การรักษาไวรัสตับอักเสบซี โดยยากิน

ปัจจุบันการรักษาไวรัสตับอักเสบซี มีความก้าวหน้าไปมากๆ ถือว่าเป็นนวัตกรรมทางการแพทย์ที่โด่งดังมากในรอบสองปีมานี้ เพราะก้าวหน้าไปถึงขั้นหาย..และหายโดยใช้ยากินเพียงอย่างเดียว

การศึกษาในรอบสองปีนี้ ชัดเจนและออกมามากมายเกี่ยวกับยาตัวใหม่ๆ ที่ใช้ง่ายกว่า ไม่ต้องฉีดยา ไม่ต้องมีผลข้างเคียงจากการใช้ยาฉีดที่ไปปรับระดับภูมิคุ้มกันที่เรียกว่า อินเตอร์เฟอร์รอน ยากินตัวใหม่ใช้ระยะเวลาในการรักษาสั้นกว่าเดิมเกือบเท่าตัว แถมยังมีประสิทธิภาพในการรักษาดีขึ้นกว่าเดิม เรียกว่าเกินเก้าสิบเปอร์เซนต์ทุกตัว และยาบางตัวก็ครอบคลุมการรักษาเชื้อไวรัสตับอักเสบเกือบครบทุกสายพันธุ์ (สายพันธุ์ที่ 1-6)
แม้ว่าโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี จะเป็นระยะเริ่มหรือระยะลุกลามจนเป็นตับแข็ง ก็ยังสามารถใช้ยาได้
ข้อเสียสำคัญของยาตัวนี้คือยังแพงมาก...ไม่เข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ..

การรักษาไวรัสตับอักเสบซีแบ่งออกเป็นแต่ละสายพันธุ์ หนึ่งถึงหก ผมจะสรุปคร่าวๆจากข้อมูลของ การรวบรวมการศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสาร Annals of Internal Medicine systemic review , oral direct acting agent therapy for hepatitis c infection 21 มีนาคม 2017 , ผมทำวารสารตัวเต็มไว้ที่ google drive ครับ ทำลิงค์ไว้ให้

https://drive.google.com/…/0Bw862GrW7-8LSG5YWnZhVkRjc…/view…

*** ตรงนี้จะเป็นรายละเอียดเชิงบรรยาย ยากปานกลาง ถ้าสนใจอ่านได้ไม่ยากนัก แต่ถ้าไม่เข้าใจสามารถเลยข้อ 1-5 ไปส่วนต่อไปได้ครับ ****
ยาที่ใช้จะเป็นการใช้ยาสองตัว มาจับคู่กัน NS3 หรือ NS5A หรือ NS5B มาดูว่าประสิทธิภาพการกดไวรัสจนถึงระดับใกล้เคียงหายขาด ดีมากน้อยต่างกันอย่างไร ในแต่ละสายพันธุ์

1. สายพันธุ์ที่ 1A และ 1B สายพันธุ์นี้พบมากในต่างประเทศ การใช้ยากินนี้ ไม่ว่าจะเคยรักษามาก่อนหรือไม่เคยรักษา ตับจะแข็งหรือไม่ก็ตาม ประสิทธิภาพการรักษามากกว่า 85% ทั้งสิ้นและส่วนมากก็ระดับ 95% ขึ้นไป อาทิเช่น daclatasvir/sofosbuvir หรือ velpatasvir/sofosbuvir หรือ paritaprevir/ritonavir/ombitasvir เรียกได้ว่าประสิทธิภาพสูงมากทั้งสิ้น จะมีที่ด้อยกว่าตัวอื่นนิดนึง คือ simeprevir/sofosbuvir ระดับ 70-85%

2. สายพันธุ์ที่ 2 ยา velpatasvir/sofosbuvir มีประสิทธิภาพสูงระดับ 99% ส่วน daclatasvir/sofosbuvir ได้ประสิทธิภาพ 92%

3. สายพันธุ์ที่ 3 ยา daclatasvir/sofosbuvir ได้ประสิทธิภาพดี 92-94% ลดลงเล็กน้อยถ้าตับแข็งแล้วมาอยู่ที่ 70% (แต่ถ้าเพิ่มยาเก่า ribavarin ด้วยจะเพิ่มเกือย 85%) ส่วนยาครอบจักรวาล velpatasvir/sofosbuvir ได้ประมาณ 95%

4. สายพันธุ์ที่ 4 ประสิทธิภาพของยาก็ยังอยู่ในระดับ 85-99% โดนเกาะกลุ่มกันที่ 95% ไม่ว่าจะเป็น grazoprevir/elmbasvir อันนี้ถ้าไม่เคยรักษามาก่อนประสิทธิภาพที่ 12 สัปดาห์ได้ 100% เช่นเดียวกับ velpatasvir/sofosbuvir จะมีด้อยกว่าคนอื่นนิดนึง..อีกแล้ว..สำหรับ simeprevir/sofosbuvir ที่รักษาไม่นานพอ

5.สายพันธุ์ 5 และ 6 ประสิทธิภาพของยาก็ยังสูงมาก สำหรับ velpatasvir/sofosbuvir 97-100% ส่วน ledipasvir/sofosbuvir อยู่ที่ 95-97%

การใช้ยาใหม่ๆที่ประสิทธิภาพสูงนี้ ส่วนมากก็ใช้เวลาในการรักษา 12 สัปดาห์ จะมีบางกรณีเท่านั้นที่ใช้ 24 สัปดาห์ ส่วนยาสูตรเดิมคือยาฉีดอินเตอร์เฟอร์รอนกับยากิน ไรบาวาริน ใช้เวลารักษา 24-48 สัปดาห์ครับ ไม่ว่าจะสายพันธุ์ใดก็ต้องยอมสยบกับยากลุ่มนี้ ตัวที่ผมมองว่าการศึกษาดี ไม่โน้มเอียง และครอบจักรวาล คือใช้ได้ผลดีในทุกๆสายพันธุ์ คือ velpatasvir/sofosbuvir (จากการศึกษาชุด ASTRAL)

ผลข้างเคียงมีไม่ถึง 10% ของกลุ่มประชากรทั้งหมดที่เข้ามาทำการศึกษาซึ่งก็ไม่ใช่ผลข้างเคียงรุนแรง มีต้องหยุดยาไปไม่ถึง 5% คิดดูนะครับ ประสิทธิภาพ 95-100% ใช้เวลาสามเดือน มีผลเสียไม่ถึง 5%
และยังยาใหม่ๆยังอยู่ในสายการพัฒนาต่อเนื่อง และยังศึกษายากลุ่มเดิมนี้อย่างต่อเนื่องด้วย ในอนาคตการรักษาคงสะดวกและทรงประสิทธิภาพอย่างมาก เรียกว่า น่าจะฆ่าตัดตอน ไวรัสตับอักเสบซีได้เลย...ถ้าราคายาถูกกว่านี้ (ข้อมูลที่ผมทราบๆมาน่าจะอยู่ประมาณ ครึ่งล้านต่อการรักษาหนึ่งคอร์สครับ)

หวังว่าสักวัน คนไทย จะเข้าถึงยากลุ่มนี้บ้างนะครับ...ลุงตู่

กว่าจะจบแพทย์ ตอนที่ 4

ทำอย่างไรจึงจะจบแพทย์ ตอนที่สี่

สำหรับการเรียนทางคลินิกจะไม่ใช่การท่องตำราเป็นหลัก จริงอยู่นะครับว่าตำราเราก็ต้องอ่าน แต่การเรียนหลักของเราจะเเป็นการเรียนที่เรียกว่า problem-based learning คือตั้งต้นจากปัญหาแล้วค่อยๆแกะไปที่ทฤษฎี เป็นการเรียนจากคนไข้ ทั้งคนไข้ของเราเองและคนไข้คนอื่น

หลังจากเราไปลุยมาในแต่ละวัน เราจะมีปัญหาและคำถามมากมาย ที่ต้องมาอ่านและตอบปัญหาตัวเองให้ได้ถ้าเราคิดแค่จบการเรียนเมื่อก้าวลงจากวอร์ด อันนี้ผิดนะครับ และเราก็จะต้องใช้เวลาให้ประหยัดมากขึ้น เวลาเรียนทางปรีคลินิกเรายังมีเวลาย่อยสองสามวันได้ แต่การเรียนทางคลินิกบางทีพรุ่งนี้ปัญหาก็เปลี่ยน หรือตามการรักษาของอาจารย์ไม่ทันแล้ว ตรงนี้เครื่องมืออิเล็กทรอนิกส์จะช่วยมาก กดแอป กดหนังสือเข้าใจกันหน้างานเลย บางคนอาจไม่ได้มีเวลาบันทึกเพราะ ภารกิจในแต่ละวันก็เหนื่อยลากดินแล้ว แต่อย่างไรต้องทบทวน ผมแนะนำ ... ตอบปัญหาให้ได้ทุกอย่างก่อนตะวันขึ้นในวันพรุ่งนี้...

ตำราของเราจะอ่านเฉพาะส่วนสาขาที่เราไปผ่านตอนนั้น เรียกว่าขอบข่ายจะแคบลงแต่ลึกลงในรายละเอียดมากขึ้นครับ ตำรามีทั้งภาษาไทยและอังกฤษ ใครอยากฝึกตัวเองผมแนะนำหนังสือ standard textbook สำหรับวิชานั้นๆ ไม่มีสตางค์ซื้อหาก็ยืมห้องสมุดได้ จะได้ความรู้ที่ถูก แม่นยำ และฝึกการอ่านไปในตัว ผมย้ำๆๆ ภาษาอังกฤษในตำราไม่ยากเลยครับ ... ใครอยากอ่านภาษาอังกฤษยากๆ เชิญ the lord of the ring มึนหัวเลยทีเดียว
ตำราภาษาไทยก็มีมากมายครับ สามารถเลือกอ่านได้ อาจารย์หลายท่านหลายสถาบันย่อยมาให้แล้ว ผมแนะนำส่วนตัว ให้อ่านภาษาไทยแบบเป็นแนวทางแล้วไปเจาะลึกในตำรามาตรฐานอีกครั้ง ใครจะเพิ่มเติมด้วยวารสานทางการแพทย์จะดีมาก

...แนะนำ review article ของแต่ละวารสาร ดีมากๆ ..เครดิต อ.1412...

การเรียนเป็นกลุ่มจะเริ่มยากขึ้นเพราะแต่ละคนมักจะมีเวลาปฏิบัติงานไม่ตรงกัน ขึ้นเวร รับผู้ป่วย เฝ้าคลอด เข้าผ่าตัด หรือบางทีออกไปเรียนวิชาเลือกนอกโรงพยาบาลก็มี ...วิชาเลือก เพื่อได้ไปเรียนรู้ของจริงในที่ๆไม่ใช่โรงเรียนแพทย์ ไม่ได้มีพร้อมทุกอย่าง..
การทบทวนและเรียนด้วยตัวเองจึงสำคัญ เมื่อครู่บอกไปว่าขอบข่ายวิชาจะแคบลง ผมขอเว้นไว้หนึ่งวิชานะครับ คือ อายุรศาสตร์ เขามีคำกล่าวว่า ความรู้อายุรศาสตร์ทางอายุรศาสตร์เปรียบเหมือน "ทะเล" กว้างไม่พอยังลึกอีก อ่านเท่าไร ก็ไม่เห็นฝั่ง ผมยืนยันว่าจริงครับ ทุกวันนี้ก็ยังไม่เห็นฝั่ง แค่มีเรือคุณภาพดีกับเรดาร์ชั้นเยี่ยม เท่านั้น

หลังจากเรียนจบ ปฏิบัติงานครบ เขียนรายงาน อภิปราย ก็จะถึงการ "สอบลงกอง" คือสอบรวบยอดในช่วงที่ปฏิบัติงาน ก่อนจะไปเรียนวิชาอื่นต่อไป ทั้งข้อเขียน ตัวเลือก สอบปฏิบัติหัตถการ แล็บกริ๊ง เรียกว่าออกข้อสอบได้ทุกส่วน แม้ว่าขอบข่ายจะกว้าง แต่ถ้าเราจับหลักได้ จะไม่ตกแน่ๆครับ
ไม่ใช่แค่คะแนนสอบต้องผ่าน จริยธรรมต้องดีด้วย ต้องได้รับการประเมินจากรุ่นพี่ อาจารย์ที่คุมการปฏิบัติงาน อู้งานไหม..หลบเลี่ยงไหม..ตอนนำเสนอทำได้ดีไหม..ช่วยงานดีไหม #เพราะเราไม่ได้ต้องการแค่หมอที่เก่งเราต้องการหมอที่ดีด้วย#

กว่าจะผ่านแต่ละกองยากมาก บางกองที่ต้องเรียนสองครั้ง คือวิชาหลัก เนื้อหาก็จะเข้มข้นขึ้น รายละเอียดมากขึ้น อย่าไปคิดว่าชั้นปีห้าจะหมูเหมือนปี่สี่ อาจารย์ก็คาดหวังว่าเราต้องพัฒนาขึ้น เพราะเมื่อจบปีห้าก็คล้ายๆกับจบวิชาแพทย์พื้นฐานแล้ว การวินิจฉัยการรักษา ต้องพอรู้พอเข้าใจ เพื่อไปต่อยอด อ่านต่อได้

พอลงกองนี่แหละ..เราก็จะเหมือนได้พัก หนึ่งคืน เพราะพรุ่งนี้ไปเริ่มสาขาวิชาใหม่ มักจะเป็น introduction เบาๆนั่นเองครับ คืนนั่นก็กินเที่ยว กลับดึกกัน ก็มักไม่เกินเที่ยงคืนเพราะง่วงมาก และพรุ่งนี้ก็ต้องไปวอร์ดใหม่ โอพีดีใหม่ ผจญภัยและเรียนรู้ของใหม่ วันแรกๆนี่จะสดใสที่สุด แอดมินยังจำวันที่ไปรับการ orientation วิชาศัลยศาสตร์ กับท่านอาจารย์ประสิทธิ์ วัฒนาภา ได้เลย ใช่ครับ ท่านคณบดีคณะแพทย์ศิริราชและนายกแพทยสภาคนปัจจุบันนี่แหละครับ สอนวิธีการทำงาน วิธีการดูคนไข้ทางศัลยกรรม สถานที่ต่างๆ การแบ่งเวร การอยู่เวร

เราจะได้เรียนจนครบทุกวิชาในช่วงสองปีนี้ อยากฝากว่าตั้งใจให้มากที่สุดนะครับ ทำซ้ำดูซ้ำไม่ได้ ยกเว้นจะซ้ำชั้น ทุกวันทุกชั่วโมงที่ผ่านไปคือการกล่อมเกลาแพทย์ที่ดี ที่ชำนาญออกสู่สังคม ผมเชื่อว่าพื้นฐานที่ดีจะทำให้เก่งและดี ถ้าพื้นฐานตรงนี้ไม่ดีเสียแล้ว โครงร่างไม่ดีเสียแล้วก็ยากที่จะแก้ไข...แต่ก็ใช่จะทำไม่ได้ ต่อไปก็จะเห็นว่า นศพ.ที่ชอบอายุรศาสตร์คนหนึ่ง แต่คะแนนไม่ดี ก็ยังขวนขวายไขว่คว้า จนได้เป็นอายุรแพทย์สมใจได้

หลังจากจบห้าปี เราจะมีการสอบ comprehensive examination เรียกว่าสอบรวบยอดความรู้ ต้องใช้ความรู้ทั้งหมดจากปี 2-3-4-5 มาทำข้อสอบนี้ เป็นการสอบประมวลความรู้ก่อนจบทั้งประเทศ ไม่ผ่านไม่ได้เป็นแพทย์ครับ คณะฯจะส่งคนที่ไม่ตก ไม่มีปัญหาการเรียน ปฏิบัติงานผ่านมาสอบ สมัยผมสอบครั้งแรกตอนจบปีห้าและมีให้แก้ตัวอีกครั้งตอนจบปีหก ข้อสอบเยอะมาก สอบสองวันครึ่งเช้าและบ่าย คละกันจนเวียนหัว กรรมการคุมสอบต้องมาปลุกให้ตื่นมาทำต่อมากมายครับ เพราะร่างกายอ่อนล้าเต็มที
อันนี้ต้องช่วยกันติวครับ คนเดียวอ่านไม่หมดแน่ๆ เพราะข้อสอบเยอะมาก ออกได้ทุกจุด ทุกวิชา ผมแบ่งกันกับเพื่อนช่วยกันอ่านมาติว คนหนึ่งถามอีกสี่คนตอบพร้อมประกอบเหตุผล แล้วคนถามก็เฉลยและเหตุผลพร้อมข้อควรจำเพิ่มเติม

สรุปว่า...ผ่านนะครับ..ผมจึงสามารถขึ้นปฏิบัติงานในชั้นปีที่หก ที่เรียกว่า นักศึกษาแพทย์ภาคเวชปฏิบัติ ที่ต้องอาศัยทักษะ ความรู้ ความรับผิดชอบ ความอดทน ไหวพริบขั้นสุดยอด และได้รับมอบเสื้อที่เรียกว่า เสื้อเอ็กซเทิร์น หรือ เสื้อสามารถ (อะไรที่ทำไม่ได้ ไม่เคยทำ พอใส่เสื้อนี้แล้ว ต้องทำได้)
ติดตามตอนต่อไปนะครับ

วิดีโอสั้นๆ ง่ายๆ ถึงแม้จะเป็นภาษาอังกฤษแต่ก็มีบรรยาย และ ภาษาไม่ยาก สอนการออกกำลังกายเข่าอย่างถูกวิธี สำหรับคนที่ปวดเข่าจากข้อเข่าเสื่อม เอาไว้ออกกำลังกายตัวเอง หรือเอาไว้สอนคุณพ่อคุณแม่ ญาติผู้ใหญ่ที่เข่าเสื่อมได้ แม้ว่าจะยังไม่เสื่อม ก็เสริมสร้างความแข็งแรงกล้ามเนื้อได้ดี

4 ท่าง่ายๆ ใช้เวลาไม่นาน ทำเป็นประจำ และเพิ่มความยากมากขึ้น ก็จะทำให้อาการปวดลดลง เคลื่อนที่ได้ดีขึ้น ลดการใช้ยา ไม่ต้องเจอผลข้างเคียงจากการใช้ยา ชลอการผ่าตัด ทำให้ข้อเข่าอยู่กับเราไปอีกนาน

https://youtu.be/TRz9PmMdOp4

ปล. วิทยากร สวย มากกกก

https://www.youtube.com/watch?v=TRz9PmMdOp4&feature=share

กว่าจะจบแพทย์ ตอนที่ 3

ทำอย่างไรจึงจะจบแพทย์ ตอนที่สาม

เรามากันครึ่งทางแล้วนะครับ อย่าคิดว่าทุกคนจะจบมาถึงครึ่งทาง หลายๆคนก็ซ้ำชั้นหลายๆคนก็ออก หลายๆคนก็ประสบปัญหาซึมเศร้า ซึ่งส่วนมากคือปรับตัวไม่ได้มากกว่าไม่เก่งครับ ทางคณะฯ จะมีกลุ่มงานคอยดูแลนะครับ เราไม่ปล่อยให้คุณเดินเดียวดาย หลังจากผ่านการเรียนพื้นฐานวิชาแพทย์มาจนครบ ต่อมาก็ถึงเวลาภาคปฏิบัติ

การเรียนชั้นคลินิก ผมขอแยกออกเป็นสองส่วน ส่วนแรกคือ ชั้นปีที่สี่และห้า เป็นนักเรียนชั้นคลินิก เอาวิชาที่เรียนมาทั้งหมดมาประยุกต์ใช้ในกลุ่มงานต่างๆ ส่วนนักเรียนแพทย์ชั้นปีที่หก หรือที่เรียกว่านักเรียนแพทย์เวชปฏิบัตินั้น คือการปฏิบัติเหมือนจริง เหมือนเป็นแพทย์จริงๆ ก่อนจะจบออกไปรับผิดชอบชีวิตเพื่อนมนุษย์

ลักษณะวิชาเรียนจะแตกต่างกันออกไป คราวนี้จะเป็นวิชาที่จะต้องมาใช้กับคนไข้เแล้ว เรียกว่าเป็นการประยุกต์นะครับ ยกตัวอย่างเช่น ในชั้นมัธยมหรือวิทยาศาสตร์พื้นฐาน เราเรียนว่ามีหัวใจสี่ห้อง เลือดแดงเลือดดำ พอมาเรียนวิชาแพทย์ เราก็ได้รู้กายวิภาคเชิงลึกว่าแต่ละห้องมีอะไร อยู่ตรงไหน ทำงานอย่างไร มีอะไรควบคุม ถ้าบกพร่องไปจะเกิดอย่างไร อาการจะเป็นแบบใด ตรวจร่างกายจะเจออะไร
แต่การเรียนทางคลินิกจะคิดกลับกัน คือ ถ้าคนไข้มีอาการแบบนี้ ตรวจร่างกายแบบนี้ เราจะอธิบายจากโครงสร้างและการทำงานว่าส่วนใดผิดปกติ ผิดปกตินั้นเป็นอะไรได้บ้าง มีหลักฐานใดสนับสนุนหรือแย้งค้าน และถ้ามีความผิดปกติตรงนี้จะแก้ไขอย่างไร

การเรียนทางคลินิกมีสาขาวิชามากมาย เช่น อายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์ นรีเวชวิทยาและสูติศาสตร์ จิตเวชศาสตร์ วิสัญญีวิทยา นิติเวชศาสตร์ จึงต้องแบ่งส่วนกันเรียน ...เพื่อที่จะไปรวมกันตอนปีหกไงครับ เรียกว่าเวลาเราขึ้นปฏิบัติงานกลุ่มงานใดเราก็จะพบโรคทางสาขานั้น เช่น เราขึ้นปฏิบัติงานศัลยศาสตร์ เราก็จะพบโรคลำไส้อุดตัน ไส้ติ่งอักเสบ แต่พอเวลาเราอยู่ปีหก เราก็จะพบอาการปวดท้อง ที่เราต้องแยกว่าเป็นภาวะทาวศัลยกรรม ทางสูตินรีเวช หรือทางอายุรกรรม ที่เราได้เคยผ่านมาในชั้นปีที่สี่และห้า

บางคนบอกว่าสบายขึ้น เพราะไม่ต้องอ่านและเรียนหนักอีก แต่จริงๆมันมีความซับซ้อนมากกว่านั้น เพราะมันมีเรื่องของการฝึกปฏิบัติ ระเบียบวินัย จริยธรรม ความรับผิดชอบที่สูงขึ้น มาเกี่ยวข้องเพราะตอนนี้เราเรียนกับ.."คนไข้".. ครูตัวจริงแล้วนะครับ จะมานั่งๆนอนๆเรียนๆหลับๆไม่ได้
รูปแบบการเรียนจะแบ่งกลุ่มเวียนกันปฏิบัติงานตามวิชาต่างๆ อย่างละสองถึงสามเดือน จนครบสองปี วิชาที่ต้องใช้มากและพบบ่อยเป็นพื้นฐานก็ต้องผ่านการเรียนการฝึกทั้งสองชั้นปี คือ วิชาอายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์ สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ส่วนวิชาที่แตกย่อยและลงลึกมากขึ้น เนื้อหาจะน้อยกว่า เวลาที่ใช้ในการฝึกจะน้อยกว่า เพราะในชีวิตในการเป็นแพทย์อาจไม่ได้พบมาก หรือต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญมากๆในการรักษา ดังเช่น จักษุวิทยา หูคอจมูก วิสัญญีวิทยา ศัลยศาสตร์กระดูกและข้อ นิติเวชศาสตร์

แน่นอนรูปแบบการเรียนจะเป็นการศึกษาด้วยตัวเองมากขึ้นเรื่อยๆ ชั่วโมงบรรยายจะลดลง ในช่วงกลางวันเราก็ต้องขึ้นปฏิบัติงานจริง ในสาขาวิชานั้นๆ การราวด์วอร์ดตอนเช้า ซึ่งต้องมาก่อนพี่ๆ การทำงานบนวอร์ด ไม่ว่าจะเก็บปัสสาวะส่งตรวจ เจาะตรวจหลอดเลือดแดง เข้าช่วยห้องผ่าตัด เมื่อมีคนไข้รับใหม่ก็ต้องมาตรวจกับรุ่นพี่และวางแผนการรักษาร่วมกับพี่ๆและอาจารย์ ต้องออกตรวจผู้ป่วยนอก หัดใส่เฝือก ชันสูตรศพ

นักเรียนแพทย์ชั้นคลินิกจะได้รับมอบหมายให้ ..ดูแลคนไข้...นั่นคือต้องไปศึกษารอบด้านเกี่ยวกับคนไข้คนนี้ ยกตัวอย่าง รับผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ก็ต้องไปอ่านเรื่องการตั้งครรภ์ ที่เวลากี่เดือนจะเป็นอย่างไร ตรวจอะไร มาตรวจจริงเป็นอย่างไร เหมือนหรือต่างจากตำราเพราะอะไร อธิบายได้ว่าอย่างไร และพอเป็นเบาหวานจะส่งผลต่อแม่และเด็กไหม จะรักษาอย่างไร คลอดวิธีไหน....และอื่นๆอีกมากมาย จากตำราต่างๆ ทบทวนที่เคยเรียน

เราก็จะได้อ่านตรงนี้ ทบทวน แกะปัญหาทีละเปลาะ ค้นคว้าเพิ่มเติมจากความรู้พื้นฐานที่แต่ละสาขาวิชาบรรยายให้ฟัง ...

***แต่ !!! ไม่ใช่แค่อ่านนะครับ ต้องเขียนเป็นรายงานส่งคุณครูทุกครั้ง และต้องไปนั่งอภิปรายหรือเรียกว่า สอบปากเปล่าก็คงได้ ว่าเราคิดอย่างไร คุณครูก็จะถาม สอน ให้แง่คิด การเขียนรายงานและการรายงานนั้น คือต้องสรุปความรู้ทั้งหมดออกมาให้ได้ ดังเช่นวิธีการเรียนที่เคยแนะนำไปตอนเรียนชั้นปรีคลินิกนั่นเอง ***

อย่าคิดว่าจบแค่นั้น เราต้องไปตรวจคนไข้ของเราด้วย จนกว่าจะออกจากรพ. หรือเราจะต้องย้ายไปสาขาอื่น รายงานผลการตรวจให้รุ่นพี่ และอาจารย์ประจำวอร์ดฟัง ตอนนี้พี่และอาจารย์ก็จะสอน ถ้าเราเตรียมตัวมาไม่ดีก็จะถูกดุ หรือเรียกว่า ..ยำ..เพราะเรากำลังจะดูแลคน เราจะประมาทไม่ได้ อะไรผิดพลาด ก็จะโดน โดนแน่นอนนะครับ เพราะเราประสบการณ์น้อย อาวุโสน้อย เรียกว่า เรียนรู้แล้วกัน บางคนที่ทนไม่ไหว ร้องไห้ร้องห่ม ซึมไปก็มี ก็ไม่เป็นไร รีบร้องรีบหยุด รีบซึมรีบหาย ไปแก้ตัวใหม่แล้วมารับการเรียนใหม่ในวันพรุ่งนี้

ยิ่งอาวุโสมาก ความรับผิดชอบมาก จะยิ่งโดนมาก เพราะต้องรู้มากรับผิดชอบมาก และต้องดูแลน้องๆที่อ่อนอาวุโสกว่าด้วย เรียกว่า เครียดกว่าตอนนั่งเรียนบรรยายเฉยๆ มากมายเลยนะครับ

เราเข้าใจโครงสร้างการเรียนแล้ว ตอนต่อไปจะแนะนำวิธีเรียนในชั้นคลินิก ...นี่ยังไม่เข้าส่วนเรื่องส่วนตัว พักผ่อนนะเนี่ย...

การบาดเจ็บจากควัน

เมื่อวานนี้มีเหตุระเบิดรถไฟใต้ดินที่เซนต์ปีเตอร์สเบิร์ก รัสเซีย มีผู้เสียชีวิตอย่างน้อย 10 ราย เรายังไม่ทราบรายละเอียดว่าเสียชีวิตจากสาเหตุใด แต่จากภาพข่าวผมนึกถึงภาวะหนึ่งได้ เลยไปค้นคว้าแล้วมาเล่าให้ฟัง...การบาดเจ็บจากควัน

เวลามีการระเบิดขึ้น ย่อมเกิดควัน ควันจากการระเบิดนี้ต่างจากควันที่เกิดจากไฟไหม้ธรรมดานะครับ ควันที่เกิดจากการระเบิดจะมีองค์ประกอบสองประการ อย่างแรกคือสารเคมี อย่างที่สองคือควันและความร้อน โดยเฉพาะถ้าเกิดในที่ปิดเช่นสถานีรถไฟใต้ดิน

ในเรื่องสารเคมี ในการระเบิดไม่ว่าจะเกิดจากวัตถุระเบิด หรือการเผาไหม้ปิโตรเลียม จะเกิดสารเคมีได้หลายอย่าง ภายใต้สภาวะแรงดันและความร้อนมหาศาล จะเกิดสารได้หลายชนิด แต่ละชนิดก็สามารถทำร้ายทางเดินหายใจได้ทั้งสิ้น อาทิเช่น คลอรีน, กรดไฮโดรคลอริก, ซัลเฟอร์ไดออกไซด์, ไนโตรเจนออกไซด์, แอมโมเนีย สารเคมีเหล่านี้ถ้าขนาดโมเลกุลใหญ่ หรือละลายน้ำได้ดี ก็จะเกาะทำลายระคายเคืองผิวทางเดินหายใจส่วนบน จมูก ปาก คอ กล่องเสียง และจะมีอาการระคายเคือง แสบตาแสบจมูก สารคัดหลั่งมากมายที่ออกมาอาจอุดตันทางเดินหายใจได้

ส่วนสารที่โมเลกุลเล็กก็จะลงไปลึกถึงทางเดินหายใจส่วนล่างและปอด ทำให้เกิดความเสียหายทั้งระยะเฉียบพลันคือระคายเคือง เยื่อบุตาย สารคัดหลั่งมาก ทำให้แลกเปลี่ยนแก๊สไม่ได้ ขาดออกซิเจน

การระคายเคืองทั้งส่วนล่างและส่วนบน ก็จะทำให้เซลตาย สารคัดหลั่งมาก อุดตันอย่างที่กล่าวไป ในระยะยาวการอักเสบอาจเรื้อรังจนเกิดโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง หรือหลอดลมโป่งพองเรื้อรังได้เลย โดยเฉพาะแอมโมเนีย ที่มีอยู่มากมายในปุ๋ย จะมีฤทธิ์เป็นด่าง กัดกร่อนทำลายเยื่อบุเป็นก้อนๆอุดตันทางเดินหายใจได้ บางรายต้องใส่ท่อ เจาะคอฉุกเฉินก็มี

ส่วนควันและความร้อน ควันที่เข้าไปไม่ใช่ควันเย็นๆนะครับ อุณหภูมิสูงมาก ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนไหม้และเหมือนถูกไฟลวกได้ ต่ำลงไปที่ทางเดินหายใจส่วนล่าง ไอน้ำร้อนๆก็ลงไปทำให้ไหม้ได้เช่นกัน การบาดเจ็บจากความร้อนนี้รุนแรงมากนะครับ เป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บที่ปอด ทำให้หลอดลมตีบแคบ เซลตาย การอักเสบลุกลาม หลอดลมอุดตัน ติดเชื้อซ้ำซ้อนเพราะเจ้าเซลเยื่อบุที่คอยทำลายเชื้อโรคมันถูกทำลายไป

ส่วนควัน ก็ทำให้ระคายเคืองอย่างมาก หลอดลมจะมีปฏิกิริยาตีบแคบจากสารที่ตอบสนองต่อการกระตุ้น ก็จะหายใจไม่ออก แลกเปลี่ยนแก๊สไม่ได้ ออกซิเจนไม่เข้า เหนื่อยหอบถึงขั้นเสียชีวิตได้

สรุปว่าเสียชีวิตจากเซลตายพร้อมๆกันไปอุดตันหลอดลม สารคัดหลั่งที่ออกมาต่อต้านมากเกินกำจัดได้ อุดตันอีก ความร้อนเผาทำลายเซลอุดตันอีก เชื้อโรคตามเข้าโจมตี แถมตัวหลอดลมเองก็ตีบแคบลงด้วย ...ทั้งหมดทำให้ขาดอากาศเสียชีวิตนั่นเอง

การดูแลเบื้องต้น...ให้พาออกมาจากบริเวณนั้นโดยเร็ว ให้ออกซิเจนที่ผ่านความชื้นเพื่อเติมออกซิเจน (ทางเดินมันตีบแคบเลยต้องใส่มากๆ) ตรงนี้สำคัญต้องผ่านความชื้นนะครับ เพราะไอร้อนที่เข้าปอดมันทำให้ไม่ชื้น และถ้าไม่ชื้นการแลกแก๊สก็จะลดลง
ถ้าทางเดินหายใจอุดกั้นจนหายใจไม่ไหว ต้องใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ การพ่นยาขยายหลอดลมมีประโยชน์นะครับ เพราะสารทั้งหมดจะทำให้หลอดลมแคบลงโดยเฉพาะควัน

การบาดเจ็บอาจลุกลามเป็นระบบการหายใจล้มเหลวที่เรียกว่า ARDS ที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงมากๆ และต้องมีการรักษาเฉพาะแบบ ผมไม่กล่าวในที่นี่...เผื่องานให้หมอไอซียูได้ทำบ้างนะครับ แหะๆ

หลังจากนั้นก็รักษาแบบประคับประคอง ถ้าติดเชื้อซ้ำซ้อนก็ให้ยาฆ่าเชื้อ ดูแลการบาดเจ็บของระบบอวัยวะอื่นๆ โดยเฉพาะปอดฉีก เลือดออกในปอด กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระแทก เพื่อดูแลทั้งหมดทั้งร่างกายไปพร้อมๆกันครับ

ขอแสดงความเสียใจกับผู้เสียชีวิตจากเหตุการณ์รถไฟใต้ดินระเบิดเมื่อวานนี้ครับ

ที่มา
Eurasian J Med. 2010 Apr; 42(1): 28–35.
http://emedicine.medscape.com/article/771194-overview
CDC.gov
Harrison's Principle of Internal Medicine 19th