส่งต่อรักษาด้วยการฟอกเลือดได้ทันหากเกิดปัญหารุนแรง
หากเราฝืนทำ หรือใช้การรักษาแบบใหม่ตามแนวทางใหม่โดยไม่พร้อม อาจเกิดปัญหาต่อคนไข้ และปัญหายุ่งยากด้านมาตรฐานวิชาชีพตามมา การเลือกใช้วิธีเดิมที่เราคุ้นมือและมีความพร้อม น่าจะปลอดภัยกว่า (อย่าลืมว่าในการศึกษาทดลอง เขาเตรียมความพร้อมไว้ทุกด้านนะครับ)
ปัจจุบันการเปลี่ยนแปลงในโลกวิชาการเร็วมากและเรารับรู้ได้เร็ว แต่การจะนำมาใช้ ต้องคิดอย่างรอบคอบก่อนเสมอ อย่าลืมคติพจน์ข้อแรกทางการแพทย์นะครับ “Do No Harm”
