lactate clearance กับอัตราการเสียชีวิตใน septic shock

lactate clearance กับอัตราการเสียชีวิตใน septic shock #CCC48

การดูแลรักษาช็อกจากติดเชื้อในกระแสเลือด หนึ่งในภาวะเร่งด่วนทางอายุรศาสตร์ เราได้สร้างสิ่งต่าง ๆ เพิ่อช่วยผู้ป่วยตามลำดับคือ วินิจฉัยเร็ว คัดแยกคนที่ต้องรักษาด่วนได้เร็ว มีแนวทางการให้การรักษาเร็ว สามารถคืนสภาพสารน้ำในหลอดเลือดได้เร็ว สามารถส่งเลือดออกจากหัวใจได้ดี
จนมาคำถามสุดท้ายว่า เลือดและออกซิเจนที่ส่งออกไปได้ดีจากหัวใจมันไปถึงที่อวัยวะปลายทางได้ไหม

เพราะช็อกคือเนื้อเยื่อปลายทางไม่ได้ออกซิเจนอย่างที่ควรได้รับ

ในอดีตมีการตรวจว่าออกซิเจนถึงปลายทางหลายวิธี วิธีที่นิยมสมัยก่อนคือใส่สายสวนหลอดเลือด วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำไม่ว่าจะระดับ central venous ก่อนเข้าหัวใจ หรือที่ pulmonary artery ก่อนเข้าปอด หากพบว่าความอิ่มตัวสูง เราคาดหวังว่าเนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับออกซิเจนเพียงพอ ตัวเลขที่ 70% แต่วิธีนี้ต้องใส่สายสวน

มีความพยายามจะใช้วิธีที่ง่ายกว่าคือวัดผลจากการใช้ การหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจนของเซลล์ คือถ้าออกซิเจนไม่พอต้องหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจนค่า lactate จะสูง ค้นพบว่าค่า lactate สูงในตอนแรก ๆ นั้นการพยากรณ์โรคไม่ดี และถ้าสามารถเคลียร์ค่า lactate ได้ดีน่าจะบอกว่าเราส่งออกซิเจนได้พอ ...แต่การตายน้อยลงไหม

การศึกษานี้นำค่า lactate ที่วัดนำมาคำนวณทางโมเดลคณิตศาสตร์ว่า เราลด lactate กี่เปอร์เซนต์ในช่วง 24 ชั่วโมงจึงจะสัมพันธ์กับอัตราตายที่ลดลง ตัวเลขออกมาที่ 18% กว่า ๆ ตีกลม ๆ ที่ 19% แล้วนำค่า 19% มาคิดแยกว่าคนที่สามารถจัดการ lactate ให้ลดลงได้เกิน 19% กับไม่เกิน 19% มีอัตราการเสียชีวิตที่ต่างกันหรือไม่ โดยใช้การคำนวณหลาย ๆ แบบหลายตัวชี้วัดเและตัดตัวแปรเพื่อป้องกันข้อพลาด

สิ่งที่พบคือ คนที่เราสามารถจัดการช็อกจนค่า lactate ลดลงมากกว่าเดิมมากกว่า 19% จะมีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ลดน้อยกว่า 19% อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เป็นการยืนยันความคิดที่จะใช้ lactate clearance มาช่วยในการดูแลช็อกให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อจะได้ไม่ต้องใส่สายสวน วิธีอื่นเช่นการวัดความอิ่มตัวออกซิเจนที่ปลายนิ้วนั้นยังไม่สามารถพิสูจน์กรณีนี้ได้ ใน ANDROMEDA-SHOCK trial ที่เมื่อสองวันก่อนตีพิมพ์ออกมา

ในอนาคตการดูแลอาจจะเปลี่ยนไป การดูแล septic shock จะต้องใช้ค่า lactate (ได้ทั้งเลือดแดงและเลือดดำ) มากขึ้นและต้องทำให้เร็วขึ้นด้วย

อ่านฟรีที่นี่
https://link.springer.com/epdf/10.1007/s00134-018-5475-3…

กินยามาก ๆ จะมีผลกับตับหรือไต ทำให้ตับวายไตวายหรือไม่

ข้อสงสัยที่คาใจผู้ป่วยมากที่สุด : กินยามาก ๆ จะมีผลกับตับหรือไต ทำให้ตับวายไตวายหรือไม่

แบ่งคำตอบออกเป็นสองกรณี

กรณีที่หนึ่ง โรคที่ผู้ป่วยเป็นไม่ค่อยมีผลต่อตับต่อไต

การใช้ยาอาจจะมีผลต่อตับต่อไตได้จริง แต่ต้องขอย้ำว่าหากใช้โดยไม่ระมัดระวัง เช่น การใช้ยาแก้ปวด NSAIDs ขนาดสูงต่อเนื่องกันโดยไม่ได้มีการปรับยา ไม่ได้มีการแก้ไขสาเหตุ ไม่ได้มีการเฝ้าระวัง หรือการใช้ยารักษาวัณโรคในคนที่มีตับไม่ค่อยดีอยู่แล้ว และไม่มีการเฝ้าติดตามที่ดี
กรณีแบบนี้พบไม่มาก มีทั้งแบบที่คาดเดาได้ว่าจะเกิด มีการเฝ้าระวังและป้องกันที่ดี หรือเป็นแบบแพ้ยาที่ไม่สามารถคาดเดาได้ อาการข้างเคียงต่อตับไตแบบนี้เกิดไม่มากนักเพราะว่ามีมาตรฐานการติดตาม การซักประวัติเสี่ยงก่อนใช้ยา มีการตรวจสอบการใช้ยาโดยเภสัชกร หากแม้เกิดเหตุทั้ง ๆ ที่ป้องกันเต็มที่แล้วก็มีเพียงส่วนน้อยที่จะรุนแรงจริง ส่วนใหญ่จะแก้ไขได้ทัน

ตัวอย่างการเฝ้าระวัง เช่น การใช้ยาฆ่าเชื้อรา Amphotericin B ที่เราทราบว่าอาจจะส่งผลทำให้ไตทำงานบกพร่อง เราก็ทำการให้สารน้ำให้เหมาะสม ให้ยาด้วยขนาดที่ถูก มีการติดตามการใช้ยาและการทำงานของไต หากพบว่าไตเริ่มมีผลกระทบจึงพิจารณาปรับเปลี่ยนยาต่อไป

กรณีที่สอง โรคที่ผู้ป่วยเป็น มีผลแทรกซ้อนต่อตับต่อไต

การใช้ยาในกรณีที่สองจะยิ่งเคร่งครัดกว่ากรณีแรกหลายเท่า ด้วยเหตุที่ว่าตัวโรคเองมีผลแทรกซ้อนพอประมาณอยู่แล้ว การจะใส่ยาที่มีผลกระทบเพิ่มขึ้นจะต้องพิจารณารอบคอบมาก ๆ ใช้เมื่อจำเป็นจริง ๆ เช่นผู้ป่วยโรคไตเสื่อม หากมีการใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACEI/ARB จะให้เมื่อมีความจำเป็นมาก ๆ เช่นหัวใจวาย และต้องติดตามบ่อย ๆ ตามมาตรฐานการดูแลโรค
และการใช้ยาในโรคที่ส่งผลต่อตับไตอยู่แล้ว เรามักจะเลือกใช้ยาที่ไม่ทำให้ตับไตแย่ลง หรือถ้ายานั้นสามารถช่วยลดอันตรายแทรกซ้อนต่อตับไตด้วยจะยิ่งดี เช่น การใช้ยาลดน้ำตาลกลุ่ม SGLT2i (-gliflozin) นอกจากช่วยรักษาเบาหวานแล้วยังสามารถชลอความเสื่อมโรคไตจากเบาหวานได้ด้วย

ความเป็นจริงที่คนอื่นเห็นว่าเป็นเบาหวาน ความดัน ไขมัน กินยามาก ๆ แล้วไตเสื่อม ตับพัง มันมักจะเกิดจากสาเหตุแบบนี้มากกว่า
โรคที่คุมไม่อยู่ --》 ต้องใช้ยามาก , โรคที่คุมไม่อยู่ --》 เกิดผลแทรกซ้อนต่อตับไต

นำพาไปสู่การสรุปโดยส่งผ่านความผิดให้สารเคมีจากนอกร่างกายว่า
ใช้ยามาก --》 มีผลต่อตับไต !!!!????!!!

กรณีที่สองเป็นกรณีที่พบบ่อยมาก คนไข้จะกลัวว่าแย่ลงจากการกินยาเยอะ มากกว่า กลัวว่าแย่โรคจากโรคควบคุมไม่ได้ ทำให้การขยับการรักษาไปไม่ถึงเป้าหมายโดยง่าย ผมยกตัวอย่างของจริงแล้วกัน มีผู้ป่วยหญิงรายหนึ่ง อายุ 50 ปี ป่วยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ได้รับยาเบาหวาน metformin วันละสองเม็ด ได้รับยาเบาหวาน glimepiride วันละหนึ่งเม็ด และได้รับยาลดความดัน losartan วันละสองเม็ด วันหนึ่งเธอตรวจ LDL ได้ 167 และ HDL ได้ 37 แน่นอนว่าเธอมีข้อบ่งชี้การลดความเสี่ยงด้วยยาลดไขมัน (เธอมีประวัติครอบครัวเป็นโรคอัมพาตและไขมันในเลือดสูง) ทั้ง ๆ ที่ผลการทำงานของไตของเธอดีมาก แต่เธอเลือกที่จะไม่รับยา statin เพราะเธอกลัวว่ากินยามาก ๆ แล้วจะทำให้ไตวาย !!

เป็นการสูญเสียโอกาสการปกป้องและลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง ไปอย่างน่าเสียดายยิ่ง หลาย ๆ ครั้งความเชื่อมีอิทธิพลมากกว่าความรู้ หลายความเชื่อก็ไม่ผิด หลายความเชื่อก็ดี หลายความเชื่อก็ได้รับการพิสูจน์ว่าดี แต่หากความเชื่อใดได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่จริง และหากเชื่อต่ออาจส่งผลกระทบต่อชีวิต เราก็ควรปรับเปลี่ยนบ้างครับ

ภัยคุกคามน้อง ๆ เภสัช และพ่อแม่ผู้ปกครอง

ภัยคุกคามน้อง ๆ เภสัช และพ่อแม่ผู้ปกครอง

เรื่องนี้ผมพบน้อยจริง ๆ ครับ ด้วยความที่ทำงานในโรงพยาบาล ไม่มีคลินิกส่วนตัว การใช้ยาต่าง ๆ จึงใช้ภายใต้การควบคุมและตรวจสอบอย่างดี แต่ในโลกแห่งความเป็นจริงที่ไม่ได้สวยงามอย่างที่คิด กลับมีการใช้ยาอย่างผิดวิธีมากมาย

น้องเภสัชท่านนี้ส่งเรื่องมาให้ผมช่วยนำมาแจ้งเป็นสาธารณะประโยชน์ ให้พ่อแม่ผู้ปกครองได้ทราบว่า บางทียาที่เห็นรักษาโรคที่เราเคยใช้ หากใช้ผิดประเภท ผิดขนาดก็อาจเป็นยาเสพติด ยาออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ที่วัยรุ่นหลงผิดนำมาใช้ เช่นยาแก้ไอ dextromethorphan หรือ ยาแก้แพ้ chlorpheniramine ผมทำลิงค์มาให้ด้านล่าง

ส่วนตัวผมเคยเจอ drug overdose มากมาย รักษาแล้วก็ให้กลับ แต่ลืมประเด็นว่าบางกรณี เขาเหล่านั้นอาจจะ "เจตนา" ให้เกิดผลข้างเคียงที่เราไม่อยากเกิด แต่พวกเขา "อยาก" ให้เกิด หากไม่ลงลึกว่าทำไมถึงใช้ อาจจะมีครั้งที่สองและสามมาอีก หรือโชคร้ายอาจช่วยไม่ทัน

น้อง ๆ หมอ... อาจต้องประเมินประเด็น Misuse, Abuse ด้วย

น้อง ๆ เภสัช... ต้องระวังภัยคุกคามแบบนี้ด้วยครับ

น้อง ๆ วัยรุ่น... อย่าหลงเชื่อการใช้ยาผิดแบบนี้ครับ

พ่อแม่ผู้ปกครอง... เอาใจใส่ลูกหลานด้วยนะครับ ภัยคุกคามมันใกล้ตัวเหลือเกิน

ขอบคุณ น้องผู้ไม่ประสงค์จะออกนามครับ

https://www.facebook.com/groups/1469432176714021/permalink/2272789403044957/

https://www.facebook.com/groups/1469432176714021/permalink/2272786443045253/

คลายร้อนแบบรักสุขภาพ

เข้าสู่ฤดูร้อนเต็มตัวแล้วนะครับ ผมมีไอเดียดี ๆ สำหรับคลายร้อนแบบรักสุขภาพ ประหยัดไฟ ประหยัดพลังงานมาฝาก

1. ดื่มน้ำเปล่าบ่อย ๆ อากาศร้อนจะเสียน้ำทางเหงื่อและลมหายใจมากขึ้นโดยที่เราไม่รู้ตัว ควรดื่มน้ำเปล่าบ่อย ๆ ไม่จำเป็นต้องเป็นน้ำเย็นครับ อุณหภูมิธรรมดาก็ได้ พกขวดน้ำมาเองจะได้ไม่เพิ่มขยะครับ

2. สวมใส่เสื้อผ้าที่ระบายอากาศดีเช่นผ้าฝ้าย เพื่อระบายความร้อน ลดความอับชื้นอันเป็นบ่อเกิดของเชื้อราและอาการผื่นคัน ถ้าถอดเสื้อนอกทำงานได้ก็ดีครับ แต่หากทำงานกลางแจ้งควรสวมให้มิดชิดเพราะอันตรายจากแสงแดดมีมากกว่าความร้อน

3. อย่าดื่มน้ำหวาน น้ำอัดลมมากเกินไป ช่วงที่อากาศร้อน ๆ ถ้าได้หวาน ๆ เย็น ๆ มันสดชื่นและมักจะดื่มมากเพราะลืมตัว ทำให้อ้วนและน้ำหนักขึ้นได้ ถ้าร้อนและเหนื่อย น้ำเย็น ๆ ก็พอครับ

4. น้ำแข็งเป็นสิ่งที่ต้องระวัง ทำให้ปวดท้องท้องเสียได้มาก หากจะใส่น้ำแข็งควรมั่นใจว่าเป็นน้ำแข็งสะอาด ไม่ถึงกับเป็นน้ำบริสุทธิ์กลั่นมานะครับ เลือกดูที่สะอาดก็พอ

5. ปรับเครื่องปรับอากาศให้อุณหภูมิสูงขึ้นสักหนึ่งองศา ไม่ต่างกันหรอกครับเพราะข้างนอกมันร้อนมาก แต่ปรับเพิ่มหนึ่งองศาประหยัดไฟมากขึ้นเยอะเลย

6. กางร่มเวลาออกไปเจอแสงแดดจัด ลดความร้อน ลดอันตรายจากแสงแดด หากทำงานกลางแจ้งต้องทาครีมกันแดด และต้องเข้ามาพักในร่มและดื่มน้ำเป็นระยะ ๆ นะครับ ไม่งั้นอาจเป็นลมแดดได้ หรือสวมหมวกก็ได้

7. ปิดไฟนอน ช่วยลดความร้อนและประหยัดไฟ ลองนอนเสื่อจะเย็นขึ้น หรืออาจปลดเสื้อหลวม ๆ ระบายความร้อนดี ๆ แต่ไม่แนะนำเปลือยหมด (ยกเว้นชอบส่วนตัว) เนื่องจากเมื่ออากาศเย็นลงในตอนกลางคืนจะไม่มีเสื้อผ้าคอยป้องกัน

8. ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และกาแฟ ยิ่งกับตอนร้อนมาก ๆ

9. ล้างแอร์ด้วย จะได้ความเย็นที่ดีและคุ้มค่า ประหยัดไฟ

10. ทำใจเย็น ๆ อากาศร้อนก็ร้อนเพียงกาย แต่จะสุขสบายต้องระงับที่ใจ

critical care congress 2019

การประชุม Critical Care Congress ประจำปี 2019 ที่ซาน ดิเอโก้ สหรัฐอเมริกา มีอะไรใหม่ ๆ เยอะมาก ผมเอาวารสารที่เมื่อคืนเขานำเสนอในงานนี้ลงพิมพ์ในวารสารแบบสด ๆ ร้อน ๆ แถมตอนนี้ฟรีด้วย แต่ยังไม่มีบทบรรณาธิการและวิจารณ์ มาให้อ่านกัน

วิดีโอ What 's new in 2019 ผมแชร์มาให้ในโพสต์ด้านล่างนะครับ รีบดูก่อนที่เขาจะปิดฟรี

เอาไว้อ่านหมดแล้ว เขียนสรุปแล้วจะเอามาบอกกันบ้าง ถ้ามีคนอยากอ่านนะ หรือถ้าลิ้วพูลชนะในวันอาทิตย์นี้

1. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults

เวลาใส่ท่อช่วยหายใจจะต้องทำ bag-mask ventilation ไหมหรือใส่ไปเลย การศึกษานี้บอกว่าการช่วยหายใจทำให้ร่างกายขาดออกซิเจนน้อยกว่า แต่ว่าการไม่ช่วยก็ไม่ได้ขาดมากจนแย่แต่อย่างใด หากใส่ได้เร็วและชำนาญพอ ไม่เกิดการขาดออกซิเจน ก็ดูไม่แย่เท่าไร

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812405

2. Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis

ผู้ป่วยวิกฤตนั้นการให้ยากันเลือดแข็งช่วยลดการเกิดลิ่มเลือด การเกิดเลือดดำอุดตันและลดการเสียชีวิตชัดเจน หากใส่อุปกรณ์ช่วยบีบไล่เลือดจะช่วยลดอันตรายมากขึ้นไหม คำตอบคือไม่ได้ช่วยลดการเกิดอันตรายจากลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นไปกว่าวิธีการใช้ยาอย่างเดียว ลองมาอ่านการศึกษาจากซาอุดิอาระเบีย ประเทศที่การแพทย์กำลังมาแรง

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816150

3. Effect of Titrating Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With an Esophageal Pressure–Guided Strategy vs an Empirical High PEEP-Fio2 Strategy on Death and Days Free From Mechanical Ventilation Among Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome

ในผู้ป่วย ARDS การปรับ PEEP และ FiO2 เป็นสิ่งสำคัญมากเราอาจใข้ตาราง อาจใช้ lung compliance ดูกราฟ reflection point ในการศึกษานี้ใช้การปรับโดยใช้ esophageal pressure โดยใส่อุปกรณ์วัด เทียบกับตารางจาก oscilate trial สรุปว่าอัตราตายและจำนวนวันไม่สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้ ไม่แตกต่างกัน

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2725206?guestAccessKey=de44d501-ab15-4991-b526-6c2ce37aa3b0&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jama&utm_term=2142826503&utm_content=followers-article_engagement-text-tfl&utm_campaign=article_alert&linkId=63755670

4. Effect of a Nurse-Led Preventive Psychological Intervention on Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder Among Critically Ill Patients

การเข้ารับการรักษาในไอซียูจะตามมาด้วยความเครียดทางจิตใจรุนแรงมาก การศึกษานี้ทดสอบการจัดการความเครียดเพื่อลดการเกิดความเครียดหลังออกจากไอซียู โดยใช้วิธีคุยตามปกติกับวิธีการจัดการความเครียดเชิงระบบเป็นโปรโตคอล เทียบดูว่าหลังออกจากไอซียูจะมีภาวะเครียดต่างกันไหม  จากการศึกษานี้ตอบว่าไม่ต่างกัน

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2725208?guestAccessKey=d2dd1e8d-9c23-4294-912b-c7ed0812e896&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jama&utm_term=2142826495&utm_content=followers-article_engagement-text-tfl&utm_campaign=article_alert&linkId=63757206

5. Early Extubation followed by immediate non-invasive ventilation vs. standard extubation in hypoxemic patients

เมื่อถอดท่อช่วยหายใจแล้วหากใช้การใส่เครื่องแบบ non invasive ทันทีจะได้ประโยชน์ช่วยลดการใช้เครื่องซ้ำ แต่ว่าไม่ได้เป็นกับคนไข้ทุกกลุ่ม เฉพาะกลุ่มที่ศึกษาคือ non-hypercapnic hypoxemic respiratory failure เท่านั้น

https://www.readcube.com/articles/10.1007/s00134-018-5478-0