Residential detoxification

 Residential detoxification เป็นรูปแบบการจัดการเลิกสารเสพติดชนิดหนึ่ง (ผมก็ไม่เคยเห็นของจริงนะครับ) ผมไปศึกษาหาเนิ้อหาเพิ่มจากวารสารเรื่องหนึ่งเกี่ยวกัยกาบเลิกบุหรี่

ปกติการเลิกสารเสพติดในประเทศเราจะทำในแผนกผู้ป่วยนอก ไปกลับ พบผู้บำบัด การเข้ากลุ่ม แล้วก็กลับบ้าน หรือการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในในกรณีเกิดพิษจากสารเสพติดนั้น

แต่การทำ residential detoxification คือการบำบัดในสถานที่อันมีการจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับการเลิกสารเสพติด มีนักบำบัดทั้งกิจกรรมบำบัด พฤติกรรมบำบัด การใช้ยา มีกำหนดการเข้ารับการรักษาและออกจากสถานบำบัดอย่างชัดเจน

สถานที่ค่อนข้างสบาย เป็นมิตร ชวนให้เข้ารับการบำบัด และที่สำคัญคือเป็นสถานที่ที่ทุกคนยอมรับ ไม่มีการแอบมานินทาว่า "ไปบำบัดมา" หรือถูกตราหน้าว่า "เป็นคนติดสารเสพติด" เพราะมีการรณรงค์ ประชาสัมพันธ์ ให้ความรู้เป็นอย่างดี

ในบ้านเราที่ใกล้เคียงน่าจะเป็นสำนักสงฆ์ถ้ำกระบอก ที่บำบัดผู้ติดเฮโรอีนในอดีต ปัจจุบันนี้รักษาผู้เสพยาบ้าและยาไอซ์เป็นหลัก อ้อ...ไปถ้ำกระบอก ไม่ใช่ไปกินน้ำสมุนไพรแล้วอ้วกจนเลิกได้เท่านั้นนะครับ ยังมีการใช้ธรรมะ ฝึกวินัย ดนตรีบำบัด อีกมากมาย

น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีในอนาคต เพราะรายงานจากสำนักงานว่าด้วยยาเสพติดและอาชญากรรมแห่งสหประชาชาติ รายงานในปี 2020 ว่าสารเสพติดที่มีรายงานคนติดมากที่สุดเป็นอันดับหนึ่งของโลก (ไม่นับบุหรี่ สุรา) คือ กัญชา ครับ

ปฏิกิริยาแพ้วัคซีนแบบ anaphylaxis ของวัคซีนโควิด

 JAMA ลงข่าวเรื่องปฏิกิริยาแพ้วัคซีนแบบ anaphylaxis ของวัคซีนโควิดจากไฟเซอร์ในอเมริกา

อัตรา 11 รายต่อการฉีด 1ล้าน คน

19% เข้ารพ. *** อย่าลืม จากจำนวน 11 ต่อล้านนะครับ**

ณ วันที่รายงาน 95% สามารถกลับบ้านได้ (20 ราย จาก 21 ราย)​ อย่าลืมจาก 11 ต่อล้าน

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากวัคซีน มีแน่นอน ไม่ได้มโน แต่เมื่อชั่งน้ำหนัก ประโยนช์และอันตราย จะเห็นว่าโคตรคุ้ม ยิ่งมองภาพใหญ่จะเห็นว่าคุ้มมาก

และวัคซีนเริ่มทำงานของมันแล้ว คือ อัตราการป่วย อัตราการตาย เริ่มลดลงอย่างชัดเจน

หวังว่าอัตราการติดเชื้ิอจะลดลงได้จาก Herd Immunity

หนังสือสอนการเขียน case report

 หนังสือสอนการเขียน case report

แม้ว่า case report หรือการรายงานกรณีศึกษาผู้ป่วย จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่หนักแน่นน้อย เพราะเป็นเพียงรายเดียวหรือสองสามรายเท่านั้น ไม่สามารถนำไปใช้ในภาพรวมวงกว้างได้ แต่จะสามารถแจ้งข่าวสารกับวงการสาธารณสุขได้ว่า มีกรณีแบบนี้ขึ้นจริง และช่วยสะกิดใจให้มารวบรวมข้อมูลในวงกว้างต่อไป

เริ่มต้นด้วยความสำคัญของ case report และแสดงให้เห็นว่าปัจจุบันเรามี case report มากมาย ที่นำมาใช้ในปัจจุบันเช่น ใน MMWR และ case report ไม่จำเป็นต้องเป็นกรณีที่พบยาก แต่สามารถเป็นกรณีที่พบทั่วไป เช่น ปัญหาเกลือแร่โปตัสเซียมสูงจากการใช้ยา ACEI ถึงเป็นสิ่งที่เรารู้กันดี แต่การรายงาน case report จะเป็นการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงลึกในแต่ละรายว่าเกิดจากอะไร และมีเนื้อความประกอบว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไร

ปกติ case report จะมีการทบทวนเนื้อหาในส่วนที่เกี่ยวข้องมาด้วย เช่นเรื่องโปตัสเซียมในเลือดสูงที่ว่าไปตอนต้น จะมีการทบทวนกลไกการออกฤทธิ์ ไม่ใช่ในแง่ประโยชน์จากยา แต่เป็นกรณีโทษจากยาว่าเกิดได้อย่างไร

หรือรายงานผู้ป่วยดื้อยา ซึ่งเราก็รู้อยู่แล้วว่ามีการดื้อยา แต่การทำรายงานผู้ป่วยแบบนี้จะทำให้เราเห็นภาพจริงว่า การดื้อยาเกิดในสถานการณ์แบบใด เกิดจากอะไร และผู้เขียนก็จะสรุปให้เข้ากับทฤษฎีว่า มันอธิบายได้อย่างไร เรียกว่าเป็นของจริงเห็นจริง

การเขียนรายงานผู้ป่วยถือเป็นการเริ่มเขียนบทความวิชาการระดับแรกของบุคลากร เพราะไม่ยากจนเกินไป แต่ก็ไม่ได้ง่ายจนไม่มีหลักการ ถึงเป็นที่มาของหนังสือเล่มนี้

เราจะเริ่มเรื่องอย่างไร เขียนบทนำให้ครบถ้วนพอให้เข้าใจและอภิปราย โดยไม่ยืดยาวเยิ่นเย้อ จะเก็บข้อมูลและภาพถ่ายแบบใด ต้องขออนุญาตเสมอ การเขียนรายงานผลแล็บจะออกแบบตารางอย่างไร กราฟควรวางหน้าใด ใช้แบบใด เพื่อจะทำให้รูปแบบเนื้อหาสมบูรณ์ มีตัวอย่างและรูปแบบบางรูปแบบที่เป็นเนื้อหาเฉพาะ เช่นการรายงานผลไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาด้วย Naranjo's score

มีแบบโมเดลด้วยนะ คือ CARE model เหมือน consort model หรือ prisma model ในการทำการวิจัยทดลองและการทำ meta analysis ตามลำดับ หนังสือเล่มนี้อธิบายด้วย และแบบ CARE นี้เป็นสากล สามารถเขียนลงวารสารได้ทั่วโลก

นอกจากรูปแบบ ยังช่วยสอนด้วยว่าจะวางกรอบการอภิปรายแบบใด การเขียน การส่งไปตีพิมพ์ มีกลยุทธการเตรียม การโต้ตอบกับผู้รีวิว เรียกว่าเป็นคู่มือจับมือสอน เริ่มตั้วแต่คิดจะทำคนตีพิมพ์ เหมือนมีไลฟ์โค้ช เป็น practical point สามารถนำไปใช้กับงานวิชาการแบบอื่น ๆ ก็ได้ด้วย

หนังสือขนาดพ็อกเก็ตบุ๊ก โดย Clifford D. Packer, Gabrielle N Berger, Somnath Mookherje สำนักพิมพ์สปริงเกอร์ ราคา 2,460 บาท หนา 190 หน้า สามารถสั่งซื้อได้จาก amazon หรือจะฝากผ่านร้าน Meditext Meditext ซื้อตำราแพทย์เป็นเรื่องง่ายๆ ก็ได้ครับ

Jendrassik maneuver

 Reinforcement Maneuver มันคือการเบี่ยงเบนความสนใจจริงไหม

ในการตรวจการตอบสนองรีเฟล็กซ์ของกล้ามเนื้อและระบบประสาท ที่เราเห็นคุณหมอเคาะแขนเคาะเข่า สิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่งในการตรวจคือ ส่วนของร่างกายที่ตรวจจะต้องไม่เกร็ง ไม่อยู่ภายใต้การควบคุม เพราะเราต้องการตรวจการตอบสนองระดับไขสันหลัง หากมีการเกร็งหรือการทำงานของกล้ามเนื้อมัดนั้น เราจะไม่สามารถเห็นการตอบสนองระดับไขสันหลังได้ สัญญาณการควบคุมจากสมองมันแรงกว่ามาก

เป็นที่มาที่ว่าเวลาตรวจแบบนี้ คุณหมอจะบอกคุณว่า “ปล่อยแขนสบาย ๆ นะ ไม่ต้องเกร็ง” หรือจัดท่าให้คุณไม่สามารถเกร็งหรือใช้กล้ามเนื้อนั้น ตัวอย่างที่ดีคือ ให้ยืนด้วยเข่าตัวเอง ขาท่อนล่างส่วนข้อเท้าเลยขอบเตียงออกมา เพื่อให้ข้อเท้าอยู่ในท่าอิสระ แล้วคุณหมอจะเคาะเอ็นร้อยหวาย (ท่านั่งปรกติ ข้อเท้าจะไม่อิสระเท่าไร)

แต่..อย่างที่บอกไปตอนแรก ไอ้เจ้าสัญญาณระดับไขสันหลังนี้ มันถูกแทรกแซง มันถูกบังคับได้ง่ายมาก จากสัญญาณที่ทรงพลังกว่าจากสมอง ถ้าคุณหมอตรวจเคาะข้อพับแขน แล้วคุณเพ่งพิจารณาที่ข้อศอกนั้น สัญญาณจากสมองคุณจะไปควบคุมการทำงานนั้นแทนไขสันหลังทันที การแปลผลจึงยากมาก เราจึงต้อง ...เบี่ยงเบน

Reinforcement maneuver คือ ให้กล้ามเนื้อมัดอื่นทำงานแล้วไปตรวจมัดที่ต้องการ เพื่อลดการเพ่งพิจารณาที่กล้ามเนื้อมัดที่ต้องการตรวจ ยกตัวอย่าง คุณเจี๊ยบเลียบด่วนมาตรวจ ลุงหมอก็จะเคาะเข่า จึงบอกว่า เดี๋ยวจะตรวจเคาะเข่านะ ไม่เจ็บ ลุงหมอไปเคาะเข่าปรากฏว่าเคาะไม่ขึ้น คลำดูกล้ามเนื้อก็เกร็งมาก (ติดมาจากเชียร์ลิ้วพูน เกร็งจนเยี่ยวเหนียว) ลุงหมอจึงให้คุณเจี๊ยบหลับตา นึกถึงแมนซิตี้ได้แชมป์ ให้กัดกรามด้วยความแค้น กำหมัดอย่างแค้นสุด ๆ คุณเจี๊ยบเลียบด่วนกัดกร้ามกร้วม กำหมัดแน่น เข่าก็เลยผ่อนคลาย ลุงหมอเคาะได้อย่างสบายใจ ผลการตรวจแม่นยำกว่า

หลายท่านในนี้อาจเคยได้รับประสบการณ์การตรวจแบบนี้...จะได้ไม่งง

แต่ความเชื่อเรื่องการเบี่ยงเบนความสนใจของผู้ป่วยนี้ มีคำอธิบายทางสรีรวิทยานะครับ คนที่ตั้งวิธีนี้และสมมติฐานนี้คือ Erno Jendrassik คุณหมอประสาทวิทยาชาวฮังกาเรียน โดยคุณหมอจะให้คนไข้กัดฟัน หรือจับมือตัวเองแล้วดึงกันเอง เป็นการใช้กล้ามเนื้อร่างกายท่อนบน ในการตรวจรีเฟล็กซ์ร่างกายท่อนล่าง (เข่าหรือข้อเท้า) โดยมีสมมติฐานว่าสัญญาณประสาทจากการใช้งานกล้ามเนื้อ การรับรู้ตำแหน่ง ความตึงของกล้ามเนื้อ จะสามารถไปทำให้การเคาะรีเฟล็กซ์ หรือสัญญาณที่เราตรวจนั้นชัดเจนขึ้น

คือไม่ได้เกิดจากการเบี่ยงเบนหรือการควบคุมจากสมองส่วนบน แต่เป็นการควบคุมสัญญาณและปรับแต่งกันเองในระบบกล้ามเนื้อและไขสันหลัง (ใครสนใจไปค้นเพิ่มได้จากคำค้น Jendrassik maneuver mechanism)

แต่ยุคนั้น เทคโนโลยีการพิสูจน์ยังไม่ชัดเจน จนยุคปัจจุบันมีวิธีการตรวจสอบได้จากการวัดสัญญาณไฟฟ้าเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ การทำ functional MRI การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง และมีงานวิจัยในระดับที่ “น่าจะ” สนับสนุนสมมติฐานของ Jendrassik ว่าเกิดการควบคุมหรือการ enhancing ในระดับไขสันหลัง ไม่ได้เกิดจากการควบคุมและเบี่ยงเบนจากสมองอย่างที่เราเคยรู้กัน (คนอื่นอาจรู้แต่แรก แต่ผมมารู้กลไกเมื่อไม่กี่ปีนี้เอง)

สรุปว่า reinforcement ไม่ได้เบี่ยงเบนนะครับ แต่ตั้งใจทำตามกลไกการควบคุมของร่างกายเลยทีเดียว

Sir William Gowers

 ค้อนส่วนตัว

ในโพสต์ก่อนหน้านี้ เราได้รู้จักค้อนเคาะรีเฟล็กซ์ในแบบต่าง ๆ รวมถึงค้อนคาโอริ (นี่ยังดีที่ไม่มีค้อนธอร์) ส่วนตัวผมใช้แบบ Taylor เพราะพกสะดวก หลายท่านในนี้คงพกหลายแบบ หรือโดนเคาะด้วยค้อนมาแล้วหลายแบบ แต่มีคุณหมอคนหนึ่งใช้ค้อนที่ต่างออกไป

Sir William Gowers คุณหมอชาวอังกฤษยุคก่อนสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง เป็นผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทวิทยาที่หลายคนถือว่าเป็นนักประสาทวิทยาที่ยิ่งใหญ่มากของโลก และตำรา Manual of Disease of the Nervous System ที่ถือว่าเป็นอภิมหาตำราอมตะนิรันดร์กาลดาวล้านดวงของประสาทวิทยาในยุคนั้น และยังไม่นับชื่อ Gower ที่จารึกในโลกของประสาทวิทยาจำนวนมาก เช่น Gower’s sign ในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือชื่อเส้นทางประสาทส่วนกลาง Gower tract

คุณหมอทำงานที่ ศูนย์ผู้ป่วยอัมพาตและลมชัก Queen Square เป็นตักศิลาของวิชาประสาทวิทยาในยุคสมัยนั้น จำได้ไหม ที่นี่เป็นที่กำเนิดค้อนเคาะรีเฟล็กซ์แบบ Queen Square ดังนั้นแน่นอนคุณหมอย่อมมีเทคนิคในการตรวจร่างกายระบบประสาทที่น่าตื่นตาแน่ ๆ

ผมไปอ่านพบใน footnote ของการตรวจร่างกายระบบประสาทของตำราชื่อดังเล่มหนึ่ง เขียนถึงอุปกรณ์การตรวจรีเฟล็กซ์ของคุณหมอกาวเวอร์ ก็ได้รับรู้ถึงปรัชญา “กระบี่อยู่ที่ใจ แม้กิ่งไผ่ก็ไร้เทียมทาน”

บันทึกกล่าวว่าคุณหมอกาวเวอร์ใช้ สันผ่ามือด้านนิ้วก้อย เคาะรีเฟล็กซ์ในการตรวจร่างกาย และบางครั้งก็ใช้หูฟัง (stethoscope) เพื่อเคาะรีเฟล็กซ์ก็ยังมี ที่สำคัญตรวจได้แม่นยำอีกด้วย จริง ๆ ถ้าเข้าใจในหลักการอย่างถ่องแท้ จะประยุกต์ใช้แบบใดก็ได้ (ประยุกต์นะ ไม่ใช่ ประยุทธ์)

แต่ผมไม่แนะนำนะครับ ควรใช้อุปกรณ์การตรวจให้เหมาะสมและถูกวิธีมากกว่า และขืนไปใช้วิธีของกาวเวอร์ไปสอบ รับรองสอบตกแน่นอนครับ เพราะอะไร ..เพราะกระบี่ไม่ได้อยู่ที่ใจ
...
แต่กระบี่อยู่ใต้สุราษฎร์ธานี