บัญญัติ 10 ประการของโรคหัวใจวาย

บัญญัติ 10 ประการของโรคหัวใจวาย (ESC-CHF 2016) จากวารสาร JACC

บทความนี่เดิมทีแชร์มาจาก Thai Heart เป็นกระดาษแผ่นเดียวง่ายๆ 10 ข้อ อธิบายความเข้าใจปัจจุบันเกี่ยวกับโรคหัวใจวายซึ่งทันสมัยมาก ครบถ้วนดี คิดว่าเดิมทีบทความนี้อาจจะออกแบบให้หมออ่านแต่ผมว่าถ้าคนทั่วไปทุกคนได้รับทราบก็จะเป็นประโยชน์ยิ่ง ได้ขออนุญาตแอดมินเพจ Thai Heart เรียบร้อยเพื่อนำมาแปลและขยายความให้ทุกคนเข้าถึงได้ (เพียงแต่แอดมินเขายังไม่ได้ตอบอนุญาตครับ)

1. แนะนำให้ใช้กลยุทธ์การวินิจฉัยและประเมินแบบใหม่ๆ ร่วมกับการตรวจพบทางคลินิก เพราะเทคโนโลยีปัจจุบันได้รับการยอมรับและพิสูจน์มาแล้วอย่างประจักษ์ว่ามีความแม่นยำสูงมาก ควรใช้ให้เกิดประโยชน์ ทั้ง high touch คือลักษณะทางคลินิกที่สงสัย จากการซักประวัติและการตรวจร่างกายที่ดี ..สังเกตว่าแม้เวลาผ่านไปนานเพียงใด ประวัติและการตรวจร่างกายยังจำเป็นและคลาสสิกเสมอ..ร่วมกับการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจและแปลผลให้ถูกต้อง สามประการนี้ต้องอาศัยทักษะอย่างมากครับ ส่วนของ high tech จะประกอบด้วยการทำเอคโค่ หรือการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง เพื่อวัดการบีบตัว ลิ้นหัวใจ แรงดันต่างๆ และการตรวจเลือด BNP ที่ช่วยสนับสนุนภาวะ heart failure ได้อย่างแม่นยำครับ
ด้วยกระบวนการ high tech, high touch จะวินิจฉัย heart failure ได้ครบถ้วน

2. การตรวจด้วย transthoracic echocardiogram ถือเป็นเรื่องจำเป็นนะครับ เนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัยและรักษาปัจจุบัน จะมีการแยกเป็น หัวใจห้องซ้ายล่างยังดี, ปานกลาง, หรือแย่แล้ว การที่จะบอกทั้งสามประการนี้ได้จำเป็นต้องใช้การตรวจเอคโค่นี่แหละครับ การใช้ยา การใส่อุปกรณ์ก็จะอ้างอิงตามการบีบตัวนี่เอง เราเรียกว่าสัดส่วนแรงบีบ สัดส่วนที่บีบเลือดออกมาคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ ejection fraction
reduced ejection fraction LVEF <40%
mid-range ejection fraction LVEF 40-49%
preserved ejection fraction LVEF > 50%

3. การรักษาเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและลดโอกาสการเกิดหัวใจวายซ้ำ ควรให้ทุกรายเมื่อไม่มีข้อห้ามดังนี้ การรักษาและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงให้ดี แนะนำใช้ยากลุ่ม ACEI หรือ -pril เป็นหลักด้วยเหตุผลที่จะอธิบายต่อไป การให้ยาลดไขมัน Statin ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีเส้นเลือดหัวใจตีบด้วย การใช้ยากลุ่ม ACEI เพื่อปรับการทำงานของหัวใจในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ (เป็นคำอธิบายการใช้ยากลุ่มนี้ลดความดันด้วย) และการใช้ยากลุ่ม beta blocker (bisoprolol,metoprolol,carvedilol) ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายร่วมด้วย

4. ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการบีบตัวลดลง reduced EF ควรใช้ยาร่วมกันทุกกลุ่ม คือยาตัวแรก ACEI (-ipril ทั้งหลาย) หรือถ้าทนยากลุ่ม ACEI ไม่ไหวเช่น ไอมาก ก็ใช้ยากลุ่ม ARB (-sartan ทั้งหลาย) ยาตัวที่สองคือ beta blocker อย่างที่กล่าวในข้อสาม ยากลุ่มที่สามคือ mineralocorticoid antagonist มียา aldosterone และ eplerenone ใช้ทั้งสามอย่างเลย และถ้ายังมีอาการอยู่อีกก็ต้องใช้ยาใหม่
ยาใหม่ที่ว่าคือ sacubitril/valsartan มาแทน ACEI ยากลุ่มใหม่นี้จะไปลดการเกิดหัวใจวายในอีกกลไกหนึ่ง (neprilysin) กำลังมาสู่ประเทศไทยในไม่ช้า
ส่วนยาขับปัสสาวะจะให้เพื่อลดอาการและลดบวม ลดเหนื่อย เมื่อมีอาการcongestionเท่านั้น ไม่ได้ลดอัตราตายแต่อย่างใด

5. ผู้ป่วยหัวใจวายที่รอดชีวิตจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ ventricular arrythmia หรือ ผู้ป่วยหัวใจวายที่มีอาการตลอดและการบีบตัวน้อยกว่า 30% ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มนี้ควรได้รับการพิจารณาใส่อุปกรณ์การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า implantable cardioverter defibrillator มันคือเครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าที่ท่านเคยเห็นครับ เราใช้รักษาเวลาหัวใจเต้นผิดจังหวะจนเลือดไม่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ เพื่อรีเซ็ตไฟฟ้ากลับมาใหม่ เราใช้เครื่องเล็กต่อสายไปที่หัวใจฝังไว้ที่อก เวลาหัวใจเต้นผิดจังหวะ เครื่องจะแก้ไขให้ทันที
การทำแบบนี้จะลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ ปัจจุบันเราสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหลายๆที่ครับ ยกเว้นกรณีเดียวคือ เพิ่งเกิดกล้ามเนื้อหัวใจวายตายเฉียบพลันมาในช่วง 40 วัน

6. มีอุปกรณ์อีกชนิดที่พิจารณาใส่เพื่อลดอาการและอัตราการเสียชีวิต ในผู้ป่วยหัวใจวายที่มีลักษณะพิเศษ ลักษณะพิเศษนี้เป็นเกณฑ์ที่เป็นภาษาแพทย์ครับ คือ มีอาการตลอด การบีบตัวน้อยกว่า 30% และมีลักษณะทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น sinus rhythm with QRS > 130 ms and LBBB morphology ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรใส่ cardiac resynchronised therapy device
เจ้า CRT เป็นอุปกรณ์ไฟฟ้า ฝังไว้ที่อกและส่งสายไปสามสายที่หัวใจห้องขวาบน ขวาล่างและซ้ายล่าง เพื่อให้หัวใจบีบตัวต่อเนื่องคล้ายหัวใจปกติ สร้างแรงบีบที่ดี และการไล่เลือดเป็นวงจรที่เหมาะสม อาการก็จะลดลง อัตราตายก็ลดลง หลายๆที่ในประเทศไทยใส่ได้อย่างปลอดภัยครับ

ปล. ข้อห้าและข้อหก เงื่อนไขคือต้องรักษาด้วยยาอย่างดีแล้วนะครับ ไม่น้อยกว่าสามเดือน

7. ถึงแม้เราจะควบคุมได้ดีแค่ไหน ก็มีโอกาสเกิดหัวใจวายเฉียบพลันได้เสมอครับ เมื่อเกิดหัวใจวายเฉียบพลันกำเริบขึ้นมา ก็จะอันตรายมากต้องรีบดูแลอย่างเร่งด่วนทั้งการหายใจและการบีบตัวหัวใจ ปกติก็จะมีไกด์ไลน์ หรือแนวทางทางเวชปฏิบัติอยู่แล้ว ทั้งแบบเป็นสากลหรือแบบเฉพาะแต่ละที่ที่คิดเตรียมเอาไว้ก่อน หนังสือตำราต่างๆได้เขียนลำดับไว้อย่างชัดเจน ที่ทำแบบนี้เพื่อลดระยะเวลาในการประเมินโรคเพื่อรักษาให้เร็วขึ้น การรักษาโรคหัวใจวายเฉียบพลันต้องรวดเร็วทันการครับ ทางยุโรปได้แนะนำคำย่อที่ใช้ในการหาภาวะที่เกิดร่วมกับหัวใจวายเฉียบพลันและมักจะกระตุ้นให้เกิดหัวใจวายเฉียบพลัน เพื่อให้ง่ายและเร็วครับ ว่า "CHAMP"
acute "C"oronary syndrome, "H"ypertensive emergency, "A"rrythmia, acute "M"echanical cause, "P"ulmonary embolism

8. ภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน ปรับกลยุทธ์ตามอาการและการบีบตัว การส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย จึงมีความจำเป็นต้องประเมินอวัยวะส่วนปลายว่าได้รับเลือดและออกซิเจนเพียงพอ ไม่ขาดเลือดหรือ ไม่ "ช็อก" ที่เรียกว่า cardiogenic shock : ช็อกจากหัวใจ อวัยวะส่วนปลายเช่น สมอง ไต ปอด ตับ ถ้าขาดเลือด ก็จะมีอวัยวะต่างๆเหล่านี้ล้มเหลวไปด้วย
และบางทีผู้ป่วยก็ "ช็อก" โดยที่ความดันโลหิตยังปกติอยู่ก็ได้นะครับ จึงอาจต้องใช้การประเมินอื่นร่วมด้วย เช่นการสวนสายปัสสาวะวัดปริมาณปัสสาวะ การวัดแรงดันหลอดเลือดฝอยในปอด การเจาะเลือดหาระดับแล็กเตต เป็นต้น

9. ไม่ควรใช้ยากระตุ้นการบีบตัวหัวใจอย่างพร่ำเพรื่อ บางทีก็เป็นการทำร้ายหัวใจมากกว่าช่วยเหลือ ทำให้ขาดเลือดมากขึ้น วายมากขึ้น เพียงเพราะทีมผู้รักษาต้องการตัวเลขความดันโลหิตที่ดีเท่านั้นเอง ให้ย้อนกลับไปอ่านข้อแปดอีกครั้ง ผู้ป่วยอาจจะช็อกอยู่ทั้งๆที่ความดันโลหิตปกติก็ได้ ควรดูร่างกายทั้งระบบทุกระบบ ไม่ใช่ว่าหัวใจวายก็แก้ไขเฉพาะหัวใจ ร่างกายคนเราผูกพันกันมากกว่าที่เห็น ล้มอันหนึ่ง อย่างอื่นก็อยู่ไม่ได้เช่นกัน
ควรใช้ยากระตุ้นเมื่อ มีอาการจากความดันโลหิตต่ำ หรือพบว่าเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนอื่นๆไม่พอ และต้องใช้อย่างมีสติ ควบคุมตัวเอง..ย้ำนะครับ..ควบคุมสติตัวเองขณะใช้ตลอดเวลา

10. ทำงานเป็นทีมครับ เก่งคนเดียวรักษาคนไข้หัวใจวายไม่สำเร็จแน่นอน ต้องอาศัยทีมที่ดีและในทีมนั้นต้องมีคนไข้และญาติรวมอยู่ด้วย จึงจะสามารถรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดการเสียชีวิต ลดการสิ้นเปลือง ลดเวลาในการอยู่รพ. และที่สำคัญ

****รักษา heart อย่างเดียวไม่พอ ต้องรักษา mind ด้วยนะครับ****

ก่อนการเดินทางท่องเที่ยว เราควรดูแลสุขภาพอย่างไร

ก่อนการเดินทางท่องเที่ยว เราควรดูแลสุขภาพอย่างไร

คำแนะนำรวบรวมมาจากวารสาร New England journal of Medicine เมื่อ 20/07/2016 และแนบตารางวัคซีน ตารางยามาเลเรีย และสรุปตารางแนะนำมาให้นะครับ

1.วัคซีน โดยทั่วไปเป็นวัคซีนที่ทางราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แนะนำให้ฉีดอยู่แล้วนะครับ คำแนะนำให้ระมัดระวังการเดินทางเข้าไปในประเทศกำลังพัฒนาที่มีการระบาดของโรค เช่นหัดเยอรมันระบาดในประเทศ B ก็ควรทราบข้อมูลพื้นฐานของเราเองว่าได้รับวัคซีนหรือยัง หรือถึงเวลากระตุ้นหรือยัง ก่อนจะเดินทาง

1.1 ไข้หวัดใหญ่ ควรต้องฉีดป้องกันนะครับ
1.2 ไทฟอยด์นั้น ทางสหรัฐเขาแนะนำให้ฉีดก่อนมาเที่ยวใน AEC บ้านเรา เราอาจต้องฉีดถ้าไปเขตร้อนอื่นๆเช่น เอเชียใต้ อเมริกาใต้
1.3 บางประเทศหรือบางโซนจะมีการระบาดเฉพาะ ก็ต้องศึกษาดูประเทศที่เราจะไป หรือบางทีเป็นกฎว่าต้องฉีดก่อนเข้าประเทศด้วย เช่นวัคซีนไข้เหลืองก่อนเข้าอเมริกาใต้ แอฟริกาเหนือ
1.4 วัคซีนอหิวาตกโรค เฉพาะบริเวณระบาด โดยเฉพาะท่านที่จะเข้าไปในบริเวณที่มีภัยธรรมชาติ อย่างเช่น อาสาสมัครต่างๆ
1.5 ปากีสถานและอัฟกานิสถาน ยังมีโปลิโออยู่ครับ ควรรับวัคซีนกระตุ้น
1.6 วัคซีน meningococcemia ต้องฉีดก่อนไปทำพิธีฮัจญ์ ภายใน 3 ปีนะครับ

2.มาเลเรีย เข้าแดนระบาดมาเลเรีย ในป่า เข้าประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ แอฟริกา ควรเริ่มยาก่อนเข้าบริเวณระบาดอย่างน้อย สามสัปดาห์และกินต่อเนื่องจนกระทั่งออกมาจากแดนระบาดแล้วไปอีกอย่างน้อย 7 วัน และอาจต้องระมัดระวังต่อไปอีก 3 เดือน
และการป้องกันโรคจากแมลงอื่นๆ เช่น ซิกาไวรัส ไข้เลือดออก หรือแม้แต่มาเลเรียก็ตาม สิ่งสำคัญคือออย่าให้ยุงกัด ทั้งการใช้มุ้ง หรือสารเคมีป้องกันยุง
ตารางขนาดยา แนบมาให้แล้วครับ

3.ท้องเสีย traveler’s diarrhea เกิดได้ตั้งแต่ 24 ชั่วโมงแรกไปจนถึง 4-5 วันหลังกลับมาจากท่องเที่ยว สาเหตุส่วนมากเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย และก็มักจะหายเองได้แค่พักผ่อนและดื่มน้ำเกลือแร่ชดเชย การใช้ยาฆ่าเชื้อ ciprofloxacin ขนาด 500 มิลลิกรัมครั้งเดียวจะช่วยลดระยะเวลาการป่วยได้ดี และในประเทศที่มีการดื้อยา ciprofloxacin แนะนำใช้ azithromycin ขนาด 1 กรัม ครั้งเดียว เช่นประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และเอเชียใต้ ไม่แนะนำกินยาเพื่อป้องกันนะครับ

4.อาการป่วยจากความสูง หมายถึงพื้นที่ราบสูงจากระดับน้ำทะเลมากๆครับ เช่นประเทศโบลิเวีย เปรู เอกวาดอร์ ตะเข็บฝั่งตะวันตกของทวีปอเมริกาใต้ และยอดเขาสูงในแอฟริกาเช่นแทนซาเนีย ถ้าไปในที่สูงอาจเกิดอาการวิงเวียนได้ รวมทั้งการขาดออกซิเจนด้วย
ถ้าไปในที่สูงมากกว่า 2800 เมตรเหนือระดับน้ำทะเลอาจใช้ยา acetazolamide 125 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง ก่อนไปที่สูง 24 ชั่วโมง และกินไปจนกว่าจะลงมาต่ำกว่า 2800 เมตร และถ้าจะไปสูงกว่า 3500 เมตร ให้รีบขึ้นรีบลงเพราะเสี่ยงจะขาดออกซิเจน เมื่อมีอาการหน้ามืด ออกซิเจนต่ำให้รีบดมออกซิเจนครับ

5.ลิ่มเลือดดำอุดตัน การเดินทางมากกว่า 2 ชั่วโมงที่ต้องนั่งนิ่งๆ เพิ่มโอกาสหลอดเลือดดำที่ขาอุดตันเพิ่ม 18% และถ้าบินมากกว่า 6 ชั่วโมงก็จะเพิ่มโอกาสหลอดเลือดดำอุดตันที่ปอด ผู้ป่วยที่ทราบว่าตัวเองเสี่ยงสูง เช่นเคยเป็นมาก่อน ขาบวมบ่อยๆเวลาห้อยเท้า เป็นโรคทางพันธุกรรม ต้องดื่มน้ำมากๆ ขยับขาขณะอยู่บนเครื่องบินบ้าง (วิธีอยู่ในคำแนะนำที่เหน็บอยู่หน้าเก้าอี้ท่าน) หรือเสี่ยงมาก เดินทางนานอาจใช้ถุงเท้าเพิ่มแรงดัน เป็นถุงใส่ขาและมีลมอัดมาเพิ่มแรงดันที่ขาครับ หรืออาจฉีดยา low molecular weight heparin ก่อนบิน และอีกครั้งในอีก24 ชั่วโมงถัดไป

ที่ฮามากคือ เขาเขียนว่าการอัพเกรดไปนั่งชั้นหรูๆ ไม่พบว่าลดการเกิด แต่การนั่งใกล้ทางเดินจะช่วยได้มากกว่า น่าจะเกิดเพราะมีการยืดขาบ่อยกว่า เดินมากกว่า นั่งเฟิร์สคลาสแล้วขี้เกียจลุก แอร์สวย สจ๊วตหล่อ อะไรประมาณนี้

อกาธา คริสตี้

ย้อนอดีตครับ นานมาแล้วที่ไม่ได้พบหนังสือเล่มนี้ "and then there were none" ผลงานของ อกาธา คริสตี้ เจ้าแม่แห่งวงการนิยายสืบสวนลึกลับ เล่มนี้เป็นผลงานที่ผมชอบมาก อ่านครั้งแรกตั้งแต่สมัยมัธยม จริงๆแล้วอ่านเรื่องราวของอกาธามาหลายเรื่อง ส่วนมากที่อ่านจะเป็นเรื่องราวของ แฮร์กูล ปัวโรต์ เป็นตัวเอก แต่เรื่องราวนี้แตกต่างออกไป
เป็นเรื่องราวของแผนฆาตกรรมที่ลึกลับ ชวนติดตามมาก และซับซ้อนซ่อนเงื่อนอย่างคิดไม่ถึง สมัยก่อนอ่านเชอร์ล็อก โฮล์มส์ มามากพอควร ทรนงว่าเราน่าจะแกะรอยเรื่องราวนี้ได้ ไม่เลยครับ อกาธา คริสตี้ เหมือนรู้ใจว่าเราจะคิดอย่างไร พออ่านและเดาว่าใครเป็นฆาตกร ปรากฏว่ามีหลักฐานที่ค้านกันเต็มไปหมด แต่พอจบและทราบว่าใครเป็นฆาตกรและวางแผนอย่างไร
มีความรู้สึกเหมือน พยายามปีนบันได 99 ขั้น แล้วถอดใจเดินลงโดยที่ไม่รู้ว่าบันไดมีร้อยขั้น คิดอีกนิดเดียวก็จะพบคำตอบ สำหรับผมนี่คือ ผลงานของอกาธา คริสตี้ ที่เด็ดดวงที่สุดครับ
..
.. หรือใครเห็นอย่างไร บอกมาได้ครับ

ลิ้นหัวใจรั่ว

ลิ้นหัวใจรั่ว...มันมีรูรั่วหรืออย่างไร หลังจากเราทำความรู้จักลิ้นตีบโดยใช้ลิ้นเอออร์ติกเป็นตัวอย่าง วันนี้เรามารู้จักลิ้นรั่วบ้าง แต่เราจะใช้ ลิ้นหัวใจไมตรัล ลิ้นที่แบ่งระหว่างห้องหัวใจด้านซ้ายเป็นห้องบนและห้องล่าง ลิ้นที่ใหญ่และแข็งแรง มีสองแฉก..เอ้ย..สองแผ่น มาเป็นตัวอย่างการเรียนวันนี้ครับ

ลิ้นหัวใจรั่ว คือความสามารถในการปิดมันบกพร่อง ทำให้มีเลือดไหลย้อนกลับจากห้องล่างขึ้นไปห้องบน ปกติหัวใจห้องล่างซ้ายจะบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงร่างกาย หัวใจห้องบนซ้ายก็รับเลือดจากปอดส่งห้องล่างซ้าย คราวนี้ถ้าลิ้นมันรั่วหรือพูดให้ถูกคือปิดไม่สนิทมากกว่า เลือดก็จะไม่พุ่งไปทิศทางเดียว ไหลค้างย้อนไปย้อนมาในหัวใจ นานๆไปหัวใจก็จะโตเพราะต้องรับปริมาณเลือดมากขึ้น บีบก็ได้ไม่เต็มที่เพราะไหลย้อนกลับ จึงต้องเพิ่มแรงมากขึ้น นานๆเข้าจากใจสู้ก็กลายเป็นใจเสาะ บีบไม่ไหวหัวใจวายในที่สุด

จะเห็นว่าโรคลิ้นหัวใจทั้งหลายมักจะเริ่มมีอาการเมื่อ ใจเสาะคือมันสู้ไม่ไหวแล้ว ( heart failure) เริ่มเหนื่อยเวลาออกแรง เรื่มมีแรงดันในปอดสูง เริ่มมีแขนขาบวม นอนราบไม่ได้ หรือถ้าหัวใจห้องซ้ายบนโตมากๆ ก็จะมีหัวใจเต้นผิดจังหวะได้อีก ในกรณีไม่มีอาการก็จะเจอเมื่อตรวจร่างกายหรือตรวจหัวใจเนื่องจากปัญหาอื่นๆครับ
สาเหตุอาจจะเกิดจากตัวลิ้นเอง เช่นโรคหัวใจรูมาติก..ลองกลับไปอ่านเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะรักษาคออักเสบนะครับ

https://m.facebook.com/medicine4layman/photos/a.1454742078175154.1073741829.1452805065035522/1623072251342135/?type=3

หรือจากโครงสร้างหัวใจผิดปกติทำให้ลิ้นสบกันไม่สนิท เช่น หัวใจขาดเลือดจนเป็นแผลเป็น กล้ามเนื้อยึดลิ้นหัวใจฉีกขาด กล้ามเนื้อหัวใจยืดออกขนาดขนาด ทำให้การแก้ไขไม่ได้ทำง่ายๆเหมือนลิ้นตีบที่มักจะผิดปกติที่ตัวลิ้นโดยตรง

เช่นเดียวกับโรคทางอายุรศาสตร์อื่นๆ เราพิจารณาวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย และสำหรับโรคลิ้นหัวใจที่ต้องใช้กลศาสตร์ของไหลและการวัดความเร็ว วัดความดันระหว่างลิ้น การตรวจด้วย echocardiogram จึงมีความสำคัญยิ่งครับ การบอกรั่วหรือไม่รั่วมากรั่วน้อย สำหรับน้องๆหมอ จะต้องทราบค่าพารามิเตอร์ของ Echo ด้วยนะครับ ผมยกตัวอย่างมาแค่ราย severe mitral regurgitation (ESC 2012) คือมีหัวใจห้องซ้ายล่างทำงานบกพร่อง LV dysfunctions/end systolic diameter > 45 mm ของอเมริกาใช้แค่ 40 mm/ LVEF < 60% กลุ่มนี้แม้ไม่มีอาการก็ควรต้องผ่าตัดแก้ไขครับ

การรักษาพิจารณาสองอย่าง อย่างแรกคือแก้ไขลิ้นที่ผิดปกติ ทั่งการผ่าตัดไปเปลี่ยนลิ้น ซ่อมลิ้น ซ่อมกล้ามเนื้อยึดลิ้น เปลี่ยนวงแหวนรอบๆลิ้น ปัจจุบันเป็นลิ้นกึ่งสังเคราะห์ทำให้ไม่ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิตอีก หรือเลือกเป็นการซ่อมแซมผ่านการสวนสายสวนหัวใจ แล้วใส่อุปกรณ์ไปกางขยายบริเวณลิ้น ที่ช่วยให้ไม่ต้องเสี่ยงกับการผ่าตัด ไม่ต้องอยู่รพ.นานๆ กลุ่มผู้ที่เสี่ยงมากก็สามารถเข้ารับการเปลี่ยนลิ้นห้วใจได้

การรักษาอย่างที่สองคือ การรักษาผลที่ตามมาจากลิ้นรั่ว เช่นถ้าหัวใจเต้นผิดจังหวะ ก็ต้องใช้ยาควบคุมการเต้นและยากันเลือดแข็ง ถ้าเริ่มมีหัวใจวายก็ต้องใช้ยาลดความดันกลุ่ม -ipril และ-sartan หรือถ้าควบคุมไม่ได้จริงๆอาจต้องใส่อุปกรณ์กระตุ้นและควบคุมการเต้นหัวใจ (cardiac resynchronizing therapy with biventricular pacing)

ส่วนถ้าลิ้นรั่วจากสาเหตุอื่นๆก็คงไปควบคุมโรคนั้นให้ดีๆ ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อใจตาย หัวใจโตเรื้อรัง ติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ เพราะการแก้ไขลิ้นเพียงอย่างเดียวอาจไม่ได้ตอบปัญหาทั้งหมดครับ ตัวอย่างการเรียนรู้เรื่องลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วนี้ เป็นตัวอย่างที่ดีในการประกอบปัจจัยต่างๆเข้าด้วยกัน และออกแบบเป็นการวินิจฉัยและรักษาที่ดีครับ

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ

ลิ้นหัวใจคือส่วนของหัวใจที่ทำหน้าที่ควบคุมจังหวะการไหลของเลือดในหัวใจ เปิดปิดเพื่อสร้างแรงดัน ควบคุมทิศทางการไหล ถ้าลิ้นหัวใจผิดปกติจะกระทบกับการไหลเวียนโลหิตอย่างแน่นอน ลิ้นหัวใจมี 4 ลิ้น เกิดความผิดปกติได้ที้งตีบและรั่ว เรามาทำความเข้าใจเรื่องลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ เพื่อเป็นไอเดียในการเข้าใจโรคลิ้นหัวใจอีกหลายๆแบบครับ

ลิ้นหัวใจเอออร์ติก aortic valve เป็นลิ้นคอยปิดเปิดระหว่างหัวใจห้องล่างซ้ายที่ทำหน้าที่บีบเลือดไปเลี้ยงทั้งร่างกาย คั่นระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ที่สุดในร่างกายคือหลอดเลือดแดงเอ-ออร์ต้า ขนาดมันเท่าๆขวดลิโพเลยนะครับ ดังนั้นถ้าลิ้นนี้ผิดปกติไป เลือดที่ไหลออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายก็จะน้อยลง ออกได้ยากมากขึ้น หัวใจเองก็ไม่ยอมแพ้ครับ เป็นที่มาของ.. ใจสู้.. จะออกแรงบีบมากขึ้นเพื่อชดเชยการตีบแคบนั้น เอาล่ะถ้าใจสู้ตลอดก็ไม่เป็นไร แต่เมื่อไรใจเสาะ คือเริ่มอ่อนแรงก็จะเกิดอาการต่างๆ ทั้งจากเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆร่างกายลดลง และ หัวใจที่โตขึ้น อ่อนแรงที่เรียกว่าหัวใจวายเรื้อรัง ลามไปถึงห้องอื่นๆของหัวใจก็ทำงานล้มเหลวไปด้วยนั่นเอง

จากข้อเท็จจริงดังกล่าวก็จะเห็นว่าอาการจะพบเมื่อโรครุนแรงขึ้นเท่านั้น บางครั้งอาการไม่มากหรือหัวใจยังสู้ไหวก็จะไม่มีอาการชัดเจนครับ การพบอาการไม่ว่าจะเป็นเจ็บหน้าอก เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง หรือแม้กระทั่งหมดสติ หมายถึงโรคที่เป็นมามากพอควรแล้ว การตรวจร่างกายต่างๆเช่นชีพจรที่เบาลง ไม่ขึ้นเร็วลงเร็ว กลายเป็นขึ้นช้าลงช้า(pulsus parvus et tardus) เสียงหัวใจที่ผิดปกติ ก็จะพบพร้อมๆกับอาการครับ

ยกเว้นคุณหมอที่ตรวจร่างกายละเอียดและตั้งใจก็จะพบความผิดปกติก่อนจะอาการรุนแรงได้ หรือบังเอิญตรวจพิเศษต่างๆแล้วไปพบเข้า แต่ว่าก็ไม่ต้องไปตรวจหาโรคนี้กันทุกคนนะครับ เพราะถ้าอาการไม่มากก็ไม่ได้แนะนำผ่าตัดเป็นทางเลือกแรกเช่นกัน

การประเมินว่าความรุนแรงมากหรือน้อย นอกจากใช้ประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจหรือ echocardiogram จะช่วยบอกความรุนแรง พื้นที่หน้าตัดของลิ้นหัวใจ การบีบตัว ซึ่งข้อมูลทั้งหลายจะเอามาร่วมประเมินการรักษาว่าจะต้องผ่าตัดหรือไม่ จะใช้ข้อมูลความเร็วเลือดผ่านลิ้น ความแตกต่างของความดันระหว่างห้องหัวใจกับหลอดเลือดแดงใหญ่ มาใช้คำนวนทางวิทยาศาสตร์ เพราะฉะนั้นการตรวจ echocardiogram จึงถือเป็นมาตรฐานในการตรวจประเมินโรคนี้ครับ

...และในทางกลศาสตร์การเปลี่ยนแปลงของความดันและความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านห้องหัวใจและลิ้นหัวใจก็จะถือเป็นการตีบครับ ดังจะเห็นว่าเกณฑ์ของตีบมากคือ ความเร็วที่ผ่านมากกว่า 4 เมตรต่อวินาที (maximum jet velocity) หรือ ความแตกต่างของแรงดันของลิ้นสองด้านต่างกันมากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท (mean pressure gradient) การตรวจด้วยเครื่อง echocardiogram จึงสำคัญมากๆครับ...
ปัจจุบันถ้าเป็นโรคตีบรุนแรง (พื้นที่น้อยกว่า 1 ตารางเซนติเมตร) หรือมีอาการแล้ว ก็จะมีอัตราการเสียชีวิตสูง เกือบ 80% ของผู้ป่วยที่มีอาการมักจะเสียชีวิตใน 4 ปีหากไม่แก้ไข หรือเวลาผ่าตัดอวัยวะอื่นๆก็อาจมีปัญหาได้ เพราะแรงบีบหัวใจกับเลือดไปเลี้ยงไม่พอ การแก้ไขหลักจึงเป็นการซ่อมลิ้นหรือเปลี่ยนลิ้น เป็นการผ่าตัดทรวงอกจะครับ ก็จะมีความเสี่ยงเป็นปกติเลย แต่ในยุคปัจจุบัน การผ่าตัดเจริญมากขึ้นอันตรายลดลง วัสดุที่มาซ่อมแซมลิ้นหรือใช้แทนลิ้นก็คงทนถาวรมาก ไม่ค่อยเกิดลิ่มเลือดเกาะหรือไม่ค่อยรั่วแล้ว บางครั้งก็ไม่ต้องใช้ยากันเลือดแข็งไปตลอดใช้แค่บางช่วงเท่านั้น และถ้าผู้ป่วยมีเส้นเลือดหัวใจตีบด้วยก็จะทำการบายพาสเส้นเลือดหัวใจไปพร้อมๆกัน

นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีวิธีการซ่อมและเปลี่ยนลิ้น ผ่านทางสายสวนหลอดเลือด (transcatheter aortic valve replacement) คล้ายๆสวนหลอดเลือดหัวใจ ใส่สายไปทางหลอดเลือดแดงที่ขา ไต่ไปจนถึงลิ้นหัวใจแล้วเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวนนั้นได้เลย แผลเล็ก ปลอดภัย เดิมเราจะใช้กับผู้ป่วยที่อาจจะเกิดอันตรายจากการผ่าตัดเปิดอก แต่ในปัจจุบันเริ่มมีการศึกษาเพื่อขยับมาทำกับผู้ป่วยที่เสี่ยงปานกลาง เพื่อลดอันตรายจากการผ่าตัดลงไปครับ และช่วยเหลือผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้ด้วยสาเหตุใดก็ตาม

มีการรักษาด้วยยาไหม...ไม่มีครับ การรักษาด้วยยาจะเป็นการรักษาผลอันเกิดจากการตีบเช่น การให้ยาขับปัสสาวะในการรักษาหัวใจวาย การให้ยาควบคุมการเต้นของหัวใจในกรณีหัวใจเต้นผิดจังหวะ และยังต้องระมัดระวังการใช้ยาลดความดันบางกลุ่มที่อาจทำให้วูบได้หรือยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor ยาลดความดันกลุ่ม -ipril และยา antiosensin receptor blocker ยาลดความดันกลุ่ม -sartan

การให้ยาป้องกันลิ้นหัวใจติดเชื้อให้ในรายที่เคยเป็นลิ้นหัวใจติดเชื้อมาก่อนครับ
อธิบายคุณพี่คนหนึ่ง ใจธรรมะมาปฏิบัติธรรม และบังเอิญ ใจพี่เขา "ตีบ" ด้วย