อ่านหนังสือ ชีวิตยืนยาวขึ้น

เป็นอย่างไรบ้างครับ สัปดาห์นี้เพจเรามีเรื่องราวทางวิชาการหนักพอควรเลยนะครับ ผมรู้สึกเป็นเกียรติอย่างมากที่มีอาจารย์หลายๆท่าน รวมทั้งแฟนเพจหลายๆท่านเข้ามาให้ความรู้ วิเคราะห์และวิจารณ์ในเชิงสรรค์สร้างครับ ทำให้เกิดความรู้ต่อยอดสู่ผู้อ่านและผู้ป่วยครับ
   ถ้าใครตามเพจผมมาตลอดจะทราบว่าทุกครั้งที่ผมลงเรื่องหนักๆต่อเนื่องกัน ผมมักจะชดเชยเรื่องเบาๆให้เสมอครับ ชีวิตมีสองด้านนะครับให้สมบูรณ์

   ทุกๆเช้าผมจะมีอีเมล์เข้ามา เป็นอีเมล์วารสารที่สมัครสมาชิกเอาไว้ โดยทั่วไปผ่านตาทุกเรื่องแต่จะมีที่สะดุดที่เรียกว่า "จิ้มตา" ไม่กี่ฉบับ และก็มีฉบับนี้ ส่งมาจากจดหมายของ cleveland clinic เกี่ยวกับงานวิจัยอันหนึ่งของนักวิจัยมหาวิทยาลัยเยล มหาวิทยาลัยอันดับต้นๆของโลก ตีพิมพ์ในวารสาร social science & medicine ฉบับเดือน กรกฎาคม ปี 2016 ผมไม่ได้สมัครวารสารนี้ครับ เลยเอาแต่บทคัดย่อมาเล่าให้ฟัง

   นักวิจัยกลุ่มนี้เขาได้ทำการศึกษาว่า ในผู้สูงวัยที่เกษียณอายุในอเมริกากลุ่มต่างๆ ว่าการอ่านหนังสือนั้นส่งผลให้ชีวิตยืนยาวขึ้นหรือไม่ ....เย้ย..คิดได้ไงเนี่ย เขาเทียบกับคนที่ไม่ได้อ่านหนังสือ หรืออ่านจากสื่ออื่นๆที่ไม่ใช่หนังสือ..ตอนแรกผมก็ว่ามันจะทำได้จริงหรือ ลองติดตามต่อครับ

   เขาศึกษาจากคน 3635 คนที่สามารถติดตามประวัติการอ่านหนังสือได้ ว่าอ่านกันคนละมากน้อยเท่าใดและเอามาแบ่งกลุ่ม ติดตามไป 12 ปี ดูอัตราการมีชีวิตอยู่ แบบ survival outcome โดย cox proportional hazard ratio ..แปลเป็นภาษาชาวบ้านว่าใช้สถิติทางการแพทย์ครับ คล้ายๆกับการวิจัยยาหรือการรักษา

   ผลปรากฎว่าในกลุ่มคนที่อ่านหนังสือ มีอัตราการมีชีวิตยืนยาวกว่ากลุ่มคนที่ไม่อ่านอย่างชัดเจน ความแตกต่างกันเกือบๆสองปี และผลโดยรวม คนอ่านหนังสือกับคนอ่านอย่างอื่นหรือไม่อ่านเลยนั้น คนอ่านหนังสือมีอัตราการมีชีวิตอยู่รอดมากกว่าถึง 20%  และแม้กระทั่งอ่านแค่วันละครึ่งชัวโมงก็ดีกว่าคนที่ไม่ได้อ่านอย่างชัดเจน และแม้จะทำการปรับผลตามเพศ อายุ ฐานะ ความรู้ โรคเดิม ภาวะสุขภาพแล้วก็ตาม ความจริงที่ว่าอ่านมากกว่าชีวิตยืนยาวกว่าก็ยังเป็นจริงอยู่

  เอาล่ะจริงอยู่ ผมยังไม่ได้อ่านฉบับเต็ม ไม่เห็นสถิติและผลที่ชัดเจน จะว่าเชื่อ 100% ก็คงเป็นไปไม่ได้และก็ไม่รู้ว่าอธิบายด้วยเหตุผลใด ทางบทคัดย่อเขาบอกว่าอาจจะเป็นสติปัญญาที่ดีขึ้นครับ  ...#แต่ผมเชื่อ#

     เล่ามาให้ท่านฟังทั้งหมด เพียงเพื่อจะบอกว่า หันมาอ่านหนังสือกันเถอะครับ ไม่ว่าจะเป็นหนังสือจริงหรืออิเล็กทรอนิกส์ก็ตาม มันมีประโยชน์มากกว่า short messege ที่อาจได้ใจความไม่ครบ และขาดทักษะการอ่านไปหลายอย่าง แม้ปัจจุบันหนังสือจะราคาไม่ถูก แต่ถ้ามาคิดคูณกับคุณค่าผมว่าไม่แพงครับ ผมเจตนารีวิวหนังสือมือสองหลายครั้ง เพื่อให้เห็นว่าไม่จำเป็นต้องจ่ายแพงครับ มาเชียงใหม่ครั้งนี้ตั้งใจจะมาร้าน gekgo เพื่อรีวิวหนังสือมือสอง แต่ไปไม่ทันสักที เอาไว้เดือนหน้าจะไปใหม่ ไม่พลาดแน่ๆครับ

และอยากถามแฟนว่า หนังสือเล่มโปรดของท่าน เป็นเล่มไหน เล่ากันมาให้ฟังหน่อยครับ เล่ากันมากๆ แชร์กันมากๆ จะได้เป็นพื้นที่กระตุ้นการอ่านหนังสือครับ
..
...ให้ทายว่า ผมอ่านหนังสือเดือนละกี่เล่ม..ผมมี."Goal" ด้วยนะครับ

ยาลดกรดยูริก fabuxostat

ยาลดกรดยูริก fabuxostat

ติดกันมาตั้งแต่ครั้งก่อน เรื่องเก๊าต์ กับยาลดกรดยูริกในเลือด allopurinol เนื่องจากยาตัวนี้มีข้อจำกัดหลายประการและมียาตัวใหม่ที่เข้ามาแทนตรงนี้ได้ คือ Febuxostat เอามารู้จักเรื่องนี้กันหน่อย

ในผู้ป่วยที่มีปัญหากรดยูริกในเลือดสูงหลักๆคือโรคเก๊าต์และภาวะมะเร็งสลายตัว โรคเก๊าต์คือผลึกกรดยูริกไปตกตะกอนในข้อ ทำให้ข้ออักเสบก็ตรงไปตรงมาดีนะครับ กรดยูริกสูงจะสัมพันธ์กับการเกิดเก๊าต์ แต่การเกิดเก๊าต์กำเริบทุกครั่งไม่จำเป็นต้องเกิดจากกรดยูริกสูงเสมอไป ในผู้ป่วยเก๊าต์จะนิยมลดกรดยูริกในเลือดให้ต่ำกว่า 7 ส่วนผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งโดยเฉพาะมะเร็งเม็ดเลือด ซึ่งปริมาณเซลมะเร็งมากมาย เวลาได้รับยาเคมีบำบัด..ตู้มมมม..เซลตายพร้อมกันหมด ชิ้นส่วนของเซลที่เรียกว่า พิวรีน จะออกมามากมายและเจ้าพิวรีนตรงนี้จะถูกกำจัดไปเป็นยูริก เพื่อกำจัดออกจากร่างกายต่อไป เมื่อพิวรีนมาก ยูริกก็มากด้วย
ในคนที่จำเป็นต้องลดยูริก ก็จะใช้ยาที่ลดการสร้างยูริก คือ ยับยั้งการเปลี่ยนสารพิวรีนไปเป็นยูริก หรือ เพิ่มการขับยูริกทางไต เจ้ายาที่เพิ่มการขับยูริกนี้ไตต้องดีและไม่เป็นนิ่ว ดังนั้น ยาลดการสร้างยูริกจึงได้รับความนิยมมากกว่า

ยา allopurinol นั้นเรียกว่าเป็นยาลดการสร้างยูริกยุคแรกๆ ตั้งแต่ปี 1952 ใช้ยาตลอด เป็นยาที่ดีและราคาถูก ลดกรดยูริกได้ดี แต่ทว่า...ตัวมันเอง คาดเดาผลการออกฤทธิ์ได้ยาก ต้องปรับขนาดยาโดยเฉพาะผู้ป่วยไตเสื่อม และที่สำคัญมากคือตัวยาทำให้เกิดปฎิกิริยาภูมิแพ้ได้ง่าย ทั้งแพ้ไม่รุนแรง ผื่น ไข้ ไปจนปานกลาง ตับไตอักเสบ ไปจนถึงรุนแรงที่สุดคือ แพ้แบบหนังลอกเหมือนไฟไหม้ เข้าตาเข้าปาก ที่เรียกกันว่า Stevens-Johnson syndrome หรือลุกลามจนหนังลอกมากๆที่เรียกว่า toxic epidermal necrosis ที่ใครๆเคยเจอจะขยาดไปอีกนาน
ที่สำคัญคือ การแพ้ยา allopurinol นั้นพบว่าสัมพันธ์กับการพบพันธุกรรม HLA B*5801 (homozygous or heterozygous for allele HLA B*5801) ซึ่งพบในคนไทยถึง 8-10% จริงๆมีคนจีนด้วยนะ มิน่าเขาบอกไทยจีนใช่อื่นไกลนะครับ ทัวร์จีนเลยชอบมาไทย พบว่าถ้ามีพันธุกรรมแบบนี้จะมีโอกาสแพ้มากกว่าคนปกติถึง 200 เท่าเป็นอย่างน้อย ทางองค์การอนามัยโลกไม่แนะนำการใช้ในคนไทย คนจีน ที่ตรวจพบ HLA B*5801 นี้นะครับ

บ้านเราก็ตรวจ HLA B*5801 ได้ง่ายๆนะครับ ประมาณ 1 สัปดาห์ ราคาไม่แพง ถ้าพบก็ไม่ควรใช้ แต่ถึงไม่พบก็ต้องสอนให้คนไข้รู้จักอาการแพ้นะครับ
อ้าวแล้วถ้าเกิด พบยีนนี้ขึ้นมาล่ะ....สมัยก่อนก็อาจต้องใช้ยาขับกรดยูริก ซึ่งต้องตรวจประเมินการขับกรดยูริกด้วยการตรวจปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ว่าขับกรดยูริกได้ดีหรือไม่ ถ้าการขับกรดยูริกมากอยู่แล้ว ให้ไปอาจไม่เกิดประโยชน์ และ การทำงานของไตต้องดีพอ

febuxostat จึงเป็นยาเก่าที่เพิ่งเข้ามาใหม่ในเมืองไทย เข้ามาเพื่อตอบปัญหาเหล่านี้ มีการศึกษาทั้งการลดกรดยูริกในโรคเก๊าต์ และการป้องกัน tumor lysis syndrome ชื่อการศึกษา FLORENCE ตีพิมพ์ใน Ann Oncol 2015, oct 26th เทียบกับ allopurinol ในขนาดต่างๆกับ febuxostat ขนาด 120 มิลลิกรัมซึ่งเป็นขนาดสูง ปกติจะเริ่มที่ 40 มิลลิกรัม พบว่า สามารถคุมระดับกรดยูริกได้ดีกว่า allopurinol
โอกาสแพ้ยาน้อยกว่า allopurinol มากมาย อาจมีผลข้างเคียงคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อย ไข้ และห้ามใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัด azathioprene และยาโรคหืด theophylline

จึงเป็นทางเลือกที่ดีในกรณีผู้ป่วยแพ้ยา allopurinol หรือผลการตรวจพบ HLA B*5801 แบบ homozygous or hertozygous ปัจจุบันเข้ามาจำหน่ายในประเทศ ด้วยราคาที่สูงกว่า allopurinol แบบฟ้ากับเหวลึกทีเดียว
pharmacogenomics เภสัชพันธุศาสตร์ เริ่มเข้ามามีบทบาทกับเราแล้วนะครับ

อาการบาดเจ็บเส้นประสาทจากการปั่นจักรยาน

อาการบาดเจ็บเส้นประสาทจากการปั่นจักรยาน

…ระยะหลังการนี้การออกกำลังกายด้วยการปั่นจักรยานเป็นที่นิยมมากขึ้น สัปดาห์ที่แล้วมีผู้ป่วยส่งมาปรึกษาเนื่องจากอาการชา ผู้ป่วยรายนั้นเป็นผู้นิยมจักรยานเช่นกันครับ
การออกกำลังกายด้วยการปั่นจักรยานเป็นที่นิยมมากขึ้นเพราะไม่ได้มีแรงกระแทกมากนัก จุดรองรับน้ำหนักเกือบทั้งหมดอยู่ที่อานนั่งจักรยาน ทึ่เป็นรูปหัวลูกศรขนาดเล็กกว่าก้นของเราๆท่านๆมากมายนัก แรงกระทำที่จุดรับน้ำหนักจึงสูงมาก เวลาที่เราปั่นจักรยานนานๆหรือปั่นต่อเนื่องกันหลายๆวัน ก็จะเกิดอาการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทและหลอดเลือดบริเวณนั้นๆได้

สำหรับการปั่นจักรยานนั้นจะมีการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่มีชื่อว่า pudendal nerve เป็นเส้นประสาทรับความรู้สึกบริเวณก้น ขาหนีบ อวัยวะเพศ สำหรับกลไกการกดที่ชัดเจนยังไม่มีบทพิสูจน์ชัดๆ แต่หลายทฤษฎีก็อธิบายถึงแรงกดต่อเส้นประสาทเส้นนี้ (โดยเฉพาะทฤษฎีที่อธิบายว่าไปกดเส้นประสาทที่ Alcock Canal) เมื่อเส้นประสาทถูกกดทับนานๆหรือกดทับซ้ำๆกันก็จะเกิดการบาดเจ็บ ทำให้การส่งกระแสประสาทผิดเพี้ยนหรือขาดตกบกพร่องไป ไม่ว่าจะเป็นอาการชา ขาดความรู้สึก หรือรู้สึกแปลบๆ บริเวณเส้นประสาทนั้นได้

ในการปั่นจักรยานจะพบการชาบริเวณก้น ซึ่งอาจชาได้เป็นสัปดาห์ ชาบริเวณอวัยวะเพศและอาจถึงขั้นหมดความรู้สึกทางเพศได้ ไม่ได้เสื่อมสมรรถภาพหรือใช้การไม่ได้นะครับ แต่ความรู้สึกมันจะลดลง จินตนาการเหมือนเอายาชาไปพ่นที่ขาหนีบประมาณนั้น มักจะเกิดกับสุภาพสตรีมากกว่าสุภาพบุรุษครับ หลายๆการศึกษาก็พบเช่นนี้ แต่อย่าเพิ่งตกใจนะครับ รายงานส่วนมากเกิดแค่ชั่วคราว เมื่อมีอาการดังกล่าวรวมกับประวัติการปั่นจักรยาน หมอก็จะซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อตรวจแยกโรคอื่นๆที่อาจมีอาการคล้ายกันเช่น เนื้องอก เบาหวาน หลอดเลือดผิดปกติ กระดูกสันหลังกดทับเส้นประสาท บางรายอาจทำเอกซเรย์เชิงกรานเพื่อแยกโรคอื่นๆ เมื่อมั่นใจว่าไม่มีโรคอื่นๆ ก็จะให้การวินิจฉัย bicycle seat neuropathy

อย่างที่ผมกล่าวไป การบาดเจ็บชนิดนี้เป็นการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทชนิดไม่รุนแรง หายเองได้ ในเวลาประมาณ 1-4 สัปดาห์ เรียกการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทแบบนี้ว่า neurapraxia บาดเจ็บและอักเสบบวมแค่ปลอกหุ้มเส้นประสาท การบากดเจ็บของเส้นประสาทในอีกสองลักษณะจะรุนแรงกว่านี้คือ axonotmesis การบาดเจ็บนี้จะแรงขึ้น บาดลีกเข้าไปถึงเส้นใยประสาทโดยที่ตัวเซลประสาทยังดีอยู่ และแบบที่สาม neurotmesis บาดเจ็บแรง ทั้งปลอกหุ้ม เส้นใย เนื้อเยื่อเกี่ยวพันและตัวเซลประสาท การบาดเจ็บสองอย่างหลัวนี้ก็หายเองได้แต่อาจไม่สมบูรณ์ และช้ามาก วันละ 1 มิลลิเมตร บางครั้งต้องใช้การผ่าตัดช่วยครับ ต่างจาก neurapraxia ที่จะหายเองได้ ไม่มียาใดๆที่พิสูจน์ว่าจะช่วยได้นะครับ ทั้งวิตะมินต่างๆ สารนั่นนี่ต่างๆ ยกเว้นให้ยาระงับอาการปวดของปลายประสาทเท่านั้น

การป้องกันที่ดี คือ การปรับเบาะและท่านั่งจักรยานให้เหมาะสม ไม่ให้ถูกกดทับมากเกินไป คงต้องไปปรึกษาร้านจักรยานใกล้บ้าน หรือใช้เบาะที่เรียกว่า cut-away middle seat จะเป็นเบาะจักรยานที่มีรอยบากตรงกลาง เพื่อลดแรงกระแทก เคยมีการศึกษาว่าลดแรงกระแทกต่อบริเวณขาหนีบและก้น ลงได้ 40% และผู้ที่ใช้เบาะแบบนี้มีการบาดเจ็บเส้นประสาทน้อยกว่าเบาะแบบปกติ หรือการใช้เบาะที่เรียกว่า no nose seat คือ ไม่มีส่วนที่ยื่นๆออกมา มีแต่ส่วนรับน้ำหนักที่ก้น ขนาดใหญ่พอจะรองรับปุ่มกระดูกเชิงกรานที่ทำหน้าที่ถ่ายน้ำหนักได้ ก็จะลดแรงกระทำต่อเนื้อเยื่อ กดแรงกดต่อหลอดเลือดได้เช่นกันครับ

นอกจากการปั่นจักรยานแล้ว กีฬาที่ทำให้เกิดโรคนี้มากคือ อเมริกันฟุตบอล ทั้งๆที่มีอุปกรณ์การป้องกันมากมายแต่นักกีฬาที่เกิดเส้นประสาทส่วนคอบาดเจ็บเยอะมากๆ และที่เคยมีรายงานอีกอย่างคือนักกีฬา มวยปล้ำ ไม่ใช่มวยปล้ำในกีฬาโอลิมปิกนะครับแต่เป็นมวยปล้ำแบบ โชว์อลังการ ชื่อ adam copeland ที่บาดเจ็บจนต้องเลิกอาชีพนี้ไปจากการบาดเจ็บของไขสันหลังแบบ neurapraxia นี่แหละครับ

การประเมินความเสี่ยงทางอายุรกรรมก่อนผ่าตัด (2)

การประเมินความเสี่ยงทางอายุรกรรมก่อนผ่าตัด (2)

เอ้า...ต่อจากเมื่อวาน อ่านกันเพลินๆ ความเสี่ยงในการผ่าตัด
โรคหัวใจ และหลอดเลือด ถือเป็นข้อสำคัญเลยครับ การซักถามประวัติการรักษาเดิมและใช้คำถามง่ายๆในเรื่องสมรรถนะการออกกำลังกายก็พอคัดกรองได้ครับ ถ้ายังสามารถออกแรง ออกกำลังกาย หรือขั้นต่ำ เดินขึ้นบันไดสองชั้นโดยที่ไม่ต้องพัก ถ้าเทียบทางการเราเรียกว่า 4 METs และถ้าไม่มีโรคหัวใจที่ควบคุมไม่ได้ ไม่ว่าลิ้นตีบมาก หัวใจเต้นผิดจังหวะที่ยังคุมไม่อยู่ หัวใจล้มเหลวรุนแรง อย่างนี้ก็ไม่ได้เป็น high risk
และถ้าต้องการทำคะแนนความเสี่ยง ที่เป็นสากลมากขึ้น ก็นิยมใช้ revised cardiac risk index ที่ท่านสามารถกดได้จากสมาร์ทโฟนในมือได้ทันที เป็นคำถามหกข้อ สมมติได้คะแนนตั้งแต่สามขึ้นไป อัตราความเสี่ยงอันตรายจากโรคหัวใจเท่ากับ 5.4% เท่านั้นซึ่งไม่ได้สูงจนน่ากลัวนะครับ

โรคหัวใจที่อาจต้องประเมินโดยวิธีพิเศษหรือรักษาก่อนไปผ่าตัด หรือต้องเลื่อนการผ่าตัด ก็จะมีลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ตีบแคบมาก (ลิ้นหัวใจรั่วไม่ค่อยเกิดปัญหา) โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ยังมีอาการมากยังคุมจังหวะไม่ได้ ความดันโลหิตเกิน 180/110 โรคหัวใจล้มเหลวที่ยังคุมอาการไม่ดีหรือกำลังกำเริบอยู่ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบและกล้ามเนื้อตายเฉียบพลัน
ยาโรคหัวใจโดยมากให้ต่อได้ยกเว้นยาต้านเกล็ดเลือด แอสไพรินและยากันเลือดแข็งทั้งหลาย แม้ว่าแนวทางปัจจุบันบอกว่า ผ่าตัดเล็กๆหรือส่องกล้อง ไม่ต้องหยุดก็ได้ แต่อย่าลืมว่าคนที่เขาต้องจัดการเวลาเลือดออกคือศัลยแพทย์ ดังนั้นต้องคุยกันก่อนครับ ว่าจะผ่าเมื่อไร หยุดกี่วันและจะเริ่มยากลับไปได้เมื่อไร

ยาที่แนะนำให้กินต่อเนื่อง ไม่ควรหยุดเพราะมีผลการศึกษาออกมาชัดเจนว่าเกิดประโยขน์ ลดอัตราการเกิดปัญหาทางหัวใจคือยาในกลุ่ม beta blocker ยาที่ลงท้าย -olol ทั้งหลายครับ และยาลดไขมันกลุ่ม statin ก็ควรให้ต่อทันทีที่กินได้ครับ

โรคปอด ผู้ป่วยที่เสี่ยงและต้องประเมินหัวใจก็ควรประเมินปอดด้วยเสมอครับ และผู้ป่วยปกติที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดทรวงอกหรือช่องท้องด้านบน (เพราะจะไปกระทบอวัยวะการหายใจหลักคือ กระบังลมครับ) ก็ต้องประเมินภาวะการหายใจ เพราะอัตราเสี่ยงจะสูงขึ้นกว่าผ่าตัดส่วนอื่นเกือบ 5 เท่า
การประเมินความเสี่ยงที่ว่าอาจมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดปัญหาทางเดินหายใจ ที่สำคัญที่สุดคือ อายุครับ เกินห้าสิบก็เพิ่มความเสี่ยง โรคถุงลมโป่งพองก็จะเพิ่มความเสี่ยง ส่วนหอบหืดนั้นถ้าควบคุมดีๆก็ไม่มีปัญหาใดๆนะครับ อีกโรคที่เพิ่มความเสี่ยงคือโรคหยุดหายใจในขณะหลับครับ

การตรวจสมรรถภาพปอดไม่มีประโยชน์มากนัก ใช้แต่ในรายที่ต้องตัดปอดเป็นหลักครับ หรือทำไว้เพื่อเป็น baseline เท่านั้นไม่ค่อยส่งผลต่อความเสี่ยงหรือการจัดการก่อนผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยโรคปอดควรรักษาให้โรคสงบก่อน หยุดสูบบุหรี่อย่างน้อย 8 สัปดาห์ จริงๆแล้วจะหยุดไปเลยก็ดีนะครับ กลุ่มที่หลอดลมตีบควรพ่นยาก่อนไปผ่าตัด และควนปรึกษาแผนกกายภาพเพื่อฝึกหายใจก่อนผ่าตัดครับ ไม่งั้นหลังผ่าตัดจะปวดแผลอาจทำให้การหายใจไม่ดีและปอดแฟบได้ครับ

โรคตับ โดยทั่วไปโรคตับเองไม่ค่อยส่งผลต่อการผ่าตัดมากนัก อาจจะมีผลบ้างกับหมอดมยาในการจัดการยาดมสลบและการคำนวณปริมาณสารน้ำ ยกเว้นพวกที่ตับอักเสบเฉียบพลันรุนแรงจะมีอัตราการเสียชีวิตได้เกือบ 10% ควรรอให้สงบก่อนครับ
ที่เป็นกังวลมากคือโรคตับแข็งครับเพราะส่งผลต่อการทำงานของร่างกายหลายประการ โดยรวมๆแล้วถ้าตับแข็งรุนแรง (Child-Turcotte-Pugh classification "c") จะมีอัตราการเสียชีวิตได้สูงถึง 50% และยังมีปัญหาที่อาจเกิดตามมาอีกเช่นเลือดหยุดยาก เกิดภาวะตับวายและสมองผิดปกติจากตับวายได้ ดังนั้นการผ่าตัดผู้ป่วยตับแข็งรุนแรงต้องประเมินรอบด้านครับและปรึกษากับศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์อย่างเข้มข้น จริงจังมากๆครับ

โรคเลือด โดยเฉพาะกลุ่มที่เลือดผิดปกติทั้งแข็งตัวมากกว่าปกติ หรือกินยาต้านการแข็งตัวของเลือด อันนี้เป็นประเด็นขัดแย้งกันมากๆนะครับ เพราะว่าบางทีผู้ป่วยก็เสี่ยงมากหากจะต้องหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด ลิ่มเลือดอาจเกิดปัญหาขึ้นมาได้โดยเฉพาะกลุ่มที่ผ่าตัดลิ้นหัวใจเทียม แต่ถ้าไม่หยุดก็อาจมีปัญหาเลือดออกมากจากการผ่าตัดได้
การศึกษาปัจจุบันได้ให้คำแนะนำถึงการหยุดยาไว้ดีมาก ผมกล่าวคร่าวๆนะครับ คือว่าถ้าการผ่าตัดไม่ค่อยเสี่ยงเลือดออกมาก เช่นผ่าฟัน ต้อกระจก ผ่าส่องกล้อง ก็ไม่ต้องหยุดครับ หรือการผ่าที่อาจมีเลือดออกมากได้แต่ผู้ป่วยพอจะหยุดยาได้บ้าง ก็จะมีการใช้ยาที่ช่วยไม่ให้เลือดแข็งได้ดีและเลือดออกน้อยกว่ายาที่ใช้อยู่ประจำ
หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ๆที่ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว ก็แค่รอให้หมดฤทธิ์ 12-24 ชั่วโมง

รายละเอียดเรื่องนี้สำคัญมาก ผมทำลิงค์มาให้น้องๆหมอนะครับ ต้องอ่าน ผมว่านี่เป็นคำแนะนำที่ดีมากๆ

Perioperative Management of Antithrombotic Therapy
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278059/

โรคไตนั้น ไม่ค่อยมีปัญหามากนักครับ เพราะถ้าผู้ป่วยไตวายต้องรับการฟอกเลือดอยู่แล้วการผ่าตัดก็ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงมากนัก แต่ที่ต้องสนใจคือการผ่าตัดใหญ่ที่เกี่ยวกับเลือดปริมาณมากๆ ผู้ป่วยไตเสื่อม ผู้ป่วยสูงอายุ กลุ่มนี้อาจมีปัญหาไตวายเฉียบพลันหลังจากการผ่าตัดได้ ถึงแม้อัตราการเสียชีวิตไม่สูงแต่ก็จะทำให้การรักษายาวนานและซับซ้อนมากขึ้นนะครับ

การให้สารต่างๆเพื่อป้องกันไตวายเฉียบพลัน ไม่ว่าจะเป็น N acetyl cycteine, mannitol, dopamine ยังไม่มีการศึกษายืนยันชัดเจนว่าจะเกิดประโยชน์นะครับ การประเมินให้รู้ว่าเสี่ยง การจัดการสารน้ำดีๆ และการติดตามผล ยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดอยู่ดีครับ

โรคเบาหวานและการคุมน้ำตาล คำกล่าวที่ว่าน้ำตาลสูงจะทำให้แผลผ่าตัดหายยากหรือติดเชื้อมากขึ้นนั้น ยังไม่มีหลักฐานมาสนับสนุนนะครับ โดยทั่วไปก็แนะนำให้ควบคุมเบาหวานให้ดีก่อนผ่าตัดครับ หรือถ้าทำได้ยากก็ต้องเลยมาที่การควบคุมหลังผ่าตัด โดยการใช้ยาฉีดอินซูลิน ซึ่งผลการศึกษาปัจจุบันพบว่าถ้าเราควบคุมน้ำตาลช่วงระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด ให้อยู่ที่ระดับ 90-110 จะมีผลการรักษาดีกว่าปล่อยสูงๆ 120-200 นะครับ แต่ก็ต้องพิจารณาเป็นรายๆนะครับ บางคนเสี่ยงน้ำตาลต่ำก็ต้องขยับตัวเลขให้มากขึ้น
ความสำคัญอีกประการคือก่อนผ่าตัดมักจะต้องงดอาหาร ผู้ป่วยที่ฉีดยาอินซูลินหรือใช้ยากลุ่ม Gli-- ทั้งหลายจะต้องได้รับการติดตามระดับน้ำตาลตลอด และอาจต้องให้สารน้ำที่มีน้ำตาลอยู่ด้วย #เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลต่ำนะครับ

ยังมีมีหลากหลายประเด็นย่อยและหลากหลายแนวทาง ผมสรุปมาที่พบบ่อยๆและช่วยท่านได้ครับ ถ้าสงสัยประการใดต้องอ่านเพิ่มเติมนะครับ

การประเมินทางอายุรกรรมก่อนผ่าตัด (1)

การประเมินทางอายุรกรรมก่อนผ่าตัด


"คนไข้รายนี้ ผ่าตัดได้ไหม"
คำถามคลาสสิกตลอดกาล คำถามนี้มักจะเกิดขึ้นจากสถานการณ์สองแบบ อย่างแรกคือ ผู้ป่วยที่เป็นโรคทางอายุรกรรมอยู่แล้วและจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด อย่างที่สองคือผู้ป่วยที่ปกติไม่มีอาการใดๆ (จริงๆแล้วอาจมีอาการแต่ว่าไม่แสดงออก) และไปตรวจพบในการตรวจร่างกายก่อนผ่าตัด
เมื่อเกิดคำถามแบบนี้ก็มักจะทำให้เกิดความลำบากในการตัดสินใจทั้งหมอผ่าตัด และหมอดมยาสลบ รวมทั้งตัวผู้ป่วยเองถึงความปลอดภัยระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัด การจะแก้ไขปัญหาเหล่านี้ได้ต้องอาศัยทีมการรักษาที่ดีครับ ทั้งแพทย์เจ้าของไข้ แพทย์ผู้รับปรึกษา พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพ และให้ผู้ป่วยและญาติร่วมตัดสินใจ โดยยึดหลักความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ
หลายครั้งก็ต้องเลื่อนการผ่าตัด หลายครั้งก็ต้องมีการรักษาก่อนผ่าตัด หลายครั้งก็ผ่าตัดได้แต่ต้องส่งข้อมูลการรักษากันให้ดี

ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น..มันคือความเสี่ยงนะครับคือความน่าจะเป็น ไม่ได้หมายความว่าจะต้องเกิด โดยทั่วไปใช้หลักการทางสถิติมาคิด แต่ทางการแพทย์ของเราใช้วิธีที่แม่นยำมากขึ้นคือมีการใช้ข้อมูลทางคลินิก คือประวัติและการตรวจร่างกาย รวมทั้งผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการบางอย่าง เพื่อนำมาประมวลผล ความเสี่ยงในด้านต่างๆ ในทางอายุรกรรมนั้น เราก็จะประเมินเป็นความเสี่ยงสูง ปานกลางและต่ำ เมื่ออายุรแพทย์ได้ประเมินแล้วก็จะต้องมาคิดร่วมกับความเสี่ยงด้านการผ่าตัดและดมสลบด้วย และจะแจ้งผลรวมให้แพทย์เจ้าของไข้ได้ปรึกษากับผู้ป่วยอีกครั้ง
ยกตัวอย่างเช่น การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ แม้มีประวัติแค่วามดันโลหิตสูงก็เป็นความเสี่ยงสูงได้
แต่ในขณะที่ผู้ป่วยเป็นเบาหวาน หัวใจ ไตวาย ที่ควบคุมได้ดี จะเข้ารับการผ่าตัดไส้เลื่อนก็เป็นแค่ความเสี่ยงต่ำได้

ความเสี่ยงทางอายุรกรรมนั้น ทางสมาคมแพทย์ด้านต่างๆได้มีแนวทางออกมา เพื่อช่วยในการตัดสินใจมากมาย ไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ โรคปอด โรคเลือด โรคเบาหวาน แต่ไม่ว่าจะเป็นโรคใดๆหรือสมาคมใดๆ สิ่งที่นำมาใช้ประเมินหลักๆคือ ประวัติโรคเดิม การควบคุมโรคเดิม และยาที่ใช้อยู่ น้อยมากนะครับที่จะใช้การตรวจพิเศษ ผมยกตัวอย่าง สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่อาการปกติควบคุมได้ดีๆแล้ว ถ้าหากจะต้องเข้ารับการผ่าตัดใดๆที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด ***ไม่แนะนำให้ถ่ายภาพหลอดเลือดอีก ไม่ว่าจะเป็นการสวนสายสวนแล้วฉีดสี หรือการใช้เอ็กซเรย์สามมิติก็ตามที***

หรือการผ่าตัดที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการตัดปอดหรือโครงสร้างซี่โครง การตรวจวัดสมรรถภาพปอดก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลงความเสี่ยง หรือเพิ่มการรักษาก่อนหรือหลังผ้าตัดอย่างไรเลย ตรงกันข้าม ประวัติผู้ป่วยเคยมีอาการหอบบ่อยๆและควบคุมโรคถุงลมโป่งพองยังไม่ได้ กลับมีความสำคัญถึงขั้นเลื่อนการผ่าตัดเลย
ใครตามเพจ 1412 cardiology คงจะจำได้ว่าเพจอาจารย์เคยสอนว่าอย่าบูชาค่า LVEF เพียงอย่างเดียว เพราะมันเป็นการตรวจประเมินแค่ชั่วขณะนั้นเท่านั้น ไม่ได้ตาดเดาอีกหลายๆประเด็น ทั้งที่จริงๆเรามีตาราง เรามีสมการ เรามีขั้นตอนการประเมิน (algorithm) อย่างดี เพื่อประเมินได้อย่างละเอียด เช่น revised cardiac index เป็นต้น

การผ่าตัดฉุกเฉินเร่งด่วน ถ้าไม่ทำทันทีจะถึงแก่ชีวิตได้ แบบนี้ไม่ต้องรอประเมินทางอายุรกรรมนะครับ ผ่าตัดได้เลย เพราะถ้าไม่ผ่าตัดก็อาจจะเสียชีวิตได้ อย่างเช่นหลอดเลือดฉีกขาด หรืออุบัติเหตุต่างๆที่รุนแรง ถึงแม้ว่าจะมีลิ้นหัวใจตีบอยู่ด้วยก็ต้องผ่าตัดครับ เราจะประเมินความเสี่ยงได้ยาก ไปว่ากันต่อในห้องผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด
การผ่าตัดแบบไม่รีบด่วน (elective) หรือรีบแต่ไม่ด่วนมาก (urgency) ก็จะยังพอมีเวลาประเมินระบบต่างๆได้ หลักของการประเมินคือหัวใจและหายใจ แต่ไม่ได้หมายความว่าระบบอื่นๆจะไม่สำคัญนะครับ ก็ต้องพิจารณาด้วยเช่นกัน
ในตอนต่อไปผมจะสรุปแต่ ข้อสำคัญที่ต้องทราบในปัญหาแต่ละระบบอวัยวะที่ต้องประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดและอาจต้องมีการรักษาก่อนผ่าตัด การติดตามเฝ้าระวังหลังผ่าตัดด้วย

เอกสารอ้างอิง ผมยึดเอา textbook เป็นหลักคือ Harrison และ Cecil เพราะคิดว่าหาได้ง่ายทุกๆที่ และผสมผสานด้วย Current Medical Diagnosis and Treatment เติมด้วยข้อมูลของสมาคมแพทย์ต่างๆ แต่ที่ทำลิงค์มาให้ก่อน เพราะเห็นว่าอ่านง่าย ใช้ได้จริง ไม่ยาวนัก เป็นของ american associations of Family Physicians และ ของ cleveland clinic ครับ ฟรีอีกเช่นเคย
http://www.clevelandclinicmeded.com/…/perioperative-evalua…/
http://www.aafp.org/afp/2000/0715/p387.html