precision medicine การแพทย์มุ่งเป้า BRCA gene

 precision medicine การแพทย์มุ่งเป้า

เรื่องนี้ผมเคยมาเล่าในเพจอยู่บ่อย ๆ ในเรื่องของยีน ดีเอ็นเอ ไม่ว่าจะเป็นยีนมะเร็ง ยีนแพ้ยา ยาที่จำเพาะกับยีนนั้นเท่านั้น และหนึ่งในยีนที่พูดถึงบ่อยมากคือยีน BRCA หลายท่านอาจจะรู้จักยีนนี้ เพราะคุณแองเจลินา โจลี่ เธอมีการกลายพันธุ์ของยีนนี้เป็นแบบเฉพาะสำหรับมะเร็งเต้านม โอกาสมะเร็งเต้านมสูงมาก เธอจึงเลือกการรักษาโดยตัดเต้านมทั้งสองข้างทิ้งไป

ถึงวันนี้สารพัดยีนได้ถูกนำมาใช้มากขึ้น ทั้งการรักษา การวินิจฉัย การบอกพยากรณ์โรค และการคัดกรอง ปัจจุบันมีการตรวจคัดกรองยีนมะเร็ง (และยีนไขมัน ยีนโรคหัวใจ) ทั้งในคนที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็ง หรือคัดกรองโดยไม่มีประวัติ เรียกว่า germline gene screening ที่ทดสอบทุกยีนที่ทำได้พร้อมกัน หลายที่ในไทยทำได้ในราคาหลักสองสามหมื่น

เราลองมาดู BRCA gene ที่ปัจจุบันเราพบว่าการกลายพันธุ์ของมันไม่เพียงแค่มะเร็งเต้านมเท่านั้น ยังไปเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งตับอ่อน เราสามารถเลือกให้ยา PARP inhibitors เช่น olaparib, rocaparib ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม ที่ตรวจพบการกลายพันธุ์ของ BRCA

หรือในการศึกษาเมื่อปีที่แล้วใน JAMA oncology ที่ศึกษาประชากรในญี่ปุ่นประมาณหนึ่งแสนคน แบ่งเป็นมะเร็งที่พบบ่อย 14 ชนิดประมาณหกหมื่นราย และกลุ่มควบคุมเป็นคนปรกติประมาณสี่หมื่นราย ทุกคนได้รับการวิเคราะห์ยีนหลายชนิดรวมทั้ง BRCA1 และ BRCA2 พบว่า

ในคนที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดี พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 มากกว่าคนปกติ 4.0 เท่า

มะเร็งกระเพาะอาหาร พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 มากกว่าคนปกติ 5.2 เท่า

มะเร็งหลอดอาหาร พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 มากกว่าคนปกติ 5.6 เท่า

ต่อไปก็อาจจะคัดกรองยีนก่อน แล้วค่อยมาโฟกัสว่า คุณมีการกลายพันธุ์แบบเฉพาะ (pathogenic varient) สำหรับมะเร็งชนิดใด ก็ไปคัดกรองหามะเร็งนั้นตามตามเสี่ยงระดับยีน และเพราะยีน BRCA มันเป็นยีนที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ (germ line) จึงใช้คัดกรองคนที่เป็นญาติลำดับหนึ่งกับคนที่เป็นมะเร็ง จะได้เฝ้าระวังได้ถูกคนถูกวิธี แม่นยำ ไม่เปลืองทรัพยากรและเวลา

Genetic Precision Medicine มาถึงแล้วและเป็นแนวทางทางการแพทย์ในอนาคต ในโรคทุก ๆ โรคและทุกสาขา อย่างแน่นอน จองเรียนต่อด้านนี้ได้เลย

ผมได้ข้อมูลหลายส่วนมาจากบริษัทเอกชนที่ทำเรื่องนี้และเขาก็ให้ความรู้เรื่องนี้ผมมาหลายครั้ง ผมไม่ได้มีส่วนได้เสียอันใดกับบริษัทนี้ แต่ละลงไว้ในคอมเม้นต์เผื่อคุณหมอหรือผู้สนใจก็สอบถามกัน ต่อยอดกันได้นะครับ (ในคอมเม้นต์)

ทำสิ่งที่ดีในวันนี้

 เด็กหญิงอายุ 8 ปี แต่งตัวสวยน่ารัก นั่งเงียบ นิ่ง ขยับร่างกายเพียงแค่หายใจเข้าออก ตรงหน้ามีแก้วน้ำหวานและขนมปังวางอยู่ แต่ไม่ได้รับความสนใจจากเด็กหญิงคนนั้นเลย แต่ละนาทีที่ผ่านไปช่างยืดยาว

ห่างออกไปสองโต๊ะ คุณหมอหนุ่มคนหนึ่งนั่งดื่มกาแฟ เฝ้าดูเด็กหญิงคนนั้นอยู่ตลอด แต่ละครั้งที่ยกแก้วกาแฟขึ้นจิบ มือของคุณหมอสั่นอย่างเห็นได้ชัด แต่หลังจากนั้นก็นิ่งเงียบ ด้วยท่าทีเดียวกันกับเด็กหญิงผู้น่ารักคนนั้น

จนกระทั่งชายหนุ่มร่างใหญ่คนหนึ่ง เดินมาหาเด็กหญิง คุณหมอจำได้ว่าคือพ่อของเด็กหญิงคนนั้น คุณพ่อเดินมาหาลูกสาว รับลูกสาวเข้ามาอยู่ในอ้อมกอดแล้วทั้งคู่ก็จากไป พร้อมภาพที่ลูกสาวปาดน้ำตาจากแก้ม

คุณหมอหนุ่มถอนหายใจ และหลับตานึกภาพที่เกิดขึ้นเมื่อสองชั่วโมงก่อน

…

…

…

หลังจากปรับเครื่องช่วยหายใจเรียบร้อยทั้งหกเตียง ชายหนุ่มนั่งพัก ตาจ้องจอมอนิเตอร์ว่าผู้ป่วยแต่ละรายมีการตอบสนองอย่างไร

เสียงออดดังขึ้น ! โค้ดแดง รหัสกู้ชีพ !

คุณพยาบาลตะโกนเข้ามา คุณหมอคะ ห้องคลอดขอความช่วยเหลือด่วน

ไม่ต้องรอซ้ำสอง คำว่าด่วนมีความหมายจบในตัวของมัน ชายหนุ่มลุกไปทันที พร้อมสั่งทีมให้เอาอุปกรณ์กู้ชีพตามไปสมทบ

"พี่ คนไข้หัวใจหยุดเต้นกระทันหัน ผมกับทีมช่วยเบื้องต้นแล้ว ยังไม่ดีขึ้น พี่ช่วยเพิ่มเติมทีครับ"

ภาพผู้ป่วยบนเตียงข้างหน้า ใส่ท่อช่วยหายใจ มีคนกดหน้าอกปั๊มหัวใจ สายระโยงระยาง จอภาพมอนิเตอร์ขึ้นคลื่นไฟฟ้าที่ไม่ปกติ ชายหนุ่มเห็นภาพนี้แล้ว แว่บขึ้นมาทันทีว่า ตอนที่เขาวิ่งเข้ามา เขาเห็นชายหนุ่มร่างใหญ่ และเด็กหญิงวัยประมาณเจ็ดแปดขวบ แต่งตัวน่ารัก มือถือขวดนมเล็ก ๆ ผูกโบว์สวย น่าจะเป็นของขวัญวันเกิดให้น้อง มีรอยยิ้มที่สดใส ตื่นเต้น

"วีเอฟ ผมขอดีฟิบด่วน เตรียมยาเอฟิเนฟฟรีนด้วย" สิ้นเสียงคุณหมอสวมถุงมือ ไปที่หัวเตียงพร้อมกับผู้ช่วยส่งแพดเดิ้ลกระตุกหัวใจมาให้

"เจล เตรียมพร้อมนะ ปรับไบเฟสิก สองร้อยจูลส์" ชายหนุ่มสั่งเจลนำไฟฟ้ามาที่แพดเดิ้ล มองที่จอว่าพลังงานชาร์จถึง 200 จูลส์แล้ว

"เอาล่ะ เคลียร์ หนึ่ง สอง สาม"

สิ้นคำว่าสาม กระแสไฟถูกส่งเข้าร่างกายผู้ป่วย ร่างกายกระตุก

"ปั๊มต่อเลยครับ ฉีดอิฟิเนฟรีน หนึ่งมิลลิกรัม เตรียมผสมยาอะมิโอดาโรน 300 มิลลิกรัม" ชายหนุ่มประกาศเสียงเฉียบขาด

การกู้ชีพดำเนินการต่อเนื่องอย่างรวดเร็ว สรรพกำลังและทรัพยากรถูกนำมาใช้จนหมดสิ้น ทุกเทคโนโลยี ทุกหัตถการกู้ชีพถูกนำมาใช้

ชายหนุ่มสะดุ้งจากสมาธิแห่งการกู้ชีพ เมื่อหมอหนุ่มสูตินรีแพทย์รุ่นน้องคนนั้นเข้ามาถาม "พี่ครับ ผมทำอะไรเพิ่มได้บ้างครับ"

เกือบสี่สิบนาที ที่หัวใจของหญิงสาวคนนั้นไม่ตอบสนองต่อการรักษา ชายหนุ่มรู้ตัวดีว่าโอกาสเลือนรางเต็มที แต่ภาพของคุณพ่อและพี่สาวที่รอน้องอยู่หน้าห้อง ทำให้ชายหนุ่มตัดสินใจบอกรุ่นน้องว่า

"พี่ว่าจะทำ…. แม้ว่าข้อบ่งชี้อาจจะไม่ชัดเจน แต่พี่ว่าวินาทีนี้ เราไม่มีอะไรจะเสียแล้ว นายเตรียมอุปกรณ์นะ พี่ไม่ยอมแพ้หรอก ขอแค่มีความหวังแม้แต่นิด พี่ก็จะทำ"

ชายหนุ่มหันหน้ามาที่ทีมพยาบาล เขามองตาทุกคน รู้ว่าคำถามในแววตานั้นคือ หมอจะทำจริง ๆ หรือ มันอาจไม่เกิดประโยชน์นะ

ชายหนุ่มสูดลมหายใจเข้าลึก ๆ ภาพเด็กหญิงผู้เตรียมตัวเป็นพี่สาวผุดมาในห้วงความคิด แล้วหันหน้าไปที่ทีม พยักหน้าแล้วพูดว่า "จัดการได้เลย"

…

…

…

ชายหนุ่มยืดตัวบิดคลายความเมื่อยล้าจากการกดหน้าอกและหัตถการกู้ชีพ นึกสลดใจที่วันนี้ชีวิตหนึ่งต้องจบลง ท่ามกลางความคาดหวังที่จะกลับบ้านกันสี่คนพ่อแม่ลูก ชีวิตคนเราไม่มีอะไรแน่นอน ชั่วโมงนี้เรายังหายใจ ชั่วโมงหน้าเราอาจกลายเป็นอดีตก็ได้ พลางนึกถึงงานวิจัยตัวเองที่กองค้างไว้ ผัดวันประกันพรุ่งมาตลอด ตั้งใจว่าจะกลับไปทำให้เสร็จเสียที

เมื่อเปิดประตูห้องคลอดไปที่ห้องพักคอย ภาพที่เห็นทำให้ชายหนุ่มจุกคอ รู้สึกมีก้อนเหนียวในลำคอที่กลืนลงแสนจะยาก

ภาพที่เด็กหญิงในชุดน่ารัก ซบกับไหล่คุณพ่อ ร้องไห้สะอื้น เมื่อเธอทราบข่าวร้าย ในขณะที่ชายผู้เป็นพ่อปลอบประโลมลูก โดยที่น้ำตาไหลรินออกมาด้วยความเสียใจไม่แพ้กัน

แม่ของเธอและภรรยาของเขา เดินทางไปไกลแสนไกลอย่างไม่หวนกลับ เป็นการเดินทางที่กระทันหัน และยากจะทำใจ

ชายหนุ่มเบือนหน้าหนี แม้ชีวิตของเขาจะผ่านเหตุการณ์การจากไปของคนไข้มานับร้อย แต่ครั้งนี้ช่างสะเทือนใจนัก

เมื่อเช้านี้เธอกอดแม่หรือยัง ได้คุยอะไรกับแม่ เขามีอะไรจะบอกกับภรรยาไหมนะ ชีวิตคนเราช่างสั้นและคาดเดาไม่ได้ เมื่อพร้อมก็ควรจะทำสิ่งที่ตั้งใจไว้ ชายหนุ่มจึงโทรไปจองเที่ยวรถ ตั้งใจพาพ่อแม่ไปทำบุญตามที่วางแผนไว้มานาน แต่เขาผัดวันมาตลอด

…

…

…

สุดสัปดาห์นั้น ที่วัดแห่งหนึ่ง

กระดาษที่ไหม้ไฟ กลิ่นธูปหอมกระจายทั่วบริเวณ ควันแห่งเมตตาจากพ่อแม่ลูกครอบครัวหนึ่ง คงจะส่งไปถึงแม่ลูกอีกคู่หนึ่งที่โอบกอดกันอย่างใกล้ชิด ในดินแดนไกลแสนไกล ให้แม่ลูกได้อยู่ด้วยกันอย่างมีความสุข ตลอดกาล ตลอดไป

HDL พระเอกตลอดกาล จริงหรือ ??

 HDL พระเอกตลอดกาล จริงหรือ ??

หลายคนเคยตรวจไขมันในเลือดและเคยชินได้ยินกับคำเรียกชื่อ LDL ว่าไขมันเลวและ HDL ว่าไขมันดี ทำให้เรายึดติดกับชื่อที่ไลโปโปรตีนทั้งสอง ได้รับมาโดยไม่ได้เต็มใจนัก

ร่างกายเราสร้าง LDL เพื่อทำการขนส่งไขมันโคเลสเตอรอลไปใช้ในกระบวนการสารพัดทั่วร่างกาย คุณ LDL เขาก็มีส่วนดีไม่น้อย แต่ในบางภาวะจะเกิดการอักเสบ จะเกิดการแปรสภาพของ LDL ไปเป็นก้อนตะกรันในหลอดเลือดและอุดตัน ดังนั้นระดับของ LDL เพียงอย่างเดียวอาจบอกไม่ได้ตรงเผงว่าจะอันตราย ต้องคิดถึงภาวะที่จะเกิด LDL ที่ผิดปกตินั้นด้วย ที่เราเรียกว่าการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจนั่นเอง

ส่วนเอชดีแอล มีหลายหน้าที่ที่ปัจจุบันเราก็ยังไม่เข้าใจทั้งหมดและไม่ทราบถึงความหลากหลายของคุณ HDL

เท่าที่ทราบหน้าที่หลักคือขนส่งโคเลสเตอรอลส่วนเกิน มาทำการรีไซเคิลที่ตับ เราก็คิดว่านี่คือพระเอกของโรคไขมันอุดตัน มีมากน่าจะดี แถมมีการศึกษาอีกด้วยว่าคนที่เอชดีแอลต่ำจะมีโอกาสเกิดโรคหัวใจมากกว่าคนที่เอชดีแอลสูง

แต่…ข้อหนึ่ง เรามีการศึกษามากมายว่า เราไปเพิ่มเอชดีแอลในคนที่เสี่ยงเกิดโรค กับไม่ได้ทำให้โอกาสเกิดโรคมันลดลง สารพันการรักษาไขมันจึงออกแบบให้ลด LDL ซึ่งแสดงให้เห็นชัดว่ายิ่งลดแอลดีแอล โรคยิ่งลดลง

แต่..ข้อสอง มีการศึกษารวบรวมข้อมูลหลายการศึกษาในปัจจุบัน ที่ทำในคนที่ไม่มีโรค ทำในคนที่ยังไม่เป็นโรคแต่เสี่ยง หรือทำในคนที่มีโรคแล้ว พบว่าคนที่เอชดีแอลต่ำ โอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง (ต่ำที่ว่านี้ส่วนมากคือต่ำกว่า 40) เมื่อเทียบกับคนที่เอชดีแอลปกติ (40-60)

แต่เมื่อไปดูคนที่เอชดีแอลสูง ๆ ส่วนมากคือสูงกว่า 80 กลับพบว่าโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดกลับเพิ่มสูงขึ้น เรียกว่า U-shape relationship

ทำไมน่ะหรือ ปัจจุบันยังไม่ชัด มีแต่แนวคิดว่าที่เป็นแบบนี้เพราะยีนบางตัวที่ทำให้เอชดีแอลสูง ๆ จะไปทำงานในอีกหน้าที่ที่เพิ่มโรคหัวใจ หรือที่สูง ๆ ก็จริงแต่เข้าเกียร์ว่าง หรือการกระทำบางอย่างที่อาจเพิ่มเอชดีแอล แต่จะทำให้โรคหัวใจแย่ลง ในกรณีที่ศึกษากันมาบ้างคือ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทำให้เอชดีแอลเพิ่มได้ แต่โดยรวมเกิดโรคหัวใจและตายมากกว่าเอชดีแอลที่เพิ่ม

เราแค่บอกได้ตอนนี้ว่า หากคุณไปพบว่าตัวเอง HDL สูง โดยเฉพาะหากสูงกว่า 80 mg/dL ก็ต้องไม่คิดว่าฉันปลอดภัยสูงมาก แต่ระวังไว้ด้วยว่าจะเพิ่มโอกาสเกิดโรคได้ ควรเข้ากระบวนการตรวจและเฝ้าระวังโรคหัวใจเช่นกัน

ช็อกโกแลต ทำให้เป็นสิวจริงหรือ

 ช็อกโกแลต ทำให้เป็นสิวจริงหรือ

1.ตามกลไกการเกิดสิว ไม่ถือว่าช็อกโกแลตเป็นสาเหตุใด ๆ ไม่ได้มีส่วนร่วมกับการอุดตันรูขุมขน กับสภาพกรดด่าง กับฮอร์โมน หรือกับแบคทีเรียก่อสิว

2.เหลือแค่ระดับความสัมพันธ์กัน ไม่ใช่เป็นเหตุเป็นผล ไม่ได้หมายความว่ากินแล้วต้องเกิดสิว และเลี่ยงแล้วจะไม่เกิดสิว

3.มีงานวิจัยเก็บข้อมูลไปข้างหน้า (ไม่ได้สุ่มแบ่งกลุ่ม) งานวิจัยเก็บข้อมูลที่จุดเวลาเดียว บอกว่าการกินช็อกโกแลตชนิด dark chocolate สัมพันธ์กับการเกิดสิว แต่อย่าลืมว่ารูปแบบงานวิจัยที่ว่านั้นมีความแปรปรวนสูงมาก และเท่าที่ผมค้นดู (ประมาณ 20 งาน ไม่มีการเกลี่ยตัวรบกวนให้พอเทียบกันได้)

4.ข้อมูลตามข้อ 4 ส่วนมากเป็น สิวที่เคยหายไปแล้วเห่อขึ้นมา หรือที่เป็นอยู่แล้วเป็นมากขึ้น เพราะจะหาข้อมูลเริ่มจากหน้าสดใสๆ แต่แรกมันยากมาก

5.การศึกษาแบบสุ่มแบ่งกลุ่ม มีเหมือนกันนะแต่มีน้อยและปริมาณกลุ่มตัวอย่างแค่ 10-20 รายเอง และผลการศึกษาออกมาก็ไม่ได้ชัดเจนไปในทางเดียวกัน ว่าช็อกโกแลตจะเพิ่มสิว

6.ยังไม่นับว่าตัวแปรเรื่อง อายุ เชื้อชาติ ปริมาณและชนิดช็อกโกแลต การดูแลรักษาผิวหน้า ที่เข้ามามีผลอีก ถ้าเอามาคิด ผลอาจจะไม่เป็นอย่างที่ปรากฏก็ได้

7.สรุปว่าตอนนี้ ยังไม่แน่นอน ยังไม่ชัดเจน ว่าช็อกโกแลตจะทำให้เกิดสิว หรือสิวเห่อมากขึ้น แต่กินช็อกโกแลตมากจะอ้วน ซึ่งส่งผลต่อกลไกการเกิดสิว การอุดตัน

8.ช็อกโกแลตบางชนิดมีอายุการใช้งานสั้นมากดังอธิบายในข้อ 9

9."ได้ช็อกโกแลตมาตอนวาเลนไทน์ แล้วก็เสียเธอไปในช่วงสงกรานต์

งูเห่า พิษแรงกว่า งูจงอาง

 งูเห่า มีค่า LD50 ประมาณ 0.1 mg/g

งูจงอาง มีค่า LD50 ประมาณ 0.9 mg/g

เทียบต่อปริมาณที่เท่ากัน งูเห่า พิษแรงกว่า แต่ว่างูจงอางปล่อยปริมาณพิษออกมามากกว่าแบบเทียบกันไม่ได้ มันจึงอันตรายมากอันดับต้น ๆ ของโลก

งูจงอางเข้าสู่ภาวะอันตรายใกล้สูญพันธุ์

ส่วนงูเห่าตอนนี้ตายหมดแล้ว จะฟื้นมาหรือไม่ ต้องคอยติดตาม