การจัดการเบาหวานในเดือนรอมฎอน 2021 ตอนที่ 1

การจัดการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในช่วงเดือนรอมฎอน 

ผมคิดว่าแนวทางนี้เขียนออกมาดีมาก เป็นของ International Federation of Diabetes ลงพิมพ์เมื่อ 17 กพ. 2021 ที่ผ่านมา เพราะมีข้อมูลใหม่ ๆ และปรับแนวทางเข้ากับยุคสมัย ที่สำคัญคือเป็นความร่วมมือกับองค์กรทางศาสนาอิสลามด้วย ทำให้แนวทางนี้ออกมาราบรื่น ไม่ขัดกับหลักการแพทย์และศาสนา ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์นำไปใช้ได้สะดวกสบายขึ้น

ข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาบอกว่า การประเมินความเสี่ยงและการจัดการผู้ป่วยก่อนเข้าเดือนรอมฎอน ยังทำได้ไม่ดี บุคลากรทางการแพทย์มีการตระหนักรู้เรื่องนี้น้อยมาก ผู้ป่วยเองก็อยากที่จะถือศีลอดตามข้อกำหนดของศาสนาอิสลาม แต่ก็ไม่มีแนวทางการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง ทำให้ที่ผ่านมาเกิดปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย และความขัดแย้งในใจเรื่อยมา

ปัญหานี้ได้รับการแก้ไขโดยองค์กรสำคัญทางศาสนา ได้เข้ามาร่วมการพัฒนาแนวทาง การประชาสัมพันธ์ในวงกว้าง แจ้งข่าวที่จำเป็นร่วมกับ IDF ทำให้มีแนวทางชัดเจนครับ ท่านสามารถศึกษาฉบับเต็มได้จากเว็บไซต์ของ IDF

ข้อสำคัญของแนวทางนี้คือ มีการประเมินความเสี่ยงที่เป็นรูปธรรม มีตารางสรุปเป็นคะแนนออกมาเป็นเสี่ยงสูง เสี่ยงปานกลาง และเสี่ยงต่ำ โดยที่หากคะแนนเกิน 6 จะเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง ทั้งแนวทางการแพทย์และแนวทางของศาสนา เห็นเหมือนกันว่าไม่แนะนำให้อดอาหาร (การถือศีลอดในกรณีไม่สามารถอดอาหาร อาจมีกิจกรรมอื่น ๆ ทดแทนและกิจกรรมศีลอดที่ไม่เกี่ยวกับอาหารสามารถทำต่อได้) ส่วนหากเสี่ยงปานกลาง ไม่สนับสนุนให้อดอาหาร แต่หากจะอดต้องเข้ารับการเตรียมตัวที่ดีก่อนและเลิกทันทีหากเกิดอันตราย  ส่วนเสี่ยงต่ำสามารถอดอาหารได้ (ทางศาสนาจะแนะนำหนักแน่นกว่าครับ ใช้คำว่า obligate)

ความเสี่ยงที่มีน้ำหนักมาก หากมีข้อต่าง ๆ เหล่านี้มักจะเป็นผู้มีความเสี่ยงสูง คะแนนแต่ละข้อ 4-6 มีข้อเดียวก็เสี่ยงปานกลางแล้ว

• Hypoglycemic unawareness คือน้ำตาลต่ำแบบไม่มีอาการ เพราะเกิดบ่อยจนชินและร่างกายไม่สามารถเตือนว่าน้ำตาลต่ำได้ (ระบบประสาทอัตโนมัติเสียหาย)
• มีประวัติน้ำตาลต่ำรุนแรง โดยเฉพาะในช่วงเดือนที่ผ่านมา
• ต้องใช้อินซูลินชนิด basal หรือใช้ปั๊มอินซูลิน
• มีโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือดของเบาหวานที่ยังควบคุมไม่ได้
• สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ ช่วยเหลือตัวเองหรือแก้ไขหากเกิดน้ำตาลต่ำไม่ได้
• ไตเสื่อมเรื้อรังตั้งแต่ระยะ 4
•  ตั้งครรภ์และยังไม่คลอดในช่วงศีลอด

ด้วยความที่มีการประเมินความเสี่ยงที่ชัดเจนมาก และมีการศึกษาเรื่องการจัดการเบาหวานตามความเสี่ยงเพื่อลดอันตรายจากการอดอาหารนี้ คำแนะนำจึงให้ผู้ที่เป็นเบาหวานและต้องการเข้าร่วมศีลอดเข้าประเมินความเสี่ยง และเตรียมตัวก่อนถึงวันศีลอด 4-6 สัปดาห์ เพราะกระบวนการปรับเปลี่ยนต่าง ๆ ต้องเริ่มทำและประเมินผลก่อนว่าปลอดภัย ไม่ว่าจะเป็นการลดยา การเปลี่ยนชนิดอินซูลิน การเปลี่ยนเวลาฉีดยา หรือการตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว 

ก่อนหน้าจะมีแนวทางนี้ มีการศึกษาว่าบุคลากรการแพทย์มีการใช้แนวทางอันที่แล้วเพื่อดูแลคนไข้เพียง 63% ทั้ง ๆ ที่มีคนตั้งใจเข้าศีลอดถึง 83% ทำให้ตัวเลขการถือศีลอดจนครบโดยไม่เกิดอันตรายของเบาหวานชนิดที่สองอยู่ที่ 62% ส่วนเบาหวานชนิดที่หนึ่งมีเพียง 26%  แนวทางนี้เชื่อว่าจะปิดช่องว่างการดูแล และลดกำแพงขวางกั้นความเข้าใจ ทำให้สามารถปฏิบัติศาสนกิจได้สบายใจและปลอดภัย

สำหรับการจัดการเรื่องทั่วไปและเรื่องอาหาร ที่ถือเป็นประเด็นหลัก ผมจะอธิบายเรื่องนี้มากกว่าการปรับยาที่คุณหมอสามารถไปศึกษาได้ฟรีจากเว็บไซต์ของ IDF ครับ

การคัดกรองมะเร็งปอดในผู้สูบบุหรี่

ล่าสุด USPSTF ได้ประกาศแนวทางการคัดกรองมะเร็งปอดล่าสุดออกมา ซึ่งไม่ได้เปลี่ยนจากแนวทางเดิมมากนัก เดี๋ยวเรามาดูว่าเขาประกาศว่าอะไร และสำหรับเรา ๆ ท่าน ๆ เราทำตามเขาได้มากน้อยเพียงใดครับ

ตัวประกาศนั้น แนะนำในระดับ "อาจจะพิจารณาทำ" โดยแนะนำคัดกรองในบุคคลอายุ 50-80 ปี ที่มีประวัติสูบบุหรี่อย่างน้อย 20 ซองปี และยังสูบบุหรี่อยู่ หรือเลิกมาแล้วไม่ถึง 15 ปี ด้วยวิธีทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกชนิดรังสีต่ำ (low dose CT chest) ระยะในการคัดกรองคือ ทำทุกปี จนกว่านับเวลาเลิกบุหรี่ได้ 15 ปี หรือคิดว่าจะมีชีวิตอยู่ไม่ยาวนานที่จะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดทรวงอกเพื่อรักษามะเร็ง

ที่ต้องใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดรังสีต่ำ เพราะเราคัดกรองในคนปกติ จึงควรลดความเสี่ยงจากการสัมผัสรังสีเอ็กซเรย์ให้มากที่สุด โดยที่คุณภาพของภาพที่ได้ยังวินิจฉัยได้ครับ (อย่าลืมว่าทำทุกปีและหลายปีด้วย)โดยทั่วไปราคาของ Low Dose CT จะราคาแพงกว่าแบบปรกติเล็กน้อย ส่วนถ้าจะทำห่างออกไป 

ถามว่า ทำการคัดกรองแบบนี้แล้วช่วยอะไร จากการศึกษาสามการศึกษาหลักคือ  NLST, NELSON, CISNET (cisnet เป็น prospective cohort) บอกว่าการคัดกรองจะลด "อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปอด" เป็นหลักและเป็น moderate net benefit ภาพรวมของการลดลงอยู่ที่ 15-25%  คาดการณ์ว่าเกิดจากการตรวจพบระยะแรกและเข้ารับการรักษา... ตรงนี้จะอธิบายต่อไป อีกประเด็นคือ การคัดกรองทำให้การรักษาสุขภาพโดยรวมได้รับการปรับปรุงให้ดี เช่น เลิกบุหรี่ได้มากขึ้น 

ประเด็นคือ จะต้องมีการรักษาหลังจากตรวจพบ ไม่ว่าจะเป็นการตรวจด้วยวิธีที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น ซึ่งอาจจะเจ็บตัวมากขึ้นไม่ว่าจะเป็นการส่องกล้องหลอดลม การตรวจชิ้นเนื้อ และที่สำคัญคือต้องเข้าสู่กระบวนการเลิกบุหรี่ด้วย เพราะหากเรามีวิธีคัดกรองที่พอใช้ได้ แต่เราไม่ปรับพฤติกรรมหรือไม่เปลี่ยนแปลงวิธีปฏิบัติหลังทราบผลคัดกรอง การคัดกรองนั้นคงไร้ผล

โอกาสเกิดผลลบปลอม คือตรวจว่าน่าจะเป็นมะเร็งจากการทำ  LDCT แต่เมื่อตรวจจนสุดท้ายแล้วไม่เป็น อยู่ที่ประมาณ 20% เดี๋ยว ๆ  อย่าเพิ่งตกใจ 20% นี้ไม่ได้ไปทำหัตถการรุนแรงทุกคน ส่วนมากใช้การติดตามรักษา การติดตามเอ็กซเรย์ซ้ำและสามารถบอกได้ว่าไม่ใช่มะเร็ง มีคนที่ต้องไปทำหัตถการที่รุกล้ำ 17 รายจากการคัดกรองทุก 1000 ราย และในกลุ่มนี้เกิดผลแทรกซ้อนเพียงหนึ่งราย

คราวนี้มาดูในสถานการณ์บ้านเรา เครื่องซีทีที่มีแพร่หลายในบ้านเราคงไม่ใช่ปัญหาในการทำการคัดกรอง ทางสมาคมแพทย์รังสีได้มีเกณฑ์การอ่านภาพ LDCT ออกมาเป็น Lung - RADS ที่ช่วยให้คะแนนการคัดกรองเป็นสากลในทางเดียวกัน

แต่สิ่งที่ต้องคิดก่อนคัดกรองคือ หากต้องทำหัตถการหรือการผ่าตัด จะทำที่ใด ค่าใช้จ่ายเท่าไรและทรัพยากรบุคคลมีเพียงพอไหม  หากกระบวนการรับมือไม่ดีพอ การคัดกรองก็อาจไม่ส่งผลดีนัก (ขนาดมีทรัพยากรพร้อมยังแค่มีประโยชน์ปานกลาง)  

ที่สำคัญคือ ต้องเลิกบุหรี่ให้ได้ และประชากรในประเทศต้องเลิกบุหรี่มากขึ้น สูบบุหรี่รายใหม่น้อยลง ไม่อย่างนั้นคัดกรองทุกคน ก็คงไม่ช่วยอะไรขึ้นมา ไม่ลดอัตราตายแถมสิ้นเปลืองทรัพยากรอีกต่างหากครับ

ท่านสามารถอ่านคำแนะนำฉบับเต็ม, ข้อมูลจากการทำ meta analysis ที่เป็นที่มาคำแนะนำ และโมเดลการคัดกรอง ทั้งหมดได้ฟรีในวารสาร JAMA ฉบับพุธที่ 10 มีนาคม 2021 ครับ

ยา statin กับการเกิดเบาหวาน

 ยา statin กับการเกิดเบาหวาน

ถาม : ข้อมูลว่าสเตติน ทำให้เกิดเบาหวาน จริงหรือไม่
ตอบ : จริง มีรายงานทั้งจากการศึกษาและการทดลอง ตัวเลขจาก american heart association บอกว่า รวบรวมการศึกษากว่า 9 หมื่นรายที่ใช้สเตเติน เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือด โดยไม่มีเบาหวานก่อนเริ่มยา พบว่าเกิดเบาหวาน 1 คน ต่อการให้ยา 255 คนเป็นเวลา 4 ปี

ถาม : แล้วอย่างนี้น่ากลัวไหม
ตอบ : การไม่ให้ยาในกรณีจำเป็นกลับน่ากลัวกว่า เพราะจากข้อมูลข้างต้น สามารถป้องกันเหตุอันตรายต่อโรคหลอดเลือดได้ถึง 5.5 เหตุการณ์ต่อปี จะเห็นว่าประโยชน์ในการปกป้องสูงกว่าโรคเบาหวานที่เกิด

ถาม : ถ้าจำเป็นต้องกิน แต่ก็กลัวจะเกิดเบาหวาน จะทำอย่างไร
ตอบ : ถ้าจำเป็นต้องกิน แนะนำให้กิน แล้วติดตามระดับน้ำตาลเพื่อวินิจฉัยให้ได้แต่ต้น การรักษาเบาหวานคือการป้องกันผลแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดเป็นหลัก ซึ่งจะเกิดในระยะยาว หากวินิจฉัยแต่แรกได้ รักษาแต่แรกได้ โรคจะไม่รุนแรงและไม่อันตรายมากนัก

ถาม : เป็นกับยา statin ทุกตัวไหม
ตอบ : เป็น class effect เป็นได้ทุกตัว

ถาม : มีอะไรพอบอกได้ไหม ว่าใครมีแนวโน้มจะเป็นเบาหวานจากการกินยา
ตอบ : ต้องบอกก่อนว่า คำตอบข้อนี้เป็นความเสี่ยงที่คาบเกี่ยวกัน คือ กินยาในขนาดสูง (คนกินยาขนาดสูงก็คือมีความเสี่ยงก่อนเกิดโรคสูงอยู่แล้ว) น้ำหนักมาก (อันนี้ก็เสี่ยงอยู่แล้ว) อายุมาก (อันนี้ก็เสี่ยงเกิดเบาหวานอยู่แล้ว) ไม่รู้ว่าเพราะคนที่เขามีปัจจัยเสี่ยงแบบนี้เขาก็เสี่ยงเป็นเบาหวานอยู่แล้ว และปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ก็เป็นข้อชี้นำการใช้สเตติน เรียกว่า ไม่รู้ว่าอะไรเป็นเหตุกันแน่

ถาม : แล้วถ้าเป็นเบาหวานอยู่แล้ว กินสเตตินจะคุมเบาหวานยากขึ้นไหม
ตอบ : ไม่เกี่ยวกัน แม้สเตตินจะเพิ่มโอกาสเกิดเบาหวานรายใหม่ แต่มีหลักฐานบอกว่าการใช้สเตตินแทบไม่ส่งผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาล ตัวเลขเท่าที่มีบอกว่า ค่า HbA1c เปลี่ยนน้อยมากครับ ไม่ส่งผลต่ออันตรายจากเบาหวานหรือไม่มีผลในการปรับการรักษา

ถาม : เป็นเบาหวานต้องกินสเตตินทุกรายไหม
ตอบ : กินเกือบทุกราย ถ้าไม่มีข้อห้ามครับ ยิ่งหากอายุเกิน 40 ปี และค่า LDL เกิน 70 จะมีข้อบ่งชี้ชัดมากครับ

นี่เป็น statin ตอนสุดท้าย ที่รวบรวมมาจากข้อสงสัยของผู้อ่านจากคอมเม้นต์ครับ

ผู้ที่ได้รับวัคซีนโควิด หรือผู้ที่กำลังจะได้รับวัคซีนโควิด19

 ฝากถึงผู้ที่ได้รับวัคซีนโควิด หรือผู้ที่กำลังจะได้รับวัคซีน

ตามรายงานข่าวของสำนักข่าวต่างประเทศ พบว่ามีคนที่ได้รับวัคซีนเข็มแรกแล้ว แต่ปรากฏว่ามีบางส่วนไม่ได้ไปรับวัคซีนเข็มสอง หรือไปรับวัคซีนเข็มสองล่าช้ากว่าที่กำหนด

🚩 ประสิทธิภาพวัคซีนที่กล่าวอ้างต่าง ๆ มาจากหลักฐานการศึกษาการฉีดวัคซีนครบสองเข็มทั้งสิ้น

🚩แม้การรับวัคซีนเข็มแรก จะแสดงให้เห็นผลการปกป้องแล้วก็ตาม คำแนะนำและสิ่งที่ควรเป็น คือ ฉีดครบสองเข็มครับ

🚩สาเหตุหลักที่เกิดการ missed dose คือ ไม่มีเวลาว่าง เวลาไม่ลงตัว แต่ส่วนมากทราบกันหมดว่าต้องฉีดสองเข็ม

🚩ผลข้างเคียงของวัคซีนเกิดขึ้นได้ และตอนนี้ก็ไม่ได้เกิดมากกว่าที่คาดการณ์ รวมทั้งจัดการได้ ประโยชน์ของวัคซีนยังมากกว่าโทษครับ

🚩การฉีดวัคซีนสองเข็มที่ห่างมากกว่ากำหนด หรือ ฉีดคนละยี่ห้อ ยังไม่มีการยืนยันว่าจะเกิดประสิทธิภาพครับ ดังนั้น ไม่ควรทำนะครับ

🚩วัคซีนเข็มเดียวของจอห์นสัน ไม่ได้เข้ามาไทย ตอนนี้ขอให้ใช้วัคซีนที่มีอย่างคุ้มค่าที่สุดไปก่อนครับ

หนังสือ เวชปฏิบัติ : ไข้ในโรคเขตร้อน (Principle and Practice of Fever in the Tropics)

 หนังสือ เวชปฏิบัติ : ไข้ในโรคเขตร้อน (Principle and Practice of Fever in the Tropics)

โรคเขตร้อน เป็นโรคที่เกิดในภูมิภาคประเทศแถบศูนย์สูตร ด้วยภูมิประเทศและภูมิอากาศเฉพาะแบบทำให้เชื้อโรคและสัตว์พาหะมีรูปแบบต่างกันในภูมิภาคต่าง ๆ ประเทศไทยเราก็อยู่แถบนี้ และมีโรคในเขตร้อนมากมาย

โรคพวกนี้หาอ่านจากตำราฝรั่งได้ยากนะครับ เพราะไม่ใช่โรคที่เขามีข้อมูลมากนัก ส่วนมากในบทนี้ของตำราฝรั่งก็จะมาจากผู้แต่งผู้เชี่ยวชาญในแถบเขตร้อนนี่เอง เช่น โรคเมลิออยโดสิส ที่แทบจะหาอ่านจากตำราฝรั่งและรีวิวทางวิชาการในวารสารชื่อดังได้ยาก (ส่วนมากวารสารและตำราชื่อดังจะมาจากยุโรปและอเมริกา)

หนังสือเล่มนี้ได้รวบรวมโรคติดเชื้อในเขตร้อน ข้อมูลการระบาด พยาธิสรีรวิทยา อาการและอาการแสดง การตรวจทางห้องปฏิบัติการรวมถึงการตรวจทางโมเลกุล การรักษาและการป้องกัน ที่สำคัญคือ ข้อมูลมาจากประเทศไทยและประเทศแถบนี้ อ้างอิงต่าง ๆ ส่วนมากคืองานวิจัยของไทยเรา เขียนโดยพื้นฐานประเทศที่มีโรคแบบนี้มากมาย ดังนั้น ไม่ใช่แค่ข้อมูลแน่นแต่ยังมีเทคนิค กลเม็ด ความคุ้มค่าคุ้มทุนในการตรวจการรักษาอีกด้วย เป็นการตรวจการรักษาที่มีในบ้านเมืองเรา

หนังสือเล่มนี้สามารถใช้เป็นอ้างอิง สามารถใช้ในการศึกษา อ่านสอบ สามารถใช้ในการปฏิบัติงานได้จริง ผมรับรองว่าทุกโรงพยาบาลต้องเจอโรคกลุ่มนี้แน่นอน โดยเฉพาะในระดับโรงพยาบาลอำเภอ หนังสือเล่มนี้ถือว่าเหมาะมากครับ เนื้อหาดี เขียนเข้าใจง่าย ใช้ได้กับทุกระดับ

ตัวอย่างที่มีในเล่มเช่น โรคฉี่หนู โรคไข้รากสาดใหญ่ (ไทฟัส) โรคมาเลเรีย โรคไข้เลือดออก โรคเท้าช้าง โรคซิกา ฝีในตับ ไข้ไม่ทราบสาเหตุในเขตร้อน ไข้จากยารักษาโรค เห็นไหม โรคที่พบบ่อยมากและหาตำราอ่านยากครับ

วิธีการส่งสิ่งส่งตรวจ ส่งอะไร ช่วยวินิจฉัยได้แค่ไหน การเลือกใช้ยาที่ถือว่าดีมากเพราะเป็นฐานข้อมูลจากประเทศไทยเราเองครับ

ตำราเล่มขนาดเอสี่ กระดาษปอนด์อย่างดีเย็บกาวแน่น หนา 400 หน้า โดยบรรณาธิการ ชญาสินธุ์ แม้นสงวน และ ฉัตรพร กิตติตระกูล พิมพ์ครั้งแรก โดยคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล ราคาปก 750 บาท สั่งซื้อที่ได้ที่เว็บไซต์คณะเวชศาสตร์เขตร้อนครับ