DKA the special forces

 DKA the special forces

กริ๊ง ๆ ๆ "คุณหมอคะ มีเคส DKA"

คุณหมอหัวหน้าทีม วิ่งไปที่ดาดฟ้าตึก เปิดไฟสปอร์ตไลท์ชี้ขึ้นท้องฟ้า ลำแสงพุ่งตรงไปกระทบก้อนเมฆทึบเป็นรูปงูเห่าคาบกล้วย สัญลักษณ์รวมทีมสเปเชียลฟอร์ซ เดอะ ดีเคเอ

หลังจากนั้นคุณหมอก็เดินไปที่ไอซียู เอียงคอกระดูกลั่นกรุบกรับ หักนิ้วมือดังกร๊อบ เตรียมพร้อมเข้าสู่สถานการณ์ฉุกเฉิน เมื่อไปถึงหน้าห้องไอซียู เหล่าพยาบาลผู้เชี่ยวชาญได้มาพร้อมกันที่หน้าไอซียูเรียบร้อย และรายงานตัวเสียงหวาน

" สุธรรมา ผู้จัดการสารน้ำ มารายงานตัวค่ะ

สุชาดา มือเจาะน้ำตาลและปรับอินซูลิน พร้อมปฏิบัติการค่ะ

สุจิตรา ผู้เฝ้าระวังโปตัสเซียม พร้อมค่ะ

สุนันทา สายเฝ้าระวังกรดเบส เตรียมตัวพร้อมขั้นสุดค่ะ"

"ดี ผมในฐานะผู้บัญชาการ ขอให้พวกเราเข้าไปจัดการเจ้า DKA พวกเราคือทีมรักษาน่ารัก ผู้พิทักษ์ความรักและความยุติธรรม DKA special force ตัวแทนแห่งดวงจันทร์ จะลงทัณฑ์แกเอง"

คุณหมอประกาศก้อง "โอเค คนไข้อายุ 25 ไม่เคยพบว่าเป็นเบาหวานมาก่อน มีอาการครั้งแรก หอบเหนื่อย ปัสสาวะมาก มีอาการขาดน้ำ น้ำตาลแรกรับ 666 หายใจหอบแบบ Kussmaul หอบลึก ค่าคีโตนในเลือดสูง และเลือดเป็นกรด เราต้องจัดการทุกอย่างพร้อมกัน พวกคุณเข้าประจำสถานีรบเลยนะ ผมจะบอกคนไข้ก่อน"

ภาพหยุดชะงัก .. คุณหมอหันหน้ามาพูดกับผู้ชม … คืองี้นะครับ การจัดการภาวะเลือดเป็นกรดจากเบาหวานที่เป็นภาวะฉุกเฉิน ทุกคนต้องพร้อมรักษาและติดตามการรักษากันรายชั่วโมง ต้องวัดสัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ ต้องเจาะเลือดปลายนิ้วทุกชั่วโมง ต้องเจาะเลือดติดตามผลทุก 4 ถึง 6 ชั่วโมง จึงต้องบอกคนไข้ให้ทราบก่อนว่า เขาจะเจอกับอะไรและพร้อมร่วมมือกับเราครับ.. เอาล่ะ เราไปชมกันต่อครับ

คุณหมอ "ภาวะขาดน้ำรุนแรงมาก สุธรรมา คุณเตรียมสารน้ำหรือยัง"

สุธรรมา สะบัดเข็มให้น้ำเกลือเบอร์ใหญ่ สะบัดข้อมือชั่วอึดใจ เข็มก็เข้าไปอยู่ในหลอดเลือดดำ "เรียบร้อยค่ะ น้ำเกลือนอร์มัล อัตราเร็วหนึ่งลิตรต่อชั่วโมงในชั่วโมงแรก และเตรียมปรับอัตราเร็ว เพื่อให้สารน้ำ 4-5 ลิตรใน 24 ชั่วโมงค่ะ ตอนนี้เตรียมน้ำเกลือ 0.45% NaCl ไว้แล้วเผื่อว่าระดับโซเดียมในเลือดสูงจะได้เปลี่ยนได้ทันค่ะ"

คุณหมอ "สุดยอด สุธรรมา สมกับเป็นเสาหลักแห่งดาบพิฆาตอสูร"

คุณหมอหันมาที่ สุชาดา เธอเตรียมเครื่องวัดน้ำตาลปลายนิ้วเรียบร้อย "สุชาดา ผมขอเริ่มอินซูลิน ใช้ Regular Insulin 0.1 ยูนิตต่อกิโลกรัม คนไข้หนัก 50 งั้นฉีด 5 ยูนิตเข้าหลอดเลือดทันที"

สุชาดา คว้าเข็มขึ้นมา ดูดอินซูลินและฉีดอย่างรวดเร็วยากที่สายตามนุษย์จะมองได้ทัน "เรียบร้อยค่ะ และผสมอินซูลินพร้อมหยดต่อ ในขนาด 0.1 ยูนิตต่อหนึ่งกิโลกรัมต่อชั่วโมง ได้ 5 ยูนิตต่อชั่วโมงค่ะ ผสมไม่เข้มเกินจะได้ปรับง่าย และพร้อมติดตามน้ำตาลปลายนิ้วทุกชั่วโมงค่ะ"

คุณหมอ "อเมซิ่งมาก สุชาดา สมกับที่เป็นผู้นำเหล่าออโตบอทอันเกรียงไกร"

คุณหมอหันมาที่สุจิตรา เธอมีผลเลือดค่าโปตัสเซียมในมือ หลอดยาโปตัสเซียมคลอไรด์ และโปตัสเซียมฟอสเฟต เพื่อเตรียมให้ยาทันทีที่คนไข้ค่าโปตัสเซียมต่ำ

ภาพหยุดชะงัก ..สุจิตราหันมายิ้มหวาน มีประกายโบเก้ระยิบระยับ พร้อมกลีบดอกไม้ที่โปรยปรายลงมา..คืองี้นะคะ เมื่อเราให้อินซูลินในขณะน้ำตาลสูง โปตัสเซียมจะถูกผลักเข้าเซลล์ค่ะ และหากโปตัสเซียมต่ำเกินไป หัวใจอาจเต้นผิดจังหวะได้ค่ะ เราจึงต้องติดตามค่าโปตัสเซียมตลอด ถ้าค่าโปตัสเซียมน้อยกว่า 4.5 ก็เริ่มให้ทดแทนพร้อมการรักษาอื่นได้เลยนะคะ..เอาล่ะไปชมกันต่อค่ะ

คุณหมอ "สุจิตรา ค่า K ได้ 3.8 คุณเริ่มให้สารละลายโปตัสเซียมได้เลย ผสมสัดส่วน 30 mEq ต่อน้ำเกลือนอร์มัล 1000 ซีซี แล้วติดตามค่าตลอดทุก 4 ชั่วโมง"

สุจิตราเอื้อมมือไปเอาสายน้ำเกลือเข้าเครื่องควบคุมการหยด เพราะโปตัสเซียมต้องควบคุมอัตราเสมอ ให้เร็วไปไม่ได้ สะบัดข้อมือสองครั้ง ก็จัดเครื่องและปรับอัตราเร็วเรียบร้อย "เรียบร้อยค่ะ จัดตารางติดตามเรียบร้อย และถ้าค่า K ต่ำกว่า 3.3 จะแจ้งสุชาดาให้หยุดอินซูลิน เพื่อให้เราแก้ K ก่อนค่ะ"

คุณหมอ "ผมเห็นคุณเตรียม โปตัสเซียมฟอสเฟตเอาไว้แล้ว ถ้าฟอสเฟตต่ำกว่า 1 ก็ให้ฟอสเฟตด้วย เตรียมรับมือทุกอย่างได้สุดยอด สมกับเป็นหัวหน้าครอบครัวแห่งฟาสต์แอนด์ฟิวเรียส"

คุณหมอพลิกหมุนตัวฉับพลัน หมุนกลับมาอีกทีมือก็สะอาดพร้อมใส่ถุงมือ มือซ้ายจรดมือลงบนข้อมือคนไข้ สัมผัสถึงชีพจร สุนันทาจัดการทายาฆ่าเชื้อ มือขวาคุณหมอส่งเข็มเล็กทะลุผ่านผิวหนังไปที่หลอดเลือดแดงที่ข้อมือ..ฉึก แม่นราวกับแม่น้ำหนึ่ง เลือดพุ่งมาในหลอดเตรียมส่งตรวจแก๊สในเลือด

คุณหมอ "สุนันทา คุณพร้อมใช่ไหม"

สุนันทา ยกข้อมือซ้ายเพื่อตรวจการเชื่อมต่อของสมาร์ทโฟนกับห้องแล็บ "พร้อมค่ะ ถ้าผลออกมาเลือดเป็นกรดรุนแรง pH น้อยกว่า 6.9 จะให้สารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนต เพื่อแก้ไขเลือดเป็นกรด รักษาระดับให้เกิน 7.0 และเตรียมสารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนต 100 mmol แยกหลอดเลือดให้ต่างหากค่ะ ผลออกเมื่อไร จัดการได้ทันที"

คุณหมอ "ดีมาก สุนันทา และอย่าลืมประสานงานกับสุจิตราว่า …"

คุณหมอพูดยังไม่ทันขาดคำ "บอกผลเกลือแร่ด้วย เพื่อตรวจว่าพ้นภาวะเลือดเป็นกรดหรือยัง เพื่อดูค่า ไบคาร์บอเนตว่ามากกว่า 15 และผล anion gap เป็นปกติ ไม่เกิน 12" สุนันทากล่าวอย่างแม่นยำ

คุณหมอ "สุดยอด สุนันทา และผมขอค่ากรดด่างที่ pH เกิน 7.3 ด้วย ความรู้คุณแน่นมาก สมกับเป็นพรีเฟ็กผู้แห่งกาจแห่งกริฟฟินดอร์

คุณหมอยืนขรึม ยกมือขวาลูบคาง รู้สึกภาคภูมิใจในทีม DKA the special forces อย่างมาก และยิ้มพร้อมกล่าว

"เอาล่ะ ผมขอเป้าหมายแรกที่ระดับน้ำตาลต่ำกว่า 250 นะครับ แล้วจะปรับเปลี่ยนสารน้ำเป็นสารละลายผสมน้ำตาลต่อไป ระหว่างนี้ผมจะหาสาเหตุกระตุ้นการเกิด และยืนยันชนิดของเบาหวานที่เป็น ทุกคนเริ่มปฏิบัติการได้"

สุธรรมา สุนันทา สุจิตรา สุชาดา หันมาและตะโกนพร้อมกัน "บอสจะไปไหนคะ"

ไร้คำตอบจากบอส แต่บอสก็ถอดเสื้อกาวน์ ดึงวิกผม เผยให้เห็นเสื้อสีแดงเพลิง กลางหลังมีตัวเลขหมายเลข 7 ตัวใหญ่ปักอยู่ บนตัวเลขมีอักษร CR แล้วบอสก็หันมา ยักคิ้ว

"ไปเล่นบอลให้เด็กมันดู"

คำถามท้ายบท ขอทราบชื่อคุณหมอครับ

hyperemesis gravidarum

 แพ้ท้องที่น่าหวั่นใจ

บอกตามตรงตอนอ่านวารสารนี้ ผมทำใจเป็นกลางและคิดว่า ถ้าเป็นเราเจอคนไข้จริง เราต้องคิดเป็นอีกโรคอย่างแน่นอน

เรื่องราวของหญิงอายุ 20 ปี ตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก แพ้ท้องรุนแรงมาก อาเจียนต่อเนื่องกินอะไรไม่ได้ เพลียมาก

ที่มาโรงพยาบาลเพราะใจสั่นและเจ็บหน้าอกต่อเนื่องกันมาสองวัน ตรวจพบชีพจรเต้นเร็วจริง แน่นอน เจ็บหน้าอกใจสั่น ก็ต้องโรคหัวใจ โรคลิ่มเลือดอุดตัน โรคปอดมาก่อน

คลื่นไฟฟ้าหัวใจก็เป็นดังรูป (ภาพดูฟรี แต่ต้องเป็นสมาชิก)​ คลิกดูได้แต่รูปนะครับ

https://bit.ly/3jXCZxK

จุดเด่นคือ ST depression ตลอด chest lead แถมมี aVR elevation แบบนี้เราจะตื่นทันที สงสัยหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน แถมเป็นหลอดเลือดหลักหรือตีบเป็นวงกว้างด้วย

แต่ในคนอายุน้อย ไม่มีความเสี่ยงโรคหัวใจ ก็ตรวจเอนไซม์การบาดเจ็บกล้ามเนื้อหัวใจ hsTnI ขึ้นสูงเล็กน้อย

บอกตามตรง ใจเอียงไปหาความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ จะตีบ หรือฉีกขาดแน่นอน

แต่วารสารเขาเฉลยว่า เขาตรวจว่า ไม่มีลิ่มเลือดอุดที่ปอดและการขยับของหัวใจดูปกติดี (จาก echo)​

และบอกว่าคลื่นไฟฟ้าแบบนี้น่ะ เกิดจากภาวะโปตัสเซียมต่ำได้ด้วย ผู้ป่วยเขาอาเจียนมาก กินไม่ได้มาหลายวัน ตรวจพบโปตัสเซียมในเลือดได้ 2.5 (ปกติก็ 3.5-4.5) พอแก้ไขโปตัสเซียมในเลือดต่ำจนปกติ คลื่นไฟฟ้าหัวใจก็กลับมาเป็นปกติ กลับไปคลิกดูรูปอีกรอบนะ

แพ้ท้องจนเกลือแร่ผิดปกติและขาดน้ำ เรียก hyperemesis gravidarum ทำให้โปตัสเซียมต่ำและมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้ได้ด้วย QT prolongation, ST depression in chest lead, aVR ST elevation

แต่อย่าลืมแยกหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันกับหลอดเลือดแดงที่ปอดอุดตันเสมอนะครับ

"แพ้ท้อง น่า หวั่นใจ
แล้วลีดส์จะแพ้ทีมอะไร สุดสัปดาห์"

Menon NN. A Mimic of Myocardial Ischemia in a Woman With Hyperemesis Gravidarum. JAMA Intern Med. 2021;181(9):1229–1230. doi:10.1001/jamainternmed.2021.3053

รายงานประสิทธิผลของวัคซีนซิโนแวกจากการฉีดจริงในประเทศชิลี พร้อมบทวิเคราะห์

 รายงานประสิทธิผลของวัคซีนซิโนแวกจากการฉีดจริงในประเทศชิลี พร้อมบทวิเคราะห์

เพจเราได้นำเสนอเรื่องของวัคซีนโควิดไปครบทุกชนิดที่จำหน่ายแล้วนะครับ วัคซีนทุกตัวมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพ (vaccine efficacy) สำหรับการป้องกันการป่วยแบบมีอาการได้ดีและผ่านเกณฑ์มาตรฐานขององค์การอนามัยโลกทุกตัว และในเวลาต่อมาก็มีผลการศึกษาที่มาจากการฉีดจริงในสถานการณ์จริง เพื่อตรวจสอบประสิทธิผลของวัคซีน (vaccine effectiveness) จากการศึกษาแบบเก็บข้อมูลไปข้างหน้า (prospective cohort study) อย่างที่เราเห็นข้อมูลวัคซีน BNT162b2 จากอิสราเอล

วันนี้ผมจะมาสรุปแบบสั้นจากรายงานประสิทธิผลและบทสรุปจากผู้เชี่ยวชาญจากองค์การอนามัยโลก ที่ลงตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine ฉบับ 2 กันยายน 2021 ส่วนผลสุดท้ายจะเป็นใครที่มาด้อยค่าวัคซีน หรือตัววัคซีนจะแสดงผลประจักษ์ใดออกมา เชิญท่านพิจารณาเอาเองเถิดครับ

การเก็บข้อมูลในประเทศชิลี ด้วยการระดมฉีดวัคซีนโคโรนาแวกซ์ (ขอเรียกซิโนแวกแล้วกัน) ในช่วงเวลาเดือนกุมภาพันธ์ 2021 ถึงเดือนพฤษภาคม 2021 โดยคิดกลุ่มตัวอย่าง 10.2 ล้านคน ระดมฉีดไปได้ ประมาณ 5 ล้านคน คิดเป็นเข็มแรก 5.3% เข็มสอง 41% ประสิทธิผลคิดมาจาก hazard ratio ของการติดเชื้อแบบมีอาการระหว่างคนที่รับวัคซีนกับคนที่ไม่ได้รับวัคซีน พบว่า

▪ลดการติดเชื้อแบบมีอาการ 63.7% แต่ถ้าฉีดเข็มเดียวจะลดลงเพียง 17.2%

▪ลดการป่วยรุนแรง 86.5% แต่ถ้าฉีดเข็มเดียวจะลดลงเพียง 40.3%

▪ลดการป่วยวิกฤตในไอซียู 90.2% แต่ถ้าฉีดเข็มเดียวจะลดลงเพียง 45.3%

▪ลดอัตราการเสียชีวิต 86.7% แต่ถ้าฉีดเข็มเดียวจะลดลงเพียง 46.05%

▪ประเด็นคือ มีผู้สูงวัยและผู้ทีมีความเสี่ยงโรคประจำตัวอยู่ในการติดตามประมาณ 12% ส่วนผลการศึกษาในกลุ่มผู้สูงวัยออกมาไปทางเดียวกันกับผลวิจัยโดยรวม

ตัวเลขไปในทิศทางเดียวกันกับตัวเลขประสิทธิภาพของวัคซีนที่ได้จากการศึกษาวิจัย (randomized controlled trial) สรุปว่าวัคซีนซิโนแวกสามารถลดการป่วยการตายจากโรคโควิด-19 ได้จริงอย่างที่ทางผู้ผลิตกล่าวอ้างจากการศึกษาวิจัย เมื่อฉีดครบสองเข็ม

**ย้ำมาก ว่าต้องสองเข็ม เพราะผลการปกป้องเพียงเข็มเดียวดูด้อยมาก ไม่ว่าจากการศึกษาวิจัยหรือจากการเก็บข้อมูลในชีวิตจริง**

แล้วตกลงวัคซีนตัวนี้ยังควรใช้ ยังน่าใช้หรือไม่ เมื่อเทียบกับวัคซีนอื่น ๆ ในสถานการณ์ปัจจุบัน มีบทวิเคราะห์ที่น่าสนใจ (น่าสนใจกว่างานวิจัยหลักเสียอีก) จากสองผู้เชี่ยวชาญขององค์การอนามัยโลกที่ทำงานเรื่องวัคซีนโควิดคือ Annelies Wilder Smith และ Kim Mulholland ทั้งสองท่านอยู่ในสาขาการทำงาน โรคเขตร้อนและโรคจากการเดินทาง และ โรคระบบทางเดินหายใจในเด็ก ให้คำวิจารณ์สถานการณ์และการศึกษานี้ได้อย่างน่าสนใจว่า

1. สำหรับในสถานการณ์การระบาดโควิด-19 ในขณะนี้ ถือว่าวัคซีนซิโนแวกยังช่วยลดอัตราการป่วยและอัตราการเสียชีวิตของประชากรโลกลงได้ (ผมคิดว่านี่น่าจะเป็นมุมมองของผู้ที่ต้องดูแลการระบาดในภาพรวมทั้งโลก อาจจะต่างจากระดับประเทศหรือระดับบุคคล)

2. แม้จะไม่มีผลการศึกษาวิจัยเทียบกันตรง ๆ แต่ผลการติดตามประสิทธิผลในสถานการณ์จริง ก็พอบอกได้ว่า ประสิทธิผลของวัคซีนซิโนแวกน้อยกว่าวัคซีนชนิด mRNA และวัคซีนไวรับเวกเตอร์ของแอสตร้าซีเนก้า ว่าจะเรื่องกันติด กันป่วย กันตาย โดยเฉพาะเรื่องกันการติดเชื้อแบบไม่มีอาการที่แทบไม่มีการแสดงให้เห็นอย่างชัดเจน มีแต่วัคซีน mRNA ที่แสดงผลอันนี้อย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์

3. วัคซีนซิโนแวก แม้ว่าประสิทธิผลจะไม่สูงแต่ยังเป็นวัคซีนหลักอีกชนิดที่จะช่วยแก้ไขการระบาดทั่วโลกของโควิด เนื่องจากสามารถกระจายไปในกลุ่มประเทศรายได้ปานกลางถึงรายได้ต่ำ ที่อาจเข้าไม่ถึงวัคซีนตัวอื่น (ไม่มีการกล่าวถึง vaccine diplomacy แต่อย่างใด)

4. สำหรับเรื่องความปลอดภัยของวัคซีน นับว่าปลอดภัยสูง ไม่ต่างไปจากวัคซีนตัวอื่น ๆ ที่มีใช้ในปัจจุบัน ซึ่งตรงกันกับการศึกษาวิจัย และน่าจะตอบคำถามได้ดีกว่าการศึกษาวิจัยด้วย เพราะปริมาณการฉีดมากกว่าและติดตามผลยาวนานกว่า

5. ยังขาดข้อมูลเรื่องการปกป้องในสายพันธุ์ที่กลายพันธุ์และเป็นที่กังวลกัน และการศึกษาเรื่องระดับภูมิคุ้มกันหลังฉีด พบว่าลดลงเร็ว อาจทำให้เกิดการติดเชื้อระลอกใหม่หรืออาจจำเป็นต้องฉีดเข็มสาม (อันนี้แหละน่ากังวล และยังไม่มีข้อมูลใด ๆ ที่ใหม่กว่าออกมาอีกเลย)

ใครสนใจสามารถไปอ่านได้ฟรีครับ

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107715

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2111165

QUARTET

 4 in 1 ก็มาแล้ว

เราเริ่มเห็น single pill combination ของยาลดความดันสามชนิดมาแล้วสักพัก และแนวทางต่าง ๆ ของต่างประเทศก็สนับสนุนการใช้ single pill combination (SPC) แนวทางโรคความดันโลหิตสูงของไทยก็มีการกล่าวถึงเช่นกัน เพียงแต่ยาที่อยู่ในบัญชียายังไม่มากนัก ด้วยแนวคิดที่ว่าการติดตามการรักษาจะดีขึ้น และหากใครต้องใช้ยาลดความดันตั้งแต่สองชนิดตั้งแต่แรกนั้น จะลดความ “เฉื่อย” ของการเริ่มใช้ยาหลายตัวลงได้

สำหรับงานประชุมวิชาการแพทย์โรคหัวใจยุโรป 2021 ที่ผ่านมามีการศึกษานำเสนอเรื่องการใช้ยาลดความดัน 4 ชนิดในเม็ดเดียวชื่อการศึกษา QUARTET ทำในออสเตรเลีย และลงตีพิมพ์การศึกษาในวารสาร The Lancet เมื่อ 28 สิงหาคม 2021 ที่ผ่านมา เรามาลองดูเรื่องยาสี่ตัวกัน

ผู้วิจัยเขาคัดเลือกผู้ที่ความดันโลหิตสูงที่ยังไม่ได้รับการรักษา มาแบ่งกลุ่มทดลองเริ่มด้วยยาเม็ดรวมสี่ชนิดตั้งแต่แรก หากควบคุมไม่ได้จึงค่อยปรับเพิ่ม ส่วนกลุ่มทดลองจะเริ่มให้ยาลดความดันทีละชนิดก่อนแล้วจึงปรับเพิ่มชนิดเมื่อควบคุมความดันไม่ได้ โดยให้ยาและติดตามผลที่สามเดือน รวมทั้งศึกษาหลังจากสามเดือนต่อไป (แต่ไม่ได้ควบคุมเคร่งครัดเหมือนสามเดือนแรก) ว่าเมื่อครบหนึ่งปีแล้วผลการรักษาเป็นอย่างไร

แน่นอนว่าทำในออสเตรเลีย ประชากรส่วนใหญ่ก็เป็นชาวผิวขาว อายุเฉลี่ยคือ 60 ปี ที่สำคัญคือตรงนี้ ระดับความดันเริ่มต้นเฉลี่ยอยู่ที่ 141/85 (บวกลบ 13/10) คือความดันเริ่มต้นไม่ได้สูงมากเท่าไร เริ่มรักษาใหม่ ๆ ผลแทรกซ้อนต่ออวัยวะต่าง ๆ ยังมีไม่มาก

**ตรงนี้อาจจะนำไปใช้กับผู้ป่วยที่รักษามาแล้ว เป็นมานานแล้ว หรือระดับความดันเริ่มต้นสูงมาก คงต้องคิดอีกรอบ พิจารณาดี ๆ***

ยาเม็ดรวมที่ใช้เป็นยาในขนาดต่ำมากทั้งสิ้นคือ irbesartan 37.5 มิลลิกรัม + amlodipine 2.5 มิลลิกรัม + indapamide 0.625 มิลลิกรัม + bisoprolol 2.5 มิลลิกรัม หนึ่งเม็ดวันละครั้ง ง่ายดี ส่วนกลุ่มควบคุมจะเริ่มด้วยยา irbesartan 150 มิลลิกรัม ถ้าคุมไม่ได้ค่อยเพิ่มขนาด

เมื่อติดตามผลที่สามเดือน กลุ่มยาเม็ดรวม 300 คน กลุ่มควบคุม 291 คน

- พบว่ากลุ่มยาเม็ดรวม ความดันเฉลี่ยลงมาที่ 120/70 มีผู้ป่วยที่คุมความดันได้ถึง 70% จะต้องใช้ยาเพิ่มเติมอีกเพียง 15%

- พบว่ากลุ่มแยกเม็ด ความดันเฉลี่ยลงมาที่ 127/79 มีผู้ป่วยคุมความดันได้ 58% และต้องเพิ่มยาจากแรกเริ่มถึง 40%

- เมื่อเทียบความแตกต่างของระดับความดันที่ลดลง และจำนวนคนที่คุมความดันได้ พบว่ากลุ่มยาเม็ดรวม ส่วนการเกิดผลข้างเคียงแทรกซ้อนนั้น กลุ่มยาเม็ดรวมพบมากกว่า แต่จำนวนที่เกิดก็น้อยมาก และไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับกลุ่มแยกเม็ดยา

- และเมื่อติดตามไปจนครบหนึ่งปี (ช่วงเคร่งครัดแค่สามเดือน) จะพบว่ากลุ่มยาเม็ดรวม สามารถควบคุมความดันได้ดี 81% ส่วนยาเม็ดรวมสามารถควบคุมความดันได้ดี 62%

จะเห็นว่าการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันลดความดันได้ดีกว่า ใช้ยาง่ายกว่า ผลการควบคุมความดันยาวนานกว่า ผลข้างเคียงไม่ต่างกัน และลดสิ่งสำคัญคือ ความละล้าละลังของหมอในการเริ่มยาหลายชนิดตั้งแต่แรกได้ การนำเสนอผลงานและสำนักข่าว ลงข่าวแบบนี้

มันก็จริง แต่ผมไม่เห็นด้วยทั้งหมด สิ่งต่าง ๆ ที่จะเขียนต่อไปนี้คือ การวิเคราะห์ส่วนตัวนะครับ

1. ผู้ที่เข้าร่วมการศึกษาส่วนมากจะเป็นผู้ป่วยในระยะแรกและระดับความดันโลหิตไม่สูง ถ้าคิดตามเกณฑ์ระดับโรคความดันโลหิตสูงที่มากกว่า 130/80 ที่เป็นความดันโลหิตสูงก็จริง แต่จะเป็นเพียง stage 1 และไม่ค่อยมีโรคร่วมหรือผลแทรกซ้อน ดังนั้น คำถามว่าจะเริ่มด้วยยา 4 ตัวดีหรือไม่

2. ผลการศึกษาเป็นเพียงระยะสั้น ไม่เพียงพอกับการติดตามความดันโลหิตสูง ผลการศึกษาที่กำหนด คือ ระดับความดันที่ลดลง อาจจะยังไม่พอถ้าจะไปใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูงที่ปัจจุบัน มุ่งรักษาที่ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด มากกว่าแค่ระดับตัวเลขความดัน

3. แม้ยาเม็ดรวม จะทำเพื่อความสะดวก และใช้หลักการใช้ยาแต่ละตัวน้อย ๆ แต่หลายตัว เพื่อลดผลข้างเคียงของยาและช่วยกันทำงานลดความดัน (ที่เรารู้กันว่าไม่ใช่ 1+1 ไม่เท่ากับ 2) แต่ขนาดยาในการศึกษานี้เป็นระดับ very low dose ที่ไม่แน่ใจว่า ผลการรักษาต่าง ๆ สำหรับการปกป้องร่างกาย จะมากล่าวอ้างได้เหมือน “ขนาดที่แนะนำ” ตามที่ผู้ผลิตยาแต่ละตัวได้เคยนำเสนอหรือไม่

4. เราคงไม่สามารถไปเทียบสัดส่วนประโยชน์จากการศึกษาหลักคือ SPRINT และ HOPE-3 ที่บอกว่าลดความดันได้ขนาดนี้แล้วปกป้องหัวใจได้ขนาดนี้ เพราะเป็นงานวิจัยที่ไม่เหมือนกันเลย ทั้งกลุ่มประชากร ความเสี่ยงโรคที่มี โรคร่วมที่พบ ระดับความดันเริ่มต้น การศึกษานี้ความดันเริ่มต้นประมาณ 141/85 เท่านั้น ที่แนวทางปัจจุบัน หากไม่มีข้อบ่งชี้หรือโรคร่วมอื่น จะยังไม่เริ่มยาด้วยซ้ำไป

5. แต่คงบอกได้ว่า การใช้ยารวมยังคงมีประโยชน์และใช้ง่าย แต่จะลด clinician inertia ได้หรือไม่ อาจจะไม่ได้จากการศึกษานี้ครับ ส่วนผลข้างเคียงที่บอกว่าต่างกันแต่ไม่มีนัยสำคัญ ผมยังไม่นับครับ เพราะมันติดตามด้วยเวลาสั้นมากจริง ๆ

ใครคิดเห็นเล่นต่างประการใด มาเล่าให้ฟังได้นะครับ ข่าวร้ายคือ วารสารหลักและวารสารการศึกษาที่ผู้วิจัยเคยศึกษายารวมเมื่อ 5 ปีก่อน แต่ปริมาณแค่ 55 คน และการทำ systematic review

วารสารทั้งสอง ไม่ฟรีนะครับ

1.Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, active-controlled trial.Chow, Clara KHung, Andrew et al.The Lancet, Volume 0, Issue 0

2.Quarter-dose quadruple combination therapy for initial treatment of hypertension: placebo-controlled, crossover, randomised trial and systematic review.Chow, Clara K et al.The Lancet, Volume 389, Issue 10073, 1035 - 1042

Actinomyces israelli ห่วงอนามัย

 ใส่เข้าแล้วอย่าลืมเอาออกด้วย

รายงานผู้ป่วยจากญี่ปุ่นในวารสาร NEJM ลงเรื่องราวของสุภาพสตรีวัย 54 ปี ด้วยอาการไข้และน้ำหนักลดมากว่า 2 เดือน ในช่วงสามสัปดาห์มานี้มีอาการปวดท้องส่วนล่าง และเจ็บมากขึ้นเวลาเดิน !!

มาถึงตรงนี้อาจจะต้องคิดถึงโรคของผนังช่องท้องด้านหลัง ที่มีกล้ามเนื้อใช้ในการยืนการเดินที่สำคัญทอดตัวอยู่ กล้ามเนื้อ Psoas อยู่ข้าง ๆ กระดูกสันหลัง ทอดตัวยาวมาที่กระดูกต้นขา ช่วยในการตั้งลำตัวตรงในการเดิน

มาตรวจก็มีไข้จริง คลำได้ก้อนกดเจ็บที่ท้องน้อยด้านซ้าย !!

น่าจะมาถูกทางแล้ว จากที่คิดจากประวัติ อาจจะเป็นก้อนฝี ก้อนเนื้อ ก้อนเลือด แบบนี้เราก็ต้องไปถามประวัติเสี่ยงโรคต่าง ๆ ประวัติผ่าช้องท้อง ประวัติการคลอด และ…..

อันนี้น่าจะยาก แต่หากซักประวัติละเอียดจะช่วยการวินิจฉัยได้ตั้งแต่ก่อนไปถ่ายภาพ ผมคิดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะไปทำการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ก่อนซักประวัติ ผลการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ พบหนองอยู่ในช่องท้อง ท้องน้อย และลุกลามไปที่กล้ามเนื้อ iliopsoas ไปถึงข้อสะโพกซ้าย และพบวัตถุอันหนึ่ง จะว่าแปลกปลอมก็ไม่แปลกปลอม ถ้าถามประวัติต้องเน้นย้ำ เพราะมันไม่ใช่วัตถุแปลกปลอม

มันคือ ห่วงอนามัย !!

สุภาพสตรีท่านนี้ใส่ห่วงอนามัยอันสุดท้ายนี้มามากกว่า 20 ปี แน่นอนว่าคงไม่มีใครให้ประวัติมีวัตถุแปลกปลอมในร่างกายแน่ เพราะนี่คือการคุมกำเนิดปรกติ ดังนั้นการถามประวัติการคุมกำเนิดจึงสำคัญเสมอในสุภาพสตรีครับ โรคหลายโรคก็สัมพันธ์กับรอบประจำเดือน การตั้งครรภ์ วิธีคุมกำเนิด

หลังผ่าตัดก็พบห่วงอนามัยที่มีหนองสีเหลืองทองเป็นเม็ด ๆ เกาะตัวอยู่ เมื่อไปตรวจก็พบว่ามันคือเชื้อแบคทีเรีย Actinomyces israelli หลังให้ยาฆ่าเชื้อ ผ่าตัดล้างหนองจนเกลี้ยง ผู้ป่วยก็อาการดีขึ้น

เป็นบทเรียนการซักประวัติที่ดีมากนะครับ

สามารถคลิกไปดูภาพได้ที่นี่

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2102632…