ความรู้จากราชวิทยาลัยสู่ประชาชน :แนวทางดูแลโรคนอนไม่หลับ : อ.นฤชา จิรกาลวสาน

 ความรู้จากราชวิทยาลัยสู่ประชาชน :แนวทางดูแลโรคนอนไม่หลับ : อ.นฤชา จิรกาลวสาน

โรคนอนไม่หลับ เป็นโรคที่วินิจฉัยไม่ง่ายและหากเป็นจริงแล้ว การรักษาที่ดีมีหลักฐานมากคือการปรับพฤติกรรมและ mindset การใช้ยาเป็นเพียงตัวช่วยไม่ใช่การรักษาหลัก แนวทางเรื่องโรคของการนอนหลับของประเทศไทยกำลังจะตีพิมพ์ เนื้อหาที่ประชาชนน่ารู้ที่ผมคัดมามีดังนี้ครับ

1. การวินิจฉัยต้องชัดเจนเพราะมีอีกหลายภาวะที่ไม่ใช่โรคนอนไม่หลับ เช่น นอนน้อยแต่นอนพอ, นอนดึกตื่นสายหรือนอนเร็วตื่นไว, มีภาระที่ทำให้นอนไม่พอ, สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะ, ยาหรือโรคที่ทำให้นอนไม่หลับ, ทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ และภาวะเหล่านี้พบมากกว่าโรคนอนไม่หลับ

2. ความสำคัญคือต้องนอนไม่หลับ จนมีภาวะแทรกซ้อนตามมา ไม่ว่าจะเป็นทางร่างกาย ครอบครัว สังคม ระยะเวลาที่ทรมานจากการนอนไม่หลับอย่างน้อยสามเดือน มีอาการไม่ต่ำกว่า 3 วันต่อสัปดาห์ ถ้านอนไม่พอ นอนไม่หลับ แต่ไม่ได้เดือดร้อนใด ๆ ไม่ถือว่าเป็นโรคนอนไม่หลับ

3. การรักษาหลัก มีหลักฐานชัดเจนว่าประโยชน์สูงมากและผลแทรกซ้อนน้อย ใช้เป็นการรักษาแรก คือ cognitive-behavioral therapy (CBT) คือการปรับแนวคิดเกี่ยวกับการนอนหลับ, การเปลี่ยนวิธีการจัดการ, ปรับ mindset และ การฝึกพฤติกรรม ซึ่งเราจะรักษาเป็นรูปแบบ ดังนั้นการวินิจฉัยโรคให้แม่นยำตามข้อ 1 และ 2 จึงสำคัญมาก

4. การปรับพฤติกรรมสำคัญ คือ ห้องนอนมีไว้นอน และเตียงนอนมีไว้นอน เอาสิ่งกระตุ้นสิ่งเร้าอื่นออกไป และหากนอนแล้วไม่หลับประมาณ 15 นาทีให้ลุก (กะเวลาเอา อย่าใช้นาฬิกาเพราะจะจดจ้องกับการจับเวลา) อย่าทำอะไรต่อเนื่องบนเตียงทั้งที่ไม่ง่วง ตั้งความคิดและพฤติกรรมว่านี่คือสถานที่นอนเท่านั้น ถ้าง่วงแล้วจึงกลับมานอน

5. อีกข้อมูลที่แนะนำ สำหรับการปรับพฤติกรรมการนอนคือ พยายามควบคุมและจำกัดเวลานอน ให้เป็นเวลานอนที่มีคุณภาพ พยายามเข้านอนและตั้งนาฬิกาปลุกในเวลาใกล้เคียงกัน ตามความเหมาะสมของเรา พยายามทำให้สม่ำเสมอแล้วจดบันทึก คุณหมอจะทำการปรับเวลานอนเวลาตื่น ให้การนอนของเราทรงประสิทธิภาพที่สุด (sleep efficiency = เวลาหลับ÷เวลาที่ใช้เพื่อการนอน)

6. ปรับความคิดเกี่ยวกับการนอนที่ผิด เช่น ต้องใช้ยาเท่านั้น, ถ้าไม่นอนแล้วจะทำอะไรในวันพรุ่งนี้ไม่ได้, จะต้องนอนเท่านั้นเท่านี้ชั่วโมง เพราะถ้าทำแบบนี้จะยิ่งเครียดถ้านอนไม่ได้ตามที่ตั้งใจ ยิ่งทำให้นอนยากขึ้นอีก

7. การปรับปรุงสภาพการนอนให้ดีและถูกสุขอนามัย เป็นการรักษาเสริมจาก CBT ในข้อสามถึงข้อหก ทั้งการปรับแสงไฟ เสียง อุณหภูมิ กลิ่น สิ่งแวดล้อมที่นอนหมอนมุ้ง ให้เหมาะกับการนอน อ้อ…อย่าลืมว่านี่เป็นการรักษาเสริมสำหรับคนนอนไม่หลับ พวกที่หลับสบายอยู่แล้วในแบบของตัวเอง ไม่ต้องปรับก็ได้ครับ

8. ระยะเวลาอย่างน้อยที่ควรงดก่อนนอนสำหรับกิจกรรมต่าง ๆ ดังนี้ ซึ่งเป็นคำแนะนำกลาง ๆ นะครับ แล้วแต่คนไปปรับใช้ ผมเคยดื่มกาแฟเสร็จแล้วเข้านอนปุ๊บหลับปั๊บเลย

8.1 ดินเน่อร์ 3 ชั่วโมง

8.2 ออกกำลังกาย 2 ชั่วโมง

8.3 อาบน้ำ 2 ชั่วโมง

8.4 แอลกอฮอล์ 4 ชั่วโมง

8.5 บุหรี่ 2 ชั่วโมง

8.6 กาแฟ เครื่องดื่มคาเฟอีน เช่น ชา โคล่า 6-12 ชั่วโมง

8.7 ดื่มน้ำมาก ๆ 2 ชั่วโมง

9. การใช้ยา เป็นการรักษาเสริม ไม่ควรใช้ยาวนานเกินไป และควรใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์ครับ ยาหลายชนิดมีอันตราย มีการติดยา มีผลแทรกซ้อนสูง เกิดผลไม่พึงประสงค์ในช่วงที่ตื่น และอย่าลืมว่าการรักษาหลักคือ CBT-insomnia

10. ทั้งหมดนี้งดเว้นกิจกรรมเข้าจังหวะทางเพศนะครับ ที่เกิดขึ้นในห้อง บนเตียง และทำก่อนนอนได้ แต่ว่าแล้วแต่บุคคล บางคนทำแล้วหลับยากก็ให้เปลี่ยนที่เปลี่ยนเวลาได้ (เปลี่ยนคนคงหลับไม่ฟื้น)

เรื่องของยาไม่ได้มากล่าวถึง ถ้าอยากให้กล่าวถึงบ้างจะมาเขียนให้ต่อไปครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

9393

สารให้ความหวานแทนน้ำตาลดีไหม มีข่าวเป็นสารก่อมะเร็ง

 เมื่อมีคนไข้ถามว่า ควรหยุดเครื่องดื่มน้ำที่ใส่สารให้ความหวานแทนน้ำตาลดีไหม มีข่าวเป็นสารก่อมะเร็ง

แต่ผู้ป่วยรายนั้น ดื่มแอลกอฮอล์ 8 ดื่มมาตรฐานต่อวัน ทุกวันมา 25 ปี และไม่คิดจะเลิกหรือลดการดื่มแอลกอฮอล์

aspartame นั้น ทางองค์กร IARC เตรียมที่จะประกาศเป็นสารก่อมะเร็งในระดับ probable (2B) จากหลักฐานใหม่ ๆ ที่พบ ซึ่งยังไม่มีหลักฐานในมนุษย์ที่ชัดเจน และมีหลักฐานในสัตว์ทดลองยังไม่มากพอ

แต่เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ได้รับการประกาศเป็น group I carcinogen คือหลักฐานการก่อมะเร็งในคนชัดเจน ประกาศมาตั้งแต่ปี 1989 แล้วด้วย

ควรเลิกอะไรก่อนดี

See insights and ads

Boost post

All reactions:

587587

ความรู้จากราชวิทยาลัย ฯ : การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด 2 : อ.นิธิมา รัตนสิทธิ์

 ความรู้จากราชวิทยาลัย ฯ : การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด : อ.นิธิมา รัตนสิทธิ์

แล้วจะลดความเสี่ยงอย่างไรดี หลังจากทราบลำดับความสำคัญและการจัดกลุ่มไปแล้ว ในงานประชุม อาจารย์เลือกมาในหัวข้อที่น่ารู้และสำคัญ ใครสนใจอ่านเพิ่มได้ที่นี่ ผมทำลิ้งค์มาให้แล้ว

https://academic.oup.com/.../article/43/39/3826/6675076...

1.ถ้าสูบบุหรี่อยู่ หลักฐานชัดเจนว่าหยุดสูบบุหรี่อย่างน้อยหนึ่งเดือน จะช่วยลดโอกาสเกิดโรคระหว่างและหลังผ่าตัด และในความเห็นผม ไหน ๆ ก็หยุดแล้ว ให้ถือโอกาสนี้เลิกบุหรี่เลยก็ดีนะครับ

2.โรคที่เป็นอยู่ ถ้าเป็นการผ่าตัดที่รอได้ (elective surgery) ให้รอไปควบคุมให้ดีพอประมาณก่อน ถ้าเป็นการผ่าตัดที่ไม่ควรรอนาน ให้รีบประเมินและจัดการเท่าที่ทำได้ ซึ่งส่วนมากก็จะจัดการได้ยาก ทำได้แค่จัดลำดับความเสี่ยงและเฝ้าระว้ง ในความเห็นของผมนะ จัดการโรคเดิมไว้ให้ดี คุณไม่มีวันรู้ว่าจะต้องผ่าตัดวันไหน

3.ยาลดความดันที่ควรหยุดก่อนผ่าตัดคือ ยาขับปัสสาวะ ยาเบาหวานที่ควรหยุดคือ SGLT2i เพราะอาจมีปัญหาขาดสารน้ำก่อนหรือระหว่างผ่าตัด แต่ว่านี่คือแนวทางนะครับ จริง ๆ แล้วจะหยุดอะไร เวลาเท่าไร ควรเข้ารับการปรึกษาเป็นรายไป

4.ยาต้านเกล็ดเลือด โดยเฉพาะแอสไพริน ถ้าเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงเลือดออกไม่สูง หลักฐานการศึกษาและแนวทางบอกว่าไม่ต้องหยุด เช่น ทำฟัน ผ่าตัดต้อกระจก ผ่าตัดศัลยกรรมตกแต่ง

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ควรปรึกษาศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัดด้วย

ปัญหามักจะเกิดในกรณีต้องกินยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคู่กัน และเป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงเลือดออกสูงเสียด้วย หลักคือเลื่อนการผ่าตัดจนถึงเวลาน้อยที่สุดที่จะหยุดยาต้านทั้งคู่ได้ โดยถ้าเสี่ยงเลือดอุดตันมากเช่นในขดลวดค้ำยัน แล้วต้องผ่าตัดโอกาสเลือดออกสูง ก็จะแนะนำเลื่อนประมาณ 6 เดือน รอจนพ้นระยะสั้นที่สุดที่จะใช้ยาคู่ ส่วนกรณีอื่น ๆ ที่เสี่ยงต่ำกว่าจะลดหลั่นกันลงมา

5.ยาต้านการแข็งตัวเลือด (anticoagulant) ถ้าไม่ใช่การผ่าตัดเลือดออกมาก คำแนะนำก็ให้ใช้ warfarin ขนาดต่ำต่อได้ปรับ INR ลดลงสักหน่อยพอปลอดภัย หรือใช้ NOACS ให้หยุดยาช่วงสั้น ๆ พอพ้นระยะผ่าตัด และไม่ต้องให้ยาอื่นเพื่อทดแทน การให้ยาเพื่อทดแทนยากินต้านเลือดแข็งจะใช้ในกรณีผ่าตัดเสี่ยงสูงและโอกาสเกิดลิ่มเลือดก็สูงถ้าไปหยุดยา เช่นใส่ลิ้นหัวใจเทียม หรือการผ่าตัดเสี่ยงสูงนั้นรอหยุดยากินไม่ได้

6.กรณีลิ้นหัวใจ aortic ตีบรุนแรงแล้วจะผ่าตัด ถ้าไม่มีอาการและแรงบีบหัวใจดี EF > 50% สามารถผ่าตัดได้ จะมีปัญหาหากผู้ป่วยลิ้นหัวใจตีบนั้นมีอาการ แนะนำถ้าเลื่อนผ่าตัดได้ควรไปผ่าตัดลิ้นตีบก่อน

หัวข้อนี้สำคัญและต้องคุยกันระหว่างคุณหมอผู้เกี่ยวข้องและอย่าลืมอธิบายและปรึกษาผู้ป่วยกับญาติด้วยนะครับ เพื่อลดปัญหาความไม่เข้าใจและการฟ้องร้องหากกรณีปัญหาครับ

จบส่วนที่ 2/2

a taste of my own medicine หรือ the doctor

 นานมาแล้วที่ไม่ได้เจอเล่มนี้

a taste of my own medicine หรือชื่อในปกใหม่ที่เราคุ้นมากกว่าคือ the doctor อ่านตั้งแต่สมัยเข้าเรียนแพทย์

เรื่องราวจากชีวิตจริงของคุณหมอ Edward Rosenbaum ที่ต้องมารับบทผู้ป่วย และการรักษาต่าง ๆ ในฐานะผู้ป่วย มารับรู้ความทุกข์จากโรคและความทุกข์จากกระบวนการรักษา ที่ตอนเขายังเป็นหมอเขาไม่เคยรู้สึกแบบนี้เลย เรียกว่าสอนหมอ ๆ ทั้งหลายได้ดีว่าคนไข้จะรู้สึกอย่างไร

คุณหมอเป็นแพทย์ทหารผ่านสงครามโลก หนึ่งในทีมแพทย์ในการยกพลขึ้นบกที่ชายหาดนอร์มังดี กลับมาสหรัฐด้วยสภาพบาดเจ็บไฟลวก

หลังจากกลับมาก็บุกเบิกคณะแพทย์ที่มหาวิทยาลัยโอเรกอน คุณหมอเป็นอายุรแพทย์โรคข้อครับ หลังจากป่วยเป็นมะเร็งก็มาถ่ายทอดประสบการณ์การรักษาผ่านตัวอักษร ช่วงท้ายชีวิตเป็นโรคพาร์คินสันจนเขียนไม่ได้ ต้องให้ลูกช่วยเขียนให้

หนังสือเล่มนี้ตอนนี้หายากมาก ผมหามานาน มีอ่านแบบยืมออนไลน์จาก National Archive ของอเมริกา แต่มันไม่สะใจ มีปกเก่า ขายในเว็บต่างประเทศ amazon ก็ไม่มี คิดว่าคงไม่มีพิมพ์ใหม่แล้ว ปกนี้น่าจะเป็นปกสุดท้าย

ส่วนปกนี้ได้จากเพจซื้อขายหนังสือมือสอง และที่สำคัญ ได้จากรุ่นพี่คณะเดียวกันอีกต่างหาก (มารู้ทีหลังตอนเห็นชื่อเขียนไว้ที่ปกใน และรหัสนักศึกษา)

รุ่นพี่บอกว่าดีใจ ที่ได้ส่งต่อกับคนที่อยากอ่าน หวังว่ารุ่นพี่คนนั้นคงแอบยิ้มหากได้เห็นโพสต์นี้นะครับ

ทรงคุณค่าต่อจิตใจ และทรงคุณค่าต่อความเป็นมนุษย์แห่งวิชาชีพแพทย์ครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

7272

ความรู้จากราชวิทยาลัย ฯ : การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด : อ.นิธิมา รัตนสิทธิ์

 ความรู้จากราชวิทยาลัย ฯ : การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด 1 : อ.นิธิมา รัตนสิทธิ์

การเข้ารับการผ่าตัดที่ไม่ใช่โรคหัวใจและหลอดเลือด จะมีหัวข้อการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจที่อาจจะเกิดในขณะผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด โดยเฉพาะกับผู้ป่วยที่เป็นโรคอยู่แล้วหรือมีความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ (ผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดจะต้องประเมินละเอียดอยู่แล้ว) และหากมีความเสี่ยงที่ปรับแก้ได้ ก็จะมีมาตรการเพื่อลดความเสี่ยงนั้น

ความเสี่ยงจะถูกประเมินสองมิติ คือ มิติของการผ่าตัดว่าเป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงมากน้อยเพียงใด อีกมิติคือมิติของตัวคนไข้ว่าได้รับการจัดกลุ่มว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงแบบใด ความเสี่ยงทั้งสองมิติจะได้รับการประเมินเป็นความเสี่ยงต่ำ เสี่ยงปานกลาง และความเสี่ยงสูง โดยกลุ่มที่จะต้องใส่ใจมากคือ การผ่าตัดที่เสี่ยงการเกิดโรคหัวใจสูง ร่วมกับ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจสูง

ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่ำ คืออายุน้อยกว่า 65 และไม่มีโรคประจำตัวใด ๆ อันนี้จะปลอดภัยสูงครับ เข้ารับการผ่าตัดได้ แต่ถ้ากรณีเป็นการผ่าตัดเสี่ยงสูงอาจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือตรวจ hs-cTn ไว้เป็นพื้นฐานเอาไว้ติดตามและวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันหลังผ่าตัดเท่านั้น

ในกรณีอายุมากกว่า 65 ปีหรือมีความเสี่ยงโรคหัวใจ อีกกรณีคือเป็นโรคหัวใจแล้วไม่ว่าอายุเท่าไร กลุ่มนี้หากจะเข้ารับการผ่าตัดที่เป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงระดับปานกลางขึ้นไป จะได้รับการประเมินโรคหัวใจเป็นการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจเลือด การประเมิน fuctional capacity เช่นการตรวจร่างกาย การเดินสายพาน การตรวจคลื่นเสียงหัวใจ เพื่อประเมินและจัดการลดความเสี่ยงก่อนผ่าตัด และหากเป็นผู้ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจแล้วและยังต้องผ่าตัดเสี่ยงสูง จะได้รับการประเมินจากอายุรแพทย์โรคหัวใจและใช้อุปกรณ์ที่ประเมินเชิงลึกมากขึ้นเช่น การทำ MRI, การให้ยากระตุ้นหัวใจแล้ววัดการทำงานหัวใจ

แล้วการผ่าตัดอะไรล่ะที่เรียกว่าเสี่ยงสูง ก็จะมีการผ่าตัดหลอดเลือดแดง มีการผ่าตัดช่องท้องขนาดใหญ่ เช่น ตัดต่อตับอ่อน-ลำไส้, ตัดเนื้อตับ, การตัดกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัดทรวงอกขนาดใหญ่เช่นการตัดปอด การตัดหลอดอาหาร การผ่าตัดปลูกถ่ายปอดหรือตับ

การผ่าตัดที่เสี่ยงต่ำเช่น ผ่าตัดเต้านม ทำฟัน ศัลยกรรมตกแต่ง กลุ่มนี้อาจไม่ต้องประเมินความเสี่ยงเลยครับ เพราะโอกาสต่ำมาก (ยกเว้นมีเงื่อนไขบางอย่างเช่น เป็นโรคหัวใจเดิม กินยากันเลือดแข็ง)

สุดท้ายแล้วประเมินเพื่ออะไร เพื่อจัดการก่อนผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงครับ เพื่อจัดการให้เรียบร้อยก่อนผ่า จัดตามลำดับเร่งด่วนการผ่าตัด และเฝ้าระวังหลังผ่าตัดครับ จัดลำดับดังนี้

หากฉุกเฉินรอไม่ได้ อย่างไรก็ผ่าตัดครับ แต่หากรอได้เช่น time-sensitive คือ การเลื่อนผ่าตัดจะส่งผลต่อการดำเนินโรคเช่นผ่าตัดมะเร็งแต่พอรอได้ หรือผ่าตัดเร็วแต่ไม่ฉุกเฉิน จะรอประเมิน (แต่ต้องประเมินโดยเร็ว) รีบจัดการความเสี่ยงแล้วเข้าผ่าตัด แต่ถ้ารอได้ระดับ elective เช่น ไส้เลื่อน, ตัดถุงน้ำดี อันนี้ประเมินและจัดการให้เรียบร้อย รักษาโรคเดิมให้ดีก่อนได้ ภายในเวลาประมาณหนึ่งปี

จบส่วนที่ 1/2