แนวทางการจัดการอาหารในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง

 คุณรู้ไหม นักกำหนดอาหารและนักโภชนาการ สำคัญมากเพียงใด (แนวทางการจัดการอาหารในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง)

สำหรับผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง ขอบอกว่าการจัดการโภชนาการส่งผลต่อการชลอโรค ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต ส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิต ดังนั้นการเข้ารับการดูแลเรื่องโภชนาการสำหรับผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรัง จะต้องทำตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย ทำตั้งแต่ระยะแรก เพราะ ทำตั้งแต่แรกจะทำง่าย ข้อจำกัดเรื่องสภาวะของโรคมีไม่มาก และมีเวลาปรับตัวปรับชีวิต ทำให้การรักษาด้วยโภชนาการไม่ล้มเหลว

แต่ขั้นตอนนี้จำเป็นต้องอาศัยนักโภชนาการและนักกำหนดอาการ มาร่วมแปลความจากภาษาวิชาการ เป็นภาษาปฏิบัติด้วยเสมอ เช่น

"ผู้ป่วยควรได้รับพลังงาน 25-30 กิโลแคลอรี่ ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ต่อหนึ่งวัน และหากเป็นโรคไตเสื่อมเรื้อรัง ที่ยังไม่ได้เข้ารับการบำบัดแทนไต ควรได้รับโปรตีน 0.6-0.8 กรัม ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน และเพิ่มสัดส่วนโปรตีนจากพืชมากขึ้น"

คนไข้และผู้ดูแลจะถามทันทีว่า ตกลงแล้วฉันจะกินอะไรได้บ้าง ปริมาณเท่าไร ปรุงแบบไหน แล้วอาหารที่บ้านฉัน จะภาคเหนือ ภาคใต้ จะปรับแบบไหน อีสานบ้านฉันข้าวเหนียวถูก กินข้าวเหนียวแทนได้ไหม นักโภชนาการและนักกำหนดอาหารจะมีคำตอบให้อย่างชัดเจนครับ

หากสถานพยาบาลใด ไม่มีนักกำหนดอาหาร ผู้ที่ดูแลผู้ป่วยต้องหาวิธีและอ่านการจัดการเอง ผมได้แปะลิ้งค์แนวทางการจัดการอาหารและโภชนาการมาให้แล้วครับ ด้านล่าง

ผมขอยกข้อที่สำคัญและไม่อยากให้พลาดมาบางส่วนนะครับ

1. การคัดกรองและการประเมินโภชนาการผู้ป่วยไตเสื่อมจะต้องทำทุกคนและติดตามเสมอ เมื่อใดพบว่าคัดกรองแล้วเสี่ยง ต้องทำการทดสอบเพื่อยืนยัน แบบทดสอบต่าง ๆ สามารถโหลดได้จากสมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดำและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย หรือทางสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย

2.เมื่อตรวจคัดกรองได้ ยืนยันได้ ต้องให้การรักษาและติดตามผล ตามแนวทางอเมริกาเขาให้วัดสัดส่วนไขมัน โปรตีน กระดูก โดยใช้เครื่อง DXA ที่วัดมวลกระดูก หรือ เครื่อง bioimpedance แต่บ้านเราน่าจะทำยาก ใช้การบันทึกอาหารที่กิน การวัดดัชนีมวลกาย การตรวจติดตามผลเลือดค่า BUN, albumin ก็จะพอประเมินได้ครับ

3.การกำหนดพลังงานและสัดส่วนอาหาร ขึ้นกับระยะของโรคไตเสื่อม โดยภาพรวมจะแบ่งเป็นระยะต้นคือ ระยะ 1-3 และระยะท้ายคือระยะ 4 และ 5 หรือต้องฟอกเลือด เปลี่ยนไตแล้ว นอกจากระยะแล้วก็คิดถึงโรคร่วมที่สำคัญคือ เบาหวานเพราะมีผลต่อการกำหนดพลังงาน

4.โดยทั่วไปก็กำหนดพลังงานที่ 25 Cal/kg/day ลดเกลือโซเดียมไม่เกิน 2.3 กรัมต่อวัน ควบคุมค่าโปตัสเซียมและฟอสเฟต ตามผลเลือดคนไข้ หากยังไม่ได้ฟอกเลือดแนะนำโปรตีนที่ 0.6-0.8 g/kg/day หากฟอกเลือดจะเพิ่มไปที่ 1.0-1.2 ได้เลย

5.ชนิดของโปรตีนไม่ค่อยสำคัญนัก จะมาจากพืชหรือสัตว์ไม่ค่อยแตกต่างกัน ขอปริมาณให้ได้มากพอ ไม่น้อยไป ไม่มากไป ผู้ป่วยที่น้ำหนักน้อยและโปรตีนน้อย ส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นนะครับ แม้จะมีคำแนะนำให้ลดอาหารที่สร้างกรด เช่นเนื้อสัตว์ แต่ผลกระทบที่เกิดไม่ได้ชัดเจนว่าส่งผลเสียมากเท่าไร

6.กินอาหารปรกติก่อน ถ้าไม่พอจึงเสริมด้วยอาหารทางการแพทย์ ส่วนการให้สายให้อาหารหรืออาหารทางหลอดเลือดดำ ใช้เมื่อจำเป็นจริง ๆ เท่านั้น ตรงนี้สำคัญนะครับ เพราะแนวทางการจัดการอาหาร เน้นอาหารจากการกินปรกติมากกว่า ไม่ว่าจะเป็นโปรตีนหรือแร่ธาตุ วิตามิน การกินอาหารหลากหลายจึงสำคัญ (อย่าลืมดูสุขภาพช่องปากและฟันด้วย ผู้ป่วยส่วนมากกินตามที่ต้องการไม่ได้ เพราะเคี้ยวไม่ได้)

7.แร่ธาตุต่าง ๆ วิตามินต่าง ๆ โดยภาพรวมคือกินให้พอในแต่ละวัน จะเติมแบบยาเมื่อมีภาวะขาดสารอาหารหรือสารอาหารนั้นบกพร่องไป เช่นยาธาตุเหล็ก ยาโฟลิก ยาเม็ดวิตามิน แม้กระทั่งวิตามินดี ที่มีการสังเคราะห์เปลี่ยนรูปที่ไต และเมื่อไตเสื่อมจะมีน้อยลง วิตามินดียังแนะนำให้ใช้เมื่อพบว่าขาดหรือไม่พอ (แต่ประเทศไทยนั้นพบว่าส่วนมากจะขาด) จะมีบางภาวะที่ควรให้เลยเช่น โรคไตเนโฟรติก (แต่ด้วยระดับคำแนะนำแค่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำเท่านั้น)

8.การใช้แคลเซียม อันนี้ควรประเมินโดยแพทย์ครับ เพราะผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง จะมีวิตามินดีและการควบคุมจากฮอร์โมนพาราไธรอยด์ที่บกพร่องไปมาก ต้องคิดร่วมกับการใช้วิตามินดีด้วยอีกต่างหาก ไม่งั้นเดี๋ยวแคลเซียมเกินได้

ข้อกำหนดทั้งหลายนี้ พวกเราอาจมองภาพไม่ออก แต่ถ้าลองไปปรึกษาโภชนากรหรือนักกำหนดอาหาร เขาจะบอกได้เป็นฉาก ๆ เห็นภาพ เป็นเมนูออกมาเลยนะครับ ดังนั้นหนึ่งในทีมรักษาโรคไตเสื่อมที่จำเป็นมากคือนักกำหนดอาหารและโภชนากร (คนละตำแหน่งกันนะ)

ข้อสังเกตอันหนึ่งที่เห็นจากการอ่านคือ มีการศึกษาว่าอาหารเมดิเตอเรเนียน ที่เราศึกษามาแล้วว่าดีต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดก็เข้ากันได้กับอาหารสุขภาพดีสำหรับโรคไตเสื่อมเรื้อรังนี้เช่นกัน

สำคัญแบบนี้เดี๋ยวเย็นนี้ต้องจัดอาหารทะเลจีนใต้สักหน่อย ม้ากระทืบร่าง ช้างกระทืบโรง โด่ไม่รู้ล้ม มาเสริมพลังสักคืน

โหลดได้ อ่านฟรี
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(20)30726-5/fulltext

การตรวจพบเชื้อโควิดแต่เชื้อไม่สามารถแพร่กระจาย

 อีกหนึ่งรายงานการศึกษาการตรวจพบเชื้อโควิดแต่เชื้อไม่สามารถแพร่กระจายได้

รายงานในวารสารการแพทย์ JAMA ศึกษาการตรวจหาเชื้อ SARs-CoV 2 ในน้ำนมของหญิงให้นมบุตร ตรวจพบเชื้อ SARS-CoV2 18 ราย (มีอาการเพียงหนึ่งราย) นำมาทดสอบหาตัวเชื้อในน้ำนม ก็ปรากฏว่าตรวจไม่พบเชื้อ ยกเว้นตัวอย่างน้ำนมตัวอย่างเดียวที่พบเชื้อ แต่ก็ไม่พบการแบ่งตัวที่แสดงให้เห็นว่าสามารถแพร่กระจายได้ และนำไปเพาะเลี้ยงในเนื้อเยื่อ ก็ไม่ขึ้นเสียด้วย

แม้จะยังเป็นการเก็บตัวอย่างในการวิจัยขนาดเล็กเท่านั้น แต่ก็พอบอกได้ว่า การให้นมบุตรในภาวะระบาดแบบนี้ ค่อนข้างอุ่นใจ

เมื่อนมปลอดภัย ผมเอง...ก็โล่งใจ

อ่านฟรีที่นี่
Chambers C, Krogstad P, Bertrand K, et al. Evaluation for SARS-CoV-2 in Breast Milk From 18 Infected Women. JAMA. Published online August 19, 2020. doi:10.1001/jama.2020.15580

ทักษะการกู้ชีพ ทักษะแห่งศตวรรษที่ 21Wolff-Parkinson-White

 ทักษะการกู้ชีพ ทักษะแห่งศตวรรษที่ 21

ภาพจาก JAMA Internal Medicine เมื่อ 17 สิงหาคมที่ผ่านมา ตีพิมพ์เรื่องราวของผู้ป่วยชาวโปรตุเกสที่หมดสติและไม่มีชีพจรในบ้าน เขาได้รับการช่วยเหลือโดยติดเครื่อง AED ที่อยู่แถวนั้น เครื่องวิเคราะห์ให้ช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า เขาได้นับการช็อกหนึ่งครั้งแล้วกลับมามีชีพจรอีกครั้ง จนทีมช่วยเหลือมาถึง เขาก็รอดชีวิต

ภาพแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจคือ ventricular fibrillation หัวใจห้องล่างเต้นแบบสั่นพริ้ว เร็วมากเสียจนไม่มีแรงส่งเลือดออกมาได้ ก็จะไม่มีเลือดออกจากหัวใจ ไม่มีชีพจร แน่นอนจะเสียชีวิตแบบเร็วมาก หัวใจเต้นเร็วมากฉับพลันเป็นสาเหตุการเสียชีวิตแบบฉับพลันที่สำคัญมาก และแก้ไขได้ หากทำทันเวลา

รายนี้นอกจากจะช่วยชีวิตแล้ว ภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บันทึกได้หลังจากฟื้น เป็นโรคหัวใจที่มีทางลัดวงจรไฟฟ้าหัวใจ ทำให้คลื่นไฟฟ้าหัวใจลัดไปลงวงจรนั้นหมด เรียกโรคนี้ว่า Wolff-Parkinson-White syndrome (สำหรับบุคลากรฉุกเฉิน ECG อันนี้ชัดมาก ไม่ต้องถึงมือ 1412 Cardiology) ยากนะครับที่จะได้ทั้งโรคที่เป็นและภาวะที่ทำให้หมดสติได้ในเวลาเดียวกันแบบนี้ด้วยแถบบันทึกครั้งเดียว ปรกติถ้าช่วยไม่ทันก็ไม่สามารถรู้ได้ว่าตอนหมดสติคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นอย่างไร

ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยใส่สายสวนเข้าไปที่หัวใจ ใช้การตรวจวงจรไฟฟ้าและเมื่อพบจุดลัดวงจรก็จี้ทำลายด้วยคลื่นวิทยุความร้อน ผู้ป่วยกลับมาเป็นภาวะปรกติ เพราะผู้ป่วยมีโอกาสเกิดซ้ำสูงมาก คุณหมอลองอ่านเหตุที่บอกว่าโอกาสเกิดซ้ำสูงได้จากลิ้งค์เลยนะครับ

เรื่องนี้สอนเราชัดเจนว่า ทักษะการกู้ชีพ การกดหน้าอก การใช้เครื่อง AED สามารถช่วยได้จริง แถมยังวินิจฉัยและเปลี่ยนชีวิตคนคนหนึ่งไปตลอดชีวิต

กู้เงินช้าได้ไม่ต้องรีบ กู้ชีพต้องรีบเดี๋ยวไม่ทัน
กู้เงินเสียดอกทุกคืนวัน กู้ชีพดอกเดียวนั้น..คืนทุนทันที

This case report describes a young man with no previous disease who was found dead and subsequently revived using an automated external defibrillator.

แทนซาเนีย here I am หมอ ๆ ตะลุยโลก

 สนุกมากกับเล่มนี้ "แทนซาเนีย here I am หมอ ๆ ตะลุยโลก"

เล่มนี้มีความพิเศษสองประการที่คุณต้องหยิบมาอ่าน หนึ่ง... ประสบการณ์การรักษาคนไข้และการใช้ชีวิตในแง่คุณหมอในแอฟริกา สอง.. การต่อสู้กับตัวเองเพื่อพิชิตยอดเขาคิลิมันจาโร

หนึ่งก่อนเลย คุณหมอเลือกไปเรียนวิชาเลือกที่แอฟริกา เป็นประสบการณ์ที่สุดยอดนะครับ หลายคนมักเลือกยุโรปหรือญี่ปุ่น ไปหาวิชาการและการศึกษาชั้นเลิศ แต่คุณหมอเลือกที่จะไปในดินแดนทรัพยากรจำกัด อะไรที่เราเห็นที่เมืองไทยจะไม่เห็นที่นั่นเลย โรคที่พบแต่ที่แอฟริกา มันต่างจากเรามาก

การใช้ชีวิตทำอย่างไร คนไข้พูดสื่อสารกับเราแทบไม่ได้ อาหารการกินที่เลือกยาก มันฝรั่งบด ข้าวเจ้าบดแน่น เรียกว่าอิ่มไปหลายมื้อ กลางค่ำกลางคืนจะทำอย่างไร แน่นอนก็ต้องมีแท็กซี่คู่ใจ คุณหมอได้บอกเล่าให้เราฟังอย่างเห็นภาพ เป็นประสบการณ์ล้ำค่าจริง แต่ที่เจ๋งกว่าประสบการณ์คือ คุณหมอเล่าให้ฟังสนุกมาก ๆ ๆ ๆ ผมนี่นั่งอ่านแล้วยิ้มและขำไปคนเดียว ยิ่งตอนที่ไปเที่ยวออกทริปกับสาวสวยเยอรมัน แอบลุ้นว่าจะมีโรมานซ์ไหม แต่คุณหมอเป็นสุภาพบุรุษแห่งมิตรภาพครับ มีบรรยากาศความเป็นเพื่อนที่อบอุ่นและชีวิตนี้อาจไม่เจอกันอีก (ไม่ใช่ลุงหมอนี่นา)

หลังจากคุณหมอได้มาเลือกเรียนวิจัย ใช้ชีวิตในศูนย์การแพทย์คิลิมานจาโร ได้เห็นการรักษาที่ต้องปรับตามเศรษฐานะ ฟังเรื่องราวที่คุณหมอมาป่วยที่นี่ ได้เห็นชีวิตที่ลำบาก สภาพสังคมที่แร้นแค้น อดมื้อกินมื้อ สุขอนามัยไม่ดี หยูกยาไม่ดี แต่ทุกวันคุณหมอก็ยังได้เห็นรอยยิ้มของคนที่นั่นและเด็ก ๆ ที่มีความสุขในสถานที่ที่เป็นอยู่ได้อย่างไร แถมไปถ่ายรูปกับเขามาด้วย ทุกรูปมีรอยยิ้มทั้งนั้นเลย แค่ครึ่งแรกก็สนุกมากแล้ว พอคุณหมอปฏิบัติภารกิจเรียบร้อย ก็มาถึงส่วนที่สอง

สองคือภารกิจท้าฝัน ยอดเขาคิลิมานจาโรที่คุณหมอเฝ้าดูจากพื้นราบทุกวัน คราวนี้คุณหมอซื้อทัวร์ไปยอดเขาเลย คุณหมอเล่าถึงการเตรียมตัวก่อนเดินทาง การเดินทางที่มีไกด์สองคน ลูกหาบ และที่เด่นสุดคือ มีพ่อครัวด้วย แต่ละวันจะเดินทางและพักอย่างสบาย ไกด์จะคอยดูแลให้ขึ้นถึงยอดเขาและลงอย่างปลอดภัย คุณหมอเล่าแต่ละวัน แต่ละจุดพักได้สนุกมาก มีสีสันเรื่องราวที่ไกด์และลูกหาบเล่าเรื่องราวต่าง ๆ มาเล่าให้เราฟังด้วย

การเดินทางที่สู้กับตัวเอง ผ่านดินแดนที่มีความแตกต่างกันของภูมิประเทศ และปรัชญาที่ว่า การมาถึงยอดเขาคิลิมานจาโรไม่ใช่สิ่งสำคัญ แต่สิ่งสำคัญคือแต่ละย่างก้าวที่เราได้ซึมซับธรรมชาติแห่งแอฟริกาต่างหากที่สำคัญ หูย...คมว่ะ และคุณหมอก็ได้เล่าให้ฟังทุกช็อตอย่างสนุก ย้ำว่า ไม่ใช่อย่างละเอียด แต่เป็นอย่างสนุก เจอะเจอความหิว เห็นทางช้างเผือก อาหารสุดวิเศษในแต่ละมื้อ การหาแหล่งน้ำ(คิลิมานจาโรห้ามนำขวดน้ำพลาสติกขึ้นไป) วิธีเดินเพื่อเลี่ยงโรคป่วยที่สูง การออมพลังงานในสภาพอากาศเบาบาง ที่สำคัญคือแต่ละถ้อยคำถ่ายทอดออกมาได้น่าจดจำมากครับ

เล่มนี้อ่านซ้ำรอบที่สามแล้ว สนุกมากจริง ๆ ครับและอ่านทีไร ยิ้มทุกที ถ่ายทอดประสบการณ์ได้ดีมาก เหมือนดูหนังเลย

หนังสือโดยคุณหมอ อรรควิชญ์ หาญนวโชค จัดพิมพ์โดยสำนักพิมพ์ Geek Book หนา 288 หน้า ราคา 325 บาทเท่านั้น (คือมีภาพสวย ๆ เยอะ ทำให้ราคานี้ไม่เแพงเลย) ผมซื้อจากร้านนายอินทร์ครับ ไปหาซื้อมาอ่านได้ สุดสัปดาห์นี้ มีความสุขแน่นอน

ปล. ถ้าคุณหมออ่านอยู่ ผมรักคุณหมอมากที่เขียนงานสนุก ๆ ให้เราได้อ่านกันครับ

ทำไมเราไม่ใช้ยาใหม่ไปเทียบกับไม่ใช้ยาหรือใช้ยาหลอก

 กับคำถามที่ว่าทำไมเราไม่ใช้ยาใหม่ไปเทียบกับไม่ใช้ยาหรือใช้ยาหลอกเลยล่ะ ทำไมต้องออกแบบเป็น ใช้การรักษาเดิม กับใช้การรักษาเดิมบวกกับยาใหม่

ในอดีตนั้น เมื่อเรายังไม่มีการรักษาใดที่เป็นมาตรฐาน เราจะออกแบบการทดลองเทียบระหว่างยาใหม่ กับ ไม่ใช้ยาใดเลยก็ได้ เพราะว่าเรายังไม่มีข้อมูลว่ารักษาอย่างใด และการมียาหลอกเทียบจะทำให้เรารู้ว่าผลการรักษานั้น มันเกิดจากยาใหม่ ไม่ใช่เกิดโดยบังเอิญ หรือ เกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ยาใหม่

เมื่อมีการศึกษาว่าโรคนี้ใช้ยานี้รักษานะ เป็นการศึกษาที่ดีและยอมรับจนออกมาเป็นข้อกำหนดการรักษาโรค ต่อไปหากมีใครคิดยาใหม่ออกมา จะไปเทียบยาใหม่กับไม่ใช่ยา ไม่ได้อีกแล้ว เพราะมันมีการรักษาแล้วไงครับ หากจะไปเทียบระหว่างการใช้ยาใหม่กับไม่ใช้ยาเลย มันจะไม่เป็นธรรมกับผู้ป่วยที่มาเข้าการศึกษา

ทุกครั้งที่มีการศึกษาแบบนี้ออกมาเราจะพบข้อเท็จจริงอันหนึ่งคือ กลุ่มควบคุมที่ใช้การรักษามาตรฐานจะมีผลการรักษาระดับหนึ่ง ส่วนยาใหม่จะดีกว่าหรือแย่กว่าหรือเสมอตัวเป็นประเด็นที่ว่ากันตามผล ข้อเท็จจริงที่ว่าคือ ก่อนที่เราจะใช้ยาใหม่ เราได้ทำตามมาตรฐานการรักษาของกลุ่มควบคุมได้หรือยัง

เช่นก่อนเรื่มศึกษาทั้งสองกลุ่มมีระดับน้ำตาลเฉลี่ยที่ 7.5% กลุ่มควบคุมใช้การรักษาเบาหวานแบบมาตรฐาน ระดับน้ำตาลเฉลี่ยหลังรักษาคือ 7.0% ส่วนกลุ่มที่ใช้ยาใหม่เพิ่มเข้าไป ระดับน้ำตาลเฉลี่ยหลังรักษาคือ 6.7% เราจะมองเห็นว่ายาใหม่ลดน้ำตาลได้เพิ่มกว่าการรักษาเดิมจริงไหม

แต่คำถามคือ เราได้ทำการรักษาของเราให้เป็นมาตรฐานแล้วหรือยัง ก่อนจะใช้ยาใหม่ ไม่ใช่ว่าการรักษามาตรฐานของเราก็ยังไม่ดี เริ่มต้นที่น้ำตาลเฉลี่ย 10% แล้วจะมาหวังผลการรักษาตามการศึกษามันย่อมไม่ได้เช่นกัน

เคลียร์ที่บ้านให้เรียบร้อยก่อนไปสรรหาสิ่งใหม่นอกบ้านนะครับ