วัคซีนสปุตนิก วัคซีนโควิดจากรัสเซีย

 ทำความรู้จักวัคซีนสปุตนิก วัคซีนโควิดจากรัสเซีย

หลังจากที่เพจเราได้นำเสนอวัคซีนจากไฟเซอร์ โมเดอนา แอสตร้าซีเนก้า โดยทั้งหมดเป็นงานวิจัยทางคลินิกในมนุษย์ เพื่อศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีน โดยเป้าหมายหลักคือ ลดการติดเชื้อแบบมีอาการ หรือลดความรุนแรงนั่นเอง ทุกอันประสิทธิภาพดีหมด ปลอดภัย และผ่านเกณฑ์มาตรฐานของ WHO, CDC, FDA

เรามาอ่านสรุปวัคซีนสปุตนิกแบบคร่าว ๆ ไม่ลงลึกเพราะทุกคนมีพื้นฐานความเข้าใจจากเรื่องที่กล่าวมาแล้วครับ

1. วัคซีนนี้เป็น adenovirus vector แล้วใส่พันธุกรรมเชื้อโควิด ให้เข้าไปสร้างภูมิคุ้มกันเสมือนการติดเชื้อจริง กระตุ้นได้ในทุกแบบของภูมิคุ้มกัน โดยฉีดสองครั้งห่างกัน 21 วัน โดยเข็มแรกและเข็มสองจะมีองค์ประกอบต่างกันเล็กน้อย

2. การศึกษานี้ทำในรัสเซียอย่างเดียว ภายใต้การควบคุมที่ดี การวัดผลทั้งอาการติดเชื้อ ตรวจหาเชื้อด้วย pcr วัดระดับภูมิคุ้มกัน ติดตามผลด้วยระบบ big data บุคคลและระบบสาธารณสุข และ telemedicine ที่แข็งแรงและทรงประสิทธิภาพของรัสเซีย

3. ทำในคนสุขภาพดี ไม่ติดเชื้อมาก่อน ตรวจไม่พบเชื้อ อายุเกิน 18 ไม่มีโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ และถ้าก่อนฉีดเข็มสองเกิดมีอาการหรือตรวจพบเชื้อก็จะแยกย่อยประเมินผลอีกด้วย

4. ** ต้องการวัดผลหลัก (primary outcome) คือ "การติดเชื้อทั้งมีอาการและไม่มีอาการ โดยยืนยันจากผล PCR ที่ระยะเวลาก่อนฉีดยาเข็มสอง" นี่คือจุดที่แตกต่างจากวัคซีนที่ผ่านมา ** โดยเป้าคือ ป้องกันได้อย่างน้อย 50%

5. ได้คน 21,977 ราย เป็นเอเชีย 1.5% วัดผลครั้งแรกหลังจากตัวเลขผู้ป่วยสูงพอวิจัยได้คือ

1. กลุ่มรับวัคซีนติดเชื้อ 16 รายจาก 14964 ราย (0 1%)

2. กลุ่มรับยาหลอก (เหมือนวัคซีนทุกอย่างเว้นไม่มีสารพันธุกรรมโควิด)ติดเชื้อ 62รายจาก 4902 คิดเป็น 1.3%

3. เขาไม่ได้สุ่ม 1:1 นะครับ แต่สุ่ม 3:1 เพราะต้องการดูผลที่เร็วขึ้น (มี error ที่พอรับได้) อันนี้ก็ต่างจากวัคซีนอื่น

4. สรุปประสิทธิภาพรวม ในการป้องกันการติดเชื้อทั้งมีอาการและไม่มีอาการคือ 91.6%

6. ส่วนประสิทธิภาพการป้องกันหลังเข็มแรกที่เวลาใด ๆ คือ 73% ส่วนประสิทธิภาพหลังฉีดสองเข็มที่ 91.1% ไม่ว่าจะเพศหรือกลุ่มอายุใด ก็ได้ผลพอกัน และสามารถปกป้องอาการรุนแรงได้ดีอีกด้วย ไม่พบการติดเชื้อรุนแรงหลังเข็มแรกเลย โดยกลุ่มยาหลอกพบถึง 20 คน

7. ภูมิคุ้มกันในทุกระบบขึ้นสูงหมด โดยเฉพาะหลังเข็มสอง ไม่ว่าหลังฉีดจะติดเชื้อหรือไม่ ระดับภูมิคุ้มกันก็ขึ้นสูงเหมือนกัน ทุกกลุ่มอายุ

8. ความปลอดภัยถือว่าดี เกิดผลข้างเคียงเท่าๆกันในกลุ่มวัคซีนและยาหลอก 0.3% เกือบทั้งหมดเป็นปฏิกิริยาเฉพาะที่ หรือ อ่อนเพลีย ปวดหัว ไข้ต่ำ หายเองได้ทั้งหมด โดยพบผู้เสียชีวิตหลังฉีด 4 ราย ทั้งหมดเสียชีวิตโดยไม่ได้มีเหตุจากวัคซีน

9. อย่าลืมว่าข้อมูลทั้งหมดเป็นการรายงานเบื้องต้น สามารถใช้รับรองได้เพราะจำนวนคนที่วัคซีนปกป้องได้นั้นถึงระดับที่ต้องการแล้ว ยังคงต้องรอผลอีกหลายอย่างในการวิเคราะห์สุดท้าย รวมทั้งความปลอดภัยต่าง ๆ ที่ยังไม่สิ้นสุดการศึกษาครับ

10. ข้อดีและข้อจำกัดในตัวเดียวกันคือ ระบบข้อมูลที่เคร่งครัดและแม่นยำมากตามสไตล์รัสเซีย อาจทำให้ผลการใช้งานจริง อาจไม่ได้ตัวเลขหรือประสิทธิภาพอย่างที่ศึกษา และมีความหลากหลายในกลุ่มประชากรน้อยเกินไป ถ้าจะนำมาใช้ที่อื่น อาจต้องมาทบทวนบริบทแต่ละที่ด้วย (ปูตินสไตล์...มีเนื้อหาเรื่อง big data กับ telemedicine ที่ต้องการโชว์ชาวโลก เกือบครึ่งของการวิจัย 😂😂)

ใครสนใจไปหาอ่านได้จาก Lancet ฉบับวันที่ 2 กุมภาพันธ์ที่เพิ่งผ่านมานี้ครับ

เราสามารถใช้การตรวจแอนติบอดี การตรวจเลือด เพื่อวินิจฉัยโควิด แทนการแยงจมูกไปตรวจ RT-PCR ได้ไหม

 คำถามจากทางบ้าน : เราสามารถใช้การตรวจแอนติบอดี การตรวจเลือด เพื่อวินิจฉัยโควิด แทนการแยงจมูกไปตรวจ RT-PCR ได้ไหม

คำตอบ (ที่ผมไปสืบค้นและรวบรวมมา) ทั้งระดับการขึ้นของแอนติบอดี และระยะเวลาที่คงอยู่ ในกลุ่มที่มีการติดเชื้อแต่ไม่มีอาการ **จะพบในระดับน้อยกว่า** ผู้ป่วยที่มีอาการ ทั้งมีโอกาสตรวจพบได้น้อยกว่า และระดับแอนติบอดีลดลงเร็วกว่า

ปัญหาคือ เราไม่สามารถบอกตำแหน่งเวลาที่จะแปลผลแอนติบอดีได้ดี เพราะการแปลผลแอนติบอดีจำต้องอาศัยความสัมพันธ์กับอาการ ในเมื่อไม่มีอาการหรืออาการน้อย จึงใช้การวินิจฉัยได้อย่างจำกัด เช่นแอนติบอดีจะขึ้นสูงสุดในสัปดาห์ที่สามหลังมีอาการหรือเริ่มติดเชื้อ แล้วเราจะกำหนดจุดเวลาติดเชื้อได้อย่างไร

จึงต้องอาศัยการตรวจหาตัวเชื้อร่วมกันเสมอในการศึกษาระดับแอนติบอดีผู้ป่วยไม่มีอาการ เพื่อเทียบว่าขณะนี้ร่างกายมีเชื้ออยู่หรือไม่ และเมื่อเทียบกับระดับแอนติบอดีที่พบนั้น สภาพการตอบสนองอยู่ในระดับใด ในทางปฏิบัติจึงเป็นไปได้ยากพอควร ที่จะใช้คู่กัน และเป็นไปได้ยากที่จะแปลผลโดยไม่ใช้ข้อมูลอื่นร่วมด้วย โดยเฉพาะข้อมูลการสัมผัสโรค

หรืออาจจะต้องตรวจระดับแอนติบอดีสองครั้งว่ามีการเปลี่ยนแปลงแบบใด จึงจะบอกได้ว่า ระยะของโรคตอนนี้เป็นอย่างไร ซึ่งต้องเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 3 สัปดาห์ จึงอาจจะนำมาใช้เพื่อ วินิจฉัยและคัดกรอง ที่ต้องให้การรักษาทันที ได้ยากครับ

ความจริงอีกข้อคือ จากการศึกษาเรื่องแอนติบอดีหลังจากติดเชื้อ ทั้งมีอาการและไม่มีอาการ พบว่า neutralizing antibody คือ แอนติบอดีที่คอยทำลายเชื้อ น่าจะเป็นตัวที่คอยปกป้องร่างกาย ไม่ได้มีในผู้ป่วยทุกราย หมายความว่าเป็นแล้วเป็นซ้ำได้นะครับ และจากการศึกษาติดตามผู้ติดเชื้อในเกาหลีแบบไม่มีอาการไปนาน 8 เดือน พบ neutralizing antibody เพียง 53% เท่านั้นเอง

ส่วนข้อมูลแอนติบอดีจากวัคซีน ยังคงต้องรอต่อไปครับ

ใครสนใจลองไปตามอ่านสนุก ๆ ตามวารสารที่ผมค้นมานี้นะครับ

Clinical and Immunological Assessment of Asymptomatic SARS-CoV2 Infection. Nature Medicine 26,1200-1204 (2020)

Antibody Dynamics to SARS-CoV2 in Asymptomatic COVID-19 Infection. Allergy 2020; 00: 1-11

Antibody Response after COVID-19 Infection in Patients who are Mildly Symptomatic or Asymptomatic in Bangladesh. International Journal of Infectious disease Vol 101, Dec 2020, 220-225

Antibody responses 8 Months after Asymptomatic or Mild SARS-CoV2 Infection. Emerging infectious Disease Vol 27, Number 3

Signs and Symptoms in Clinical Practice

 Signs and Symptoms in Clinical Practice กับความรู้สึกของผม ในการลองอ่านตำราแพทย์จากอินเดียเล่มนี้

ขอขอบคุณร้าน Meditext ซื้อตำราแพทย์เป็นเรื่องง่าย ๆ ที่ส่งหนังสือมาให้อ่านและรีวิวตามความเป็นจริงครับ

บอกข้อมูลพื้นฐานก่อน หนังสือเล่มนี้เป็นการรวบรวมเนื้อหาของผู้เขียนหลายท่าน จากประเทศอินเดีย จากประเทศในละตินอเมริกา จากตะวันออกกลาง มีมาจากอเมริกาด้วย โดยบรรณาธิการคือ Devendra richhariya เรื่องแต่ละเรื่องคือ ปัญหาที่พบบ่อยทางคลินิกว่า ปัญหาที่ผู้ป่วยมาปรึกษาบ่อย ๆ มีปัญหาอะไรบ้าง แล้วจะมีแนวคิด แนวทางการจัดการอย่างไร ฟังดูก็เหมือนตำราอาการวิทยาทั่วไป

แต่วิธีการเขียนและการจัดรูปแบบ ไม่เหมือนกับทางแบบฝั่งอเมริกาและยุโรปที่เราคุ้นเคย เพราะ เขาเขียนเหมือน เล่าเรื่อง

ความรู้สึกแรกที่เปิดอ่านคือ เป็นหนังสือที่มีแต่ตัวหนังสือเต็มพรืด แม้จะแบ่งเป็นส่วนตามหัวข้อ พยาธิสรีรวิทยา ลักษณะทางคลินิกที่พบ การตรวจเพิ่มเติม การแปลผล การวินิจแยกแยกโรคและการจัดการเบื้องต้น (เน้น แนวคิดมากกว่ารายละเอียด) ซึ่งเป็นรูปแบบที่เราก็เจอทั่วไปในตำราแพทย์

แต่ด้วยความที่เน้นตัวอักษร เล่าเรื่องแบบอ่านไปเรื่อย ๆ คล้าย ๆ กับแบบที่ผมเล่าให้ท่านฟังในเพจนี้แหละครับ เน้นสร้างความเข้าใจ การจัดการความคิดสำหรับปัญหานี้ มากกว่าจะลงลึกหรือใส่รายละเอียดให้ครบถ้วน ... รูปแบบการเขียนและเป้าหมายแบบนี้ ผมพบน้อยมาก ในตำราแพทย์ครับ

และในแต่ละเรื่อง จะเน้น ย่อยให้ง่าย คิดตามได้และนำไปต่อยอด ดังนั้น ภาษาและคำอธิบายในหนังสือเล่มนี้จะไม่ยาก สามารถอ่านได้ในบุคลากรทางสาธารณสุขทุกระดับ ตั้งแต่นักเรียนไปจนถึงผู้เชี่ยวชาญ หรือกระทั่งประชาชนทั่วไปที่มีพื้นฐานวิทยาศาสตร์สุขภาพมาบ้าง ก็สามารถเข้าใจความคิดรวบยอดของแต่ละเรื่องได้ง่าย ๆ เลยครับ

*** เรียกว่า พลิกรูปแบบของตำราอาการวิทยาไปมากกว่าที่คิด ***

แต่ไม่ได้หมายความว่าใช้ในการปฏิบัติงานจริงหรือใช้สอบไม่ได้นะครับ เนื้อหาภายในก็พอใช้ได้ แต่มันก็ไม่ครบถ้วน ไม่มาก และไม่มีรายละเอียดหนัก ๆ เหมือนตำรามาตรฐาน ถ้าจะอ่าน ก็ต้องไปค้นต่อหรืออ่านตำราอื่นเพิ่มเติม

ในความเห็นของผม หนังสือเล่มนี้เป็นหนังสืออ่านประกอบที่ดี และเป็นหนังสือที่สามารถสร้าง แนวคิด และไอเดีย ในการดูแลรักษาผู้ป่วย วิธีคิดในการจัดการปัญหา มากกว่าบรรจุเนื้อหาครับ เป็นหนังสือ How To ทางอาการวิทยาเสียมากกว่าครับ

ขนาดหนังสือพอ ๆ กับ Davinci Code ราคาเล่มละ 2490 บาท ก็ถือว่าราคาสูงทีเดียว เมื่อเทียบกับรูปแบบที่ได้ครับ เหมาะกับวางในห้องสมุด แต่หากคิดจะซื้อตำราอาการวิทยาเพื่อไปใช้แยกโรคอย่างจริงจัง แนะนำเล่มอื่นมากกว่าครับ

ใครสนใจติดต่อที่หน้าเพจ Meditext ซื้อตำราแพทย์เป็นเรื่องง่าย ๆ ได้ครับ

+4

การรักษาที่ "เหมาะสมที่สุด" ไม่ใช่แค่ "หลักฐานสนับสนุนดีที่สุด"

 สมมุตินะครับ สมมุติ .... เราเห็นข่าวอันนี้

"สุดเจ๋ง นักวิทยาศาสตร์คิดค้นสูตรยาใหม่ล่าสุด สามารถช่วยผู้ป่วยมะเร็งเยื่อหุ้มปอด ที่แทบจะรักษาไม่ได้ องค์การอาหารและสหรัฐ อนุมัติใช้อย่างเร่งด่วน"

ในข่าวมีลิ้งค์ ไปอ่านวารสารต้นฉบับด้วย แสดงให้เห็นว่า ไม่ใช่ไก่กาอาราเล่นะเว้ย มีอ้างอิงจากวารสารระดับโลกด้วย คือ The Lancet สรุปในส่วนแปลผลได้ว่า

" Nivolumab plus ipilimumab provided ** significant and clinically meaningful improvements** in overall survival versus standard-of-care chemotherapy, supporting the use of this first-in-class regimen that has been approved in the USA as of October, 2020, for previously untreated unresectable MPM"

หมายความว่า เราจะมีทางอยู่รอดอีกยาวนาน แม้จะป่วยเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอดชนิดที่ผ่าไม่ได้นี้แล้วล่ะสิ

สุดยอดเลย สุดยอดจริง ๆ นะครับ ไม่ใช่สุดยอดชั่วครู่ชั่วคราวอย่างทีมที่สองพรีเมียร์ลีกในตอนนี้ ลองไปอ่านต่ออีกหน่อย ทั้งจากเนื้อหาในฉบับและอ้างอิง

ยาสูตรใหม่นี้ ศึกษาเทียบกับการรักษามาตรฐานของแพทย์มะเร็งยุโรป คือการใช้ยาเคมีบำบัด พบว่ายาใหม่ มีค่ามัธยฐานของระยะเวลาอยู่รอดคือ 18 เดือน เทียบกับใช้ยาเคมีตามมาตรฐานคือ 14 เดือน .... แต่มีนัยสำคัญทางสถิติ "4 เดือน" (ทั้ง ๆ ที่ปัจจุบันเริ่มถกเถียงว่า ไม่ควรนำค่า overall survival มาคิดเพราะมันนานกว่าค่าอื่นเนื่องจาก อาจอยู่ได้เพราะยา ไม่ใช่เพราะโรคสงบ) นี่ขนาดใช้ overall survival ที่ค่าน่าจะนานที่สุดแล้วนะ ก็ต่างกัน 4 เดือน

(ที่ใช้ค่ามัธยฐานเพราะข้อมูลมันไม่ได้กระจายตัวตามการกระจายปรกติ มันเบ้ตามวิชาสถิติ)

มาดูผลต่อไปอีกนิด คือโอกาสอยู่รอดในสองปี จากข้อมูลอ้างอิงในการศึกษานี้แหละ บอกว่าโอกาสอยู่รอดเฉลี่ยของมะเร็งเยื่อหุ้มปอดแบบนี้ที่ตัดไม่ได้และลุกลาม นับที่หนึ่งปี คือ 33% นับที่ห้าปี คือ 5%

ข้อมูลการศึกษานี้บอกว่า ในสองปีถ้าใช้รักษามาตรฐาน โอกาสรอดในสองปีคือ 27%
ส่วนยาสูตรใหม่ โอกาสนั้นคือ 41%

ก็ใกล้เคียงกับการรักษาแบบเดิม ขยับเพิ่มจริงแต่ไม่มากเท่าไร

ในทางการวิจัยทางสถิติมันก็มีนัยสำคัญนั่นแหละ และมันก็เป็นส่วนสำคัญที่จะใช้อนุมัติเสียด้วย แต่พอไปดูบริบทและตัวเลข อันก็ไม่ได้ว้าวหรือไม่ได้ไฮป์อย่างในข่าว ใครจะเลือกใช้อย่างไร ก็ต้องมาพิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วย งบประมาณ ความคุ้มค่า เพื่อเลือกการรักษาที่ "เหมาะสมที่สุด" ไม่ใช่แค่ "หลักฐานสนับสนุนดีที่สุด"

แต่ว่าทั้งหมดนี้ มันไม่ใช่เรื่องสมมติ

ที่มา
First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Baas, Paul et al. The Lancet, Volume 397, Issue 10272, 375 - 386

Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Baas, P. et al. Annals of Oncology, Volume 26, v31 - v39

Malignant Pleural Mesothelioma: A Population-Based Study of Survival. Milano, Michael T. et al. Journal of Thoracic Oncology, Volume 5, Issue 11, 1841 - 1848

Hisao Imai, Keita Mori, Nodoka Watase, Sakae Fujimoto, Kyoichi Kaira, Masanobu Yamada, Koichi Minato, "Clinical Significance of the Relationship between Progression-Free Survival or Postprogression Survival and Overall Survival in Patients with Extensive Disease-Small-Cell Lung Cancer Treated with Carboplatin plus Etoposide", Canadian Respiratory Journal, vol. 2016, Article ID 5405810, 8 pages, 2016. https://doi.org/10.1155/2016/5405810

Statistical controversies in clinical research: end points other than overall survival are vital for regulatory approval of anticancer agentsSaad, E.D. et al.Annals of Oncology, Volume 27, Issue 3, 373 - 378

bendopnea

 หนึ่งในอาการของโรคหัวใจล้มเหลวที่ควรรู้จัก bendopnea

อาการนี้คือ อาการเหนื่อยมากขึ้นเมื่อก้มงอตัว จินตนาการตามคำศัพท์เลยครับ คือ นั่งบนเก้าอี้แล้วงอตัวก้มลงผูกเชือกรองเท้า เมื่อทำท่านี้ จะเกิดแรงดันในช่องท้องต่อไปถึงช่องอกสูงมาก ดันเลือดดำกลับเข้าสู่หัวใจ

ถ้าหัวใจเราปรกติ ก็จัดการเลือดส่วนที่ไหลกลับเข้ามานี้ได้ แต่ถ้าใครหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะหากมีแรงดันก่อนจะบีบตัวสูงอยู่แล้ว การเพิ่มเลือดเข้ามาอีกจะทำให้แรงดันสูงจนบีบเลือดออกไม่ไหวได้เลย ก็จะทำให้เหนื่อยมากขึ้น

อาการนี้มักพบในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวที่อาการรุนแรง พอสมควร การซักประวัติได้ว่าก้มลงแล้วเหนื่อยมากขึ้น เป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีของโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังนะครับ

อีกศัพท์หนึ่งที่เหมือนกันคือ kamptopnea ครับ

หัวใจวายเหนื่อยง่ายแค่เพียงก้ม
แต่ถ้าใจระทม อยากจะล้ม ...มาที่ตักพี่