ยาเพิ่มสมรรถภาพทางเพศชายแบบทา

 หวังว่าคุณคงรู้จัก PDE5i ยาเพิ่มสมรรถภาพเพศชายกันแล้ว กินก่อนใช้ประมาณ 30-60 นาที เริ่มในขนาดต่ำก่อนได้ อาจมีอาการปวดหัวและการมองเห็นผิดปกติชั่วคราว ห้ามใช้ยานี้พร้อมกับยาลดความดันไนเตรต และเมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา รายงานข่าวทั่วโลกกล่าวถึงยาเพิ่มสมรรถภาพแบบใหม่ ใช้ทาก่อนลุย !!

ยาตัวนี้เป็นยาทา 0.2% glyceryl trinitrate ใช้ทาที่ส่วนปลายอวัยวะเพศชายก่อนมีเพศสัมพันธ์ ใช้เวลา 5-10 นาทีก็ทำงานแล้ว และด้วยความที่เป็นยาทาเฉพาะที่ โอกาสเกิดผลข้างเคียงจึงต่ำ มันทำงานโดยส่งไนตริกออกไซด์เข้าสู่หลอดเลือดดำในอวัยวะเพศชาย ทำให้หลอดเลือดขยายและแข็งได้นานพอ

มีการศึกษารองรับตัวยา ทำในชายที่มีภาวะไม่แข็งตัว การศึกษา FM 57 ทำในผู้ป่วย 1000 รายในเก้าประเทศ วัดผลระดับคะแนนสมรรถภาพหมดทางเพศ (IIEF) เทียบกับยาหลอก พบว่าพึงพอใจมากกว่ายาหลอก อีกการศึกษาคือ FM 71 ที่ทำในผู้ป่วย 96 รายอันนี้จะเทียบกับยา teladefil โดยใช้ระดับคะแนน IIEF เช่นกัน พบว่าระดับคะแนนที่ดีขึ้นไม่ต่างจากการใช้ยา teladefil แต่ออกฤทธิ์เร็วกว่ามากและผลข้างเคียงต่ำกว่ามาก

ประเด็นคือ ผมหาวารสารตัวเต็มของ FM57 และ FM71 ไม่เจอ มีแต่เอกสารสรุปจากบริษัท Futara Medical ผู้เป็นเจ้าของยาและเจ้าภาพการวิจัย น่าอ่านดีนะแต่มันคือวารสารสรุปจากบริษัทไง ก็เลยพยายามหาวารสารอื่น ไปพบอันนี้เข้ารูปแบบการศึกษาคล้ายกันเลย จากบริษัทเดียวกันในยุโรป ยาตัวนี้เลย วารสารตัวเต็มด้วย สรุปมาให้สักย่อหน้า ก่อนจะไปวิจารณ์ว่า เอามาใช้ได้ไหม

การศึกษาเฟสสอง ทำในยุโรปสองประเทศคืออังกฤษและโปแลนดฺ์ ในผู้ชายที่เป็น erectile dysfuction 232 คนแบ่งเป็นแบบรุนแรง แบบปานกลาง และแบบเล็กน้อย นำทั้งหมดมาแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบการใช้ยาเทียบกับยาหลอก

โดยกลุ่มแรกใช้ยาทดสอบก่อนพักหนึ่งสัปดาห์แล้วเปลี่ยนเป็นยาหลอก ส่วนกลุ่มสองทำสลับกัน วัดผลคะแนน IIEF ที่เพิ่มมากกว่า 4 คะแนนเรียกว่า ดีขึ้น โดยก่อนแบ่งกลุ่มต้องมีการ run in คือนำมาใช้ยาดูก่อนว่าใช้ได้ ไม่มีผลข้างเคียงจึงนำมาแบ่ง

ผลพบว่า กลุ่มที่ได้ยามีคะแนนเพิ่มมากกว่ายาหลอกแต่ไม่มีนัยสำคัญ หากไปพิจารณาแล้วกลุ่มที่ได้ผลคือกลุ่มที่เสื่อมสมรรถภาพแบบไม่รุนแรง (ซื่งคือครึ่งนึงของกลุ่มตัวอย่าง) และอายุเฉลี่ยของผู้เข้าศึกษาคือ 40 ปี

1.การศึกษาใช้ระดับคะแนน IIEF ที่เพิ่มเพียง 4 คะแนนมาบอกว่าดีขึ้น ซึ่งระบบคะแนน IIEF เป็นการให้คะแนนแบบนามธรรม มีความแปรปรวนสูง และมีหัวข้อ 'พึงพอใจ' ที่แปรปรวนได้มาก แถมคะแนนที่ดีขึ้นก็ต่างกันแค่คะแนนเดียว

2.คนส่วนใหญ่ เสื่อมสมรรถภาพเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ส่วนคนที่เสื่อมหนัก ๆ ไม่ได้ดีขึ้นจากการใช้ยาเมื่อเทียบยาหลอก

3.ไม่มีคนที่แข็งแรงดี อย่างน้อยต้องเสื่อมสมรรถภาพระดับเล็กน้อย จึงจะได้ประโยชน์

4.การศึกษามีช่วง run in นั่นคือต้องผ่านช่วงทดลองการใช้ยาและผ่านข้อบังคับ คือ ความต้องการมีเพศสัมพันธ์ต่อเนื่องเท่านั้น อยู่ดี ๆ จะมาลองป้ายสักสีสองทีโดยไม่พร้อมอาจไม่เห็นผล

5.ผลที่เป็นบวกคือจากยาหลอกแล้วไปใช้ยาทดลอง ส่วนกลุ่มที่เริ่มจากยาทดลองก่อนแล้วตามด้วยยาหลอก พบว่าผลไม่ต่างกัน บางทีเหตุผลทางจิตใจและความมั่นใจก็มีผลนะ เรียกว่าครั้งแรกจุดติด ที่เหลือมาเอง

FM57 ทำในขนาดการทดลองใหญ่ขึ้นและหลายประเทศ ผลออกมาเหมือนกัน ส่วน FM71 ทำเทียบ active comparator คือ teladefil ไม่ใช่ยาหลอกและคนละวิธีการใช้ยา อาจมีผลต่อการศึกษา

สรุปคือมันเป็นตัวช่วยที่ดี แต่ไม่ได้แก้ไขปัญหาที่หนักหน่วงในกลุ่มที่สมรรถภาพเสื่อมหนัก ๆ ได้ และอย่าไปคาดหวังกับผลมากนัก ที่สำคัญไม่มีข้อมูลหลักฐานว่าคนปรกติที่ไม่เสื่อมจะมาใช้เพิ่มความปึ๋งปั๋งได้เลย และยังไม่ได้ชนะยากลุ่มเดิม ที่สำคัญที่สุดยังไม่มีขายในเมืองไทยครับ

viagra ในตำนาน

 ถ้าคุณเป็นนักวิจัยยา คุณคิดค้นยามาตัวหนึ่ง ออกแบบการศึกษาเฟสหนึ่งสองเฟสสามแล้วพบว่ายานั้น ไม่บรรลุผลการศึกษาหลักที่ตั้งใจไว้ แถมมีผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์อีกด้วย คุณคงพับโครงการนี้กลับไป แต่ไม่ใช่กับ UK92480

ครั้งนี้เราจะไปเที่ยวในประวัติศาสตร์ยุคใกล้กันครับ ย้อนกลับไปที่ประเทศอังกฤษในปี 1985 ยุคที่สหราชอาณาจักรกลับมาน่ายำเกรงอีกครั้ง หลังจากบอบช้ำจากสงครามโลกครั้งที่สอง ภายใต้การบัญชาการประเทศของนางสิงห์เหล็ก มาร์การ์เร็ต แท็ตเชอร์ โดยเฉพาะการสั่งการให้ราชนาวีอังกฤษยึดคืนหมู่เกาะฟอล์กแลนด์ จากอาร์เจนติน่าในปี 1982 อันเป็นปลายสมัยสงครามเย็น

ณ เวลานั้นโรคหัวใจและหลอดเลือดเริ่มเข้ามายึดหัวหาดสาเหตุการเสียชีวิตจองผู้คนทั่วโลก การวิจัยยาโรคหัวใจพุ่งสูงขึ้น ตามความต้องการของตลาด การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด การใช้ยาขับปัสสาวะ การรักษาด้วยการสวนสายสวนหัวใจ บริษัทยาทั่วโลกมุ่งเป้าไปที่ยาโรคหัวใจและหลอดเลือด

บริษัทไฟเซอร์ บริษัทยายักษ์ใหญ่ของอเมริกา ภายใต้การก่อตั้งของชาร์ลส์ ไฟเซอร์ ผู้อพยพย้ายถิ่นมาจากเยอรมนี ก่อตั้งในปี 1884 ผลงานสร้างชื่อคือการใช้เทคโนโลยีการจัดการเชื้อรา มาผลิตยาเพนิซิลินเพื่อรักษาโรคติดเชื้อในทหารสัมพันธมิตรในช่วงสงครามโลกครั้งที่สอง หลังจากนั้นก็โด่งดังและยิ่งใหญ่มากขึ้น มีฐานการผลิตและฐานงานวิจัยทั่วโลก รวมทั้งศูนย์วิจัยแห่งหนึ่งในประเทศอังกฤษ

ที่นี่ สองนักวิจัย อัลเบิร์ต วูดส์ และ ปีเตอร์ ดันน์ กำลังศึกษายาที่เป็นยาขยายหลอดเลือดตัวใหม่ หวังผลลดอาการโรคหัวใจล้มเหลวและลดอาการเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหัวใจตีบ โดยมีพื้นฐานวิจัยคือต้องการเพิ่มสาร ไนตริก ออกไซด์ ที่เป็นสารขยายหลอดเลือดผ่านทาง cGMP โดยการจะไปเพิ่มการทำงานของไนตริกออกไซด์ได้นั้นคือ ไปยับยั้งเอนไซม์ที่จะไปทำลายกลไกของไนตริกออกไซด์และ cGMP ทำให้ไนตริกออกไซด์ทำงานนานขึ้น โดยเอนไซม์นั้นชื่อ phosphodiesterase 5 และตัวยาคือ phosphodiesterase5 inhibitor (PDE5i)

ยานั้นตั้งรหัสไว้ว่า UK92480

ปรากฏว่าเมื่อทำการวิจัยในคน เพื่อศึกษาผลการรักษา ปรากฏว่าผลการรักษาที่อยากช่วยลดหัวใจวายและอาการเจ็บหน้าอกนั้น ดูไม่ได้ดีไปกว่ายาอื่น หรือดีไปกว่ายาหลอก มีรายงานผลข้างเคียงบ้าง แต่ทว่ากลับไม่มีใครเลิกใช้ยาทั้ง ๆ ที่การรายงานผลการรักษาก็ไม่ได้ดีอย่างที่คาดแถมมีผลข้างเคียงอีก คือนอกจากไม่บวกแล้วยังติดลบซ้ำไป และที่สำคัญมีรายงานผลอันไม่พึงประสงค์ 'ในมุมมองของยา' เกิดขึ้นมากขึ้นเรื่อย ๆ

ปี 1992 ไมเคิล อัลเลน ผู้จัดการโครงการวิจัยยา UK 92480 ได้รับโทรศัพท์มากมายจากหน่วยวิจัยที่เมือง Merthyr Tydfil ในเวลส์ คุณหมอประจำหน่วยวิจัยโทรมาเรื่องอาการข้างเคียงของผู้เข้ารับการวิจัยที่เขาเคยได้ยินมาบ้างคือ อวัยวะเพศแข็งตัว บางคนขึ้นมาเอง บางคนอยู่นานหลังได้รับการเล้าโลม และที่สำคัญคือผู้เข้ารับการทดลอง ไม่มีใครเลิกใช้ยาแม้จะเจอผลข้างเคียง ทั้งผล 'แข็ง' เคียง และผลข้างเคียงอื่นเช่นหน้ามืดวิงเวียน

..คือ แบบนี้นะครับ ในการวิจัยยา จะมีหัวข้อความปลอดภัยของยา ว่าเจอผลข้างเคียงระดับไม่มาก หรือผลข้างเคียงมาก ในกรณีผลข้างเคียงมากและทำให้ผู้รับการทดลองต้องหยุดยาก่อนจะศึกษาจบ อันนี้ถือว่าสำคัญมาก อาจต้องยุติการทดลองเลย แต่นี่เจอผลข้างเคียงของยา แต่โดยรวมแล้วเขาไม่ยอมหยุดยา และหลายคนไม่รายงานผลข้างเคียงอื่น เพราะ 'พอใจ' กับผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ 'ในมุมมองของยา' นั้น

อัลเลนรายงานเรื่องนี้กับทางบริษัท พอเหมาะพอดีกับมีรายงานเรื่องผู้ที่ใข้ยา UK 92480 พร้อมกับยาไนเตรตแล้วความดันโลหิตต่ำจนต้องมาหาหมอ ทำให้ทางบริษัทตัดสินใจไม่ใช้ยานี้ในการลดอาการเจ็บหน้าอกและลดหัวใจวาย แต่…ยังไม่ยุติการศึกษา กลับหลังหันไปศึกษาเรื่องผลข้างเคียงของยานี้แทน และศึกษาอย่างจริงจังเสียด้วย แล้วใช้ผลข้างเคียงที่เกิดพลิกมาเป็นเป้าวัตถุประสงค์หลักของงานวิจัย คือ การแข็งตัวของอวัยวะเพศชายและสมรรถนะในการใช้งาน

พลิกวิกฤตให้เป็นโอกาสแบบสองคนยลตามช่อง คนหนึ่งมองเห็นโคลมตม อีกคนตาแหลมคม เห็นกำไรอยู่พราวพราย

หนึ่งในการศึกษาคือ ให้ผู้ชายที่เสื่อมสมรรถภาพทางเพศมาใช้ยานี้ เทียบกับยาหลอกแล้วให้ไปดูหนังอีโรติก (หนังโป๊นั่นแหละ) ก็พบว่าทุกคนพึงพอใจ ไม่มีใครถอนตัวจากงานวิจัย แทบไม่มีรายงานผลข้างเคียงอันอื่นเลย แค่พลิกประเด็นวิจัย ผลมันต่างขนาดนี้ ไฟเซอร์รู้ตัวดีว่าตอนนี้เขาพบเพชรเม็ดงาม เพชรสีน้ำเงิน (ยาเป็นรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน สีน้ำเงิน)

หลังจากนั้นก็มีงานวิจัยที่ตั้งเป้าศึกษาในคนที่เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ไม่ใช่ผู้ป่วยโรคหัวใจอีกและเป้าหลักไม่ใช่การลดความดันหรือการขับเกลือลดบวมอีก แต่คือคะแนนความพึงพอใจในสมรรถภาพทั้งผู้ที่กินยาและจากผู้ที่เป็น 'พาร์ทเน่อร์' กับผู้ใช้ยา พบว่าพึงพอใจในระดับ the results exceeded our wildest dreams

ในปี 1995 UK92480 ได้ออกวางจำหน่ายทั่วโลกในชื่อ viagra เป็นยาที่ได้รับการพูดถึงระดับ talk of the world และนับเป็นยาที่มียอดขายสูงที่สุดตลอดกาลตัวหนึ่งของบริษัทไฟเซอร์เลยทีเดียว

เมื่อคุณเจอเพื่อนเก่าที่ไม่ได้เจอกันหลายสิบปี

 มีเรื่องอยากเล่า ... เมื่อคุณเจอเพื่อนเก่าที่ไม่ได้เจอกันหลายสิบปี โดยบังเอิญ

ที่ร้านอาหารแห่งหนึ่ง ลุงหมอชราหน้าหนุ่มกำลังมองหาสาวเสริฟเพื่อสั่งอาหาร แต่ว่าตาเหลือบมองไปเห็นสุภาพสตรีท่านหนึ่ง ในชุดเดรสสวยมาก

รอยยิ้มผุดขึ้นที่ริมฝีปากลุงหมอหน้าหนุ่มคนนั้น แววตากลับไปเป็นเด็ก ภาพความหลังฟื้นมาทันที

สุภาพสตรีท่านนั้น คือ เพื่อนสนิทตอนเรียนแพทย์ เราวนไปเรียนตามภาควิชาต่าง ๆ ด้วยกัน ฝึกทำแล็บด้วยกัน ราวด์พร้อมกัน โดนกินหัวพร้อมกัน เห็นความทุกข์ความสุขมาพร้อมกัน เราแยกจากกันเมื่อตอนเรียนจบและไม่ได้เจอกันอีกเลย

"สวัสดีครับ คุณหมอ...." ลุงหมอเดินเข้าไปทัก

สุภาพสตรีท่านนั้นเงยหน้าขึ้นมา รอยยิ้มปรากฏขึ้นทันที เธอจำผมได้ในทันที

"สวัสดีค่ะ คุณหมอ..."

นานมาก ๆ และมาก ๆ แต่ภาพความทรงจำตอนเรียนแพทย์มันผุดขึ้นมาทันที และคุณรู้ไหม คนเราเวลาที่มาเจอกันอีกรอบหลังจากแต่ละคนผ่านชีวิตของตัวเองมาอย่างโชกโชน

คุณจะลืมเรื่องราวที่คุณเคยโกรธกัน เคยเห็นไม่ตรงกัน ลืมสิ่งไม่ดีของแต่ละคนไป

สิ่งที่นึกได้ คือ สิ่งดี ๆ ที่เราเคยเจอ เรื่องสนุก ๆ ที่เราทำด้วยกัน

เหนือสิ่งอื่นใด เมื่อเห็นเพื่อนยังมีความสุข สุขภาพดี มีรอยยิ้ม มีครอบครัวที่เป็นสุข แค่นี้มันก็ทำให้เรายิ้มออก และเปี่ยมสุข

ชีวิตคนเราแสนสั้นนะครับ ไม่รู้อีกกี่สิบปีจะวนมาพบกันอีก พยายามคิดเรื่องดี ๆ ในชีวิตแต่ละวัน เติมความสุขเล็กๆน้อยๆ ทุกวันในชีวิต อย่าโกรธใครนาน อย่าผูกใจเจ็บ พยายามทำดีกับทุกคน

แล้วเมื่อคุณเจอเพื่อนคุณคนนั้นอีกครั้ง ไม่ว่าเวลาจะผ่านไปนานแค่ไหน รับรองว่าความสุขจะล้นใจคุณ

ปล. สำหรับอาจารย์แพทย์หญิง โรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่งริมแม่น้ำ ที่ตอนนี้คุณกำลังอ่านข้อความนี้ ผมรู้ว่าคุณก็กำลังยิ้มและมีความสุขเช่นกัน

เรื่องดี ๆ ก่อนนอน

See insights and ads

Boost post

All reactions:

658658

แมโครไลด์ macrolide

 เร็ว ๆ สั้น ๆ กับ แมโครไลด์

ยาปฏิชีวนะพื้นฐานอีกหนึ่งชนิดครับ ที่ใช้เยอะก็ แบบดั้งเดิม erythromycin ปัจจุบันใช้น้อยแล้ว แบบเจเนอเรชั่นต่อมาคือ roxithromycin หาง่าย ราคาถูก และเจเนอเรชั่นสาม clarithromycin ใช้มากในการรักษาแผลในกระเพาะกับการติดเชื้อกลุ่มที่ไม่ใช่แบคทีเรียปรกติ อีกตัวคือ azithromycin ใช้มากในการรักษาปอดอักเสบ

ยาครอบคลุมกลุ่มเชื้อที่เพนิซิลินรักษาได้ จึงใช้แทนเพนิซิลิน ในกรณีแพ้ยาเพนิซิลิน แต่ว่ายามันไม่ "ฆ่า" แบคทีเรียนะครับ มันแค่สตั๊นท์แบคทีเรียไม่ให้โต แล้วร่างกายเข้าทำลายต่อไป

เช่น ทอนซิลติดเชื้อ ผิวหนังติดเชื้อ ไซนัสติดเชื้อ

นอกเหนือจากนี้ยังมีกลุ่มเชื้อที่ไม่ใช่แบคทีเรียเช่น chalmydia ที่ก่อโรคปอดอักเสบ โรคติดต่อเพศสัมพันธ์ หรือ mycoplasma ที่ก่อโรคปอดอักเสบบ้าน ๆ กว่า 40% ซึ่งใช้เพนิซิลินไม่ได้

แนวทางการรักษาปอดอักเสบจะใช้ยากลุ่มนี้คู่กับยา beta lactam เช่นเพนิซิลลิน เซฟาโรสปอริน เพื่อครอบคลุมเชื้อให้หมดครับ

หรือเชื้อใกล้เคียงวัณโรคเช่น mycobacterium avium complex ที่ใช้เพนิซิลลินไม่ได้

ยาค่อนข้างปลอดภัยครับ มีข้อกังวลสักหน่อยคือ ทำปฏิกิริยาระหว่างยาเยอะมาก ใครกินยาเยอะอยู่แล้ว ควรปรึกษาเภสัชกรมาช่วยตรวจสอบปรับยา

อีกอย่างคือ ส่งผลต่อระบบไฟฟ้าหัวใจ ใครมีโรคหัวใจ หรือกินยานี้แล้วต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ก็อาจเกิดผิดปกติได้

108 ซองคำถาม

 มีใครทัน 108 ซองคำถาม ไหมครับ

หนังสือชุดนี้ผมอ่านบ่อยมากสมัยประถม

สมัยเด็กผมชอบอ่านหนังสือความรู้รอบตัว ประเภท ยอดเขาที่สูงที่สุด ,ทวีปที่ใหญ่ที่สุด ,ธงชาติประเทศต่าง ๆ ,ลำดับกษัตริย์อยุธยา คุณพ่อเคยซื้อให้เป็นของขวัญเล่มนึง ขนาดเอห้า หนาเกือบสี่ร้อยหน้า รักมาก พกไปทุกที่ อ่านแล้วอ่านอีกจนจำได้

นี่เป็นอีกชุดที่ชอบ เป็นหนังสือที่รวบรวมคำถามคำตอบจากคอลัมน์ "ซองคำถาม" จากวารสารสารคดี วารสารนี้ก็ชอบแต่สมัยก่อนนับว่าราคาแพง ผมจึงไปอ่านฟรีที่หอสมุดแห่งชาติ

เอาคำถามมารวม ประเภท ไอ้นั่นมีที่มาจากไหน ไอ้นี่มีกี่ชนิด ไอ้โน่นใช้ทำอะไร ทั้งภาษา ศาสนา สังคม วรรณคดี วัฒนธรรม วิทยาศาสตร์ ประวัติศาสตร์

อ่านเพลินมาก เพราะเป็นคำถามใกล้ตัวและคำตอบอธิบายง่าย หนึ่งเรื่องจบสั้น ๆ อ่านหมดเล่มคือ สุดทางรถเมล์สาย 82 พอดี ซื้อที่วังบูรพา จบที่ท่าน้ำพระประแดง

พอดีมีคนจัดชุดมือสองสภาพดี ราคาสุดถูก สภาพสะสม พิมพ์ครั้งแรก 2536 เลยซื้อมารำลึกความหลัง เป็นเจ้าแรก ๆ ที่ใช้กระดาษรีไซเคิลด้วยนะ

คุณรู้ไหม นิสัยชอบอ่าน อ่านนั่นนี่ไปเรื่อย เก็บสะสมไปเรื่อย ๆ มันจะมาน่าทึ่งตอนเกินครึ่งชีวิตไปแล้วนี่แหละ ปะติดปะต่อเรื่องราวและเข้าใจโลกในทุกมุมมอง

มาอ่านหนังสือกันเถอะครับ

de Winter EKG

 ขอเรียนในมุมมองที่ต่าง และช่องว่างระหว่างบรรทัด

ภาพนี้มาจากวารสาร JAMA internal medicine (open access สำหรับหัวเรื่องนี้) ในหัวข้อ EKG ที่น่าสนใจ

รับรองว่าคุณหมอมือหนึ่งทั้งหลายก็จะมองภาพแล้วบอกได้ทันทีว่าภาพเอ คือ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบ ST elevation พอมาเป็นภาพบีคือมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าตามเวลา ออกมาเป็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เรียกว่า de Winter EKG

เจ้า de winter นี้แม้จะไม่มีการยกตัวของ ST segment แต่เรานับว่าเทียบเท่ากันเลย ด่วนพอกัน ไม่รักษาก็ตายพอกัน คุณหมอมือหนึ่งจะฟันโชะว่าเป็นการตีบตันหลอดเลือดหัวใจตำแหน่ง proximal left anterior descending artery หลอดเลือดสำคัญที่เลี้ยงผนังหัวใจห้องซ้ายล่าง แล้วพอมาดูภาพ angiogram แล้วถูกต้อง … เรียกว่าเจ๋งครับ

แต่อย่าลืมสิ่งเหล่านี้ที่ผมคิดว่าสำคัญไม่แพ้กัน ที่บรรยายอยู่ในบทความ

1.ชายอายุประมาณ 40 ปีมีอาการแน่นหน้าอกเฉียบพลัน แน่นมาก ใจสั่นเหงื่อออกมาก มาที่ห้องฉุกเฉิน ไม่มีประวัติโรคหัวใจใด ๆ มาก่อน …. สิ่งที่เขาทำคือ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันทีและส่งเลือดเพื่อดู hsTroponin อันนี้สำคัญ ทำเร็วรู้เร็วช่วยได้ ทำช้ารู้ช้าอาจสายเกินไป

2.เมื่อภาพคลื่นไฟฟ้าเป็น ST segmen Elevation Myocardial Infarction เขาส่งทำฉีดสีและเตรรียมเปิดหลอดเลือดทันที …อันนี้ก็สำคัญ ยิ่งผ่านเวลาผ่านไป ความเสียหายต่อหลอดเลือดและกล้ามเนื้อจะมากขึ้น ไปตรวจเร็วที่สุดดีที่สุด

3.ผลตรวจ hsTrononin ออกมาปกติ แต่คนไข้ก็ได้รับการสวนสายสวนหลอดเลือดหัวใจ … ใช่ครับ ภาพเป็น STEMI ต้องคิดถึงหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันก่อนอันดับหนึ่ง และทำการตรวจรักษาโดยเร็ว โรคอื่นที่อาจมี ST elevate ก็รู้ไว้คิดไว้ แต่จะบอกว่าไม่ใช่ STEMI ต้องมั่นใจมาก ๆ ถ้าสวนสายสวนแล้วหลอดเลือดปกติยังยอมรับได้ ดีกว่ารอ

4.ผู้ป่วยได้รับยาต้านเกล็ดเลือด aspirin 300 มิลลิกรัมและ ticagrelor 180 มิลลิกรัมทันทีแล้วส่งไปห้องสวนหัวใจ …เป็นการรักษาที่สำคัญกับ dual antiplatelet ในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ควรให้ทันทีที่นึกถึง และไม่มีข้ออันตรายรุนแรงที่เห็นชัดแจ้งขณะนั้น

4.คลื่นไฟฟ้าหัวใจ de Winter เห็นหลังจากแผ่นแรก 40 นาที ทำก่อนเข้าห้องสวนหัวใจ …จริง ๆ จะไม่ทำก็ได้ แต่ทำเพื่อติดตามจะเพิ่มความมั่นใจการวินิจฉัย STEMI ซึ่งคลื่นไฟฟ้ามักจะเปลี่ยนตามเวลา หรือดูว่ามีหัวใจเต้นผิดจังหวะไหม บางทีเราก็บอกตำแหน่งได้แบบนี้ …แต่ประเด็นคือ ทุกอย่างมาเร็วมาก door to cathlab 40 นาที แบบนี้ door to balloon time น่าจะเร็วมาก ต้องจัดการและเตรียมการอย่างดี จึงทำได้เร็วและช่วยชีวิตคนไข้ได้

5.จะไม่ทำ EKG ซ้ำก็ไม่ผิด และถึงทำว่าเป็น de Winter บอกตำแหน่งได้แบบนี้ เวลาฉีดสีก็ดูหลอดเลือดทุกเส้นแหละครับ ในเปเปอร์นี้เขาเอามาโชว์เรื่อง de Winter EKG เฉย ๆ อย่างไรก็ตาม การมีแนวทางล่วงหน้า การคิดถึงให้เร็ว ตรวจคลื่นไฟฟ้าเร็ว จัดการทีมเร็ว ให้ยาเร็ว ส่งเข้าห้อง cathlab โดยเร็ว คือ ปัจจัยสำคัญอันดับหนึ่ง

รูปภาพเป็น free access

Guo J, Li Z, Wu Y. ST-Segment Elevation Followed by de Winter Electrocardiogram Pattern in a Patient With Chest Pain. JAMA Intern Med. Published online June 20, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.1558

น้ำตาลทราย กลูโคส+ฟรุกโตส

 วันนี้มีคนไข้บอกว่าว่า มีข่าวว่าคนเป็นเบาหวาน ไม่ควรกินน้ำตาลฟรุกโตส เขาเลยพยายามไม่กินอาหารที่มีฟรุกโตส

ผมถามว่า แล้วกินน้ำตาลอะไร

เขาบอกว่า กินน้ำตาลทรายได้ แต่ต้องไม่มาก

คือ....น้ำตาลทราย (ซูโครส) ประกอบด้วย กลูโคส+ฟรุกโตส !?!?!

เวลากินเข้าไปร่างกายจะสลายจนได้ฟรุกโตสอยู่ดีนะครับ แต่ว่าไม่ได้เอาไปใช้ตรง ๆ อย่างที่เข้าใจกัน

สรุป ... กินก็ได้ แต่ต้องกินน้อย และพยายามกินข้าว แป้ง มากกว่ากินน้ำตาลครับ ในที่นี้คือสัดส่วนพลังานเท่ากันกินแป้งที่เป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน จะดีกว่าครับ

ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์

 ชายคนหนึ่งมาติดตามการรักษา เรื่องตับอักเสบจากแอลกอฮอล์

หลังแยกสาเหตุอื่นแล้ว และให้คำปรึกษาการเลิกเหล้า ซึ่งคนสำคัญที่สุดคือครอบครัวที่คอยสนับสนุน

ให้ลดเหล้าลง 50% ทีละสัปดาห์ แค่สองสัปดาห์ (สำหรับรายนี้) ก็หยุดได้โดยไม่มีอาการถอนเหล้า

ยาเลิกเหล้า naltrexone และ acamprosate เราไม่มีใช้ แต่สามารถใช้ topiramate, sertraline, bupropion ช่วยเลิกเหล้าได้

มาดูเกณฑ์การวินิจฉัยตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ตาม AASLD ปี 2020 ในทางปฏิบัติใช้เกณฑ์การวินิจฉัยในระดับ probable หากครบเกณฑ์สามารถวินิจฉัยได้ (โดยแยกเหตุอื่นออกแล้ว) แต่หากแยกเหตุอื่นไม่ได้และเกณฑ์ไม่ครบ แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อตับส่งตรวจ (definite)

1.มีการดื่มแอลกอฮอล์ต่อเนื่องมาไม่ต่ำกว่า 6 เดือน ขนาดการดื่มมากกว่า 40 กรัมต่อวันในผู้หญิงและมากกว่า 60 กรัมต่อวันในผู้ชาย และหากหยุดดื่ม หยุดดื่มมาไม่เกิน 60 วัน

2. ค่า bilirubin > 3 mg/dL

3. มีอาการเหลืองมาไม่เกิน 8 สัปดาห์

4.ค่า AST > 50 U/L, AST/ALT > 1.5 และ AST หรือ ALT < 400 U/L

คนไข้รายนี้มีครบ และดื่มเหล้าถึง 11 ดื่มต่อวัน (ประมาณ 110 กรัม) เมื่อรักษาแล้ว ไม่ดื่มอีก ไม่อยากอีก

คนไข้พอใจ มีความสุข กลับไปทำงานได้

ภรรยาและลูกยิ้มสดใส มีความสุขมากทั้งครอบครัว

ถ้าดื่มเหล้าแล้วมีคนทุกข์ใจกับการดื่มของเรา ก็เลิกนะครับ เลิกได้ ไม่ยากเกินไป แค่มีใจอยากเลิก ครอบครัวช่วย ไปได้สวยแน่นอนครับ

วัคซีนผู้ใหญ่ 2566

 

ทักษะทางคลินิก

 นี่คืออุปกรณ์พื้นฐานที่พกในกระเป๋าครับ

หูฟัง, ไฟฉายปากกา, ไม้เคาะรีเฟล็กซ์, ไม้กดลิ้น, ไม้จิ้มฟัน, ปากกา อุปกรณ์เหล่านี้คืออุปกรณ์พื้นฐานที่สุดและคิดว่าสามารถตรวจได้มากที่สุด ที่เหลือหากต้องตรวจเพิ่มเติมสามารถนัดมาได้ส่งต่อได้

ผมทราบดีว่าเทคโนโลยีการแพทย์ปัจจุบันไปไกลมาก ไม่ว่าจะใช้รังสีนิวเคลียร์ตรวจจับโรค การตรวจลำดับเบสในดีเอ็นเอ การตรวจจับไรโบโซมของแบคทีเรีย การรักษามุ่งเป้าไปที่เซลล์ การผ่าตัดแบบใช้รังสีแกมม่า จนปัจจุบันมีหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด มีปัญญาประดิษฐ์ช่วยอ่านฟิล์มเอ็กซเรย์ มีฐานข้อมูลมหาศาลที่เข้าถึงได้เพียงปลายนิ้ว

ถามว่าใช้ไหม ..ใช้ ศึกษาติดตามไหม..หลงใหลเลย

แล้วทำไมยังใช้อุปกรณ์เหล่านี้อยู่

ผมเชื่อว่าการซักประวัติและการตรวจร่างกายไม่มีวันตาย ข้อมูลที่ได้คือข้อมูลจริงจากตัวคน สิ่งที่เกิดขึ้นจริง ข้อมูลนี้จะนำไปสู่การวินิจฉัยและการวินิจฉัยต้องอธิบายสิ่งเหล่านี้ได้ เป็นข้อมูลพื้นฐานที่จะตัดสินใจการรักษา ทั้งรักษาตัวโรคและรักษาอาการ

นอกเหนือจากนั้น การสื่อสารทางกาย วาจา สายตา ช่วยให้เข้าถึงคนไข้และเปิดประตูความไว้ใจอย่างที่เทคโนโลยีทำไม่ได้ การสัมผัสร่างกายยังเหนือกว่าเทคโนโลยีใด ๆ

ผมอยากให้น้อง ๆ รุ่นใหม่ อย่าเพิ่งทิ้งหลักการและวิธีพื้นฐานทางการแพทย์ แล้วไปพึ่งพิงกับเทคโนโลยีเท่านั้นทั้งหมด อยากให้ใช้วิธีการทางคลินิกพื้นฐาน บวกกับความเฉียบคมทางสติปัญญาที่สั่งสมมา ความเอาใจใส่คนไข้ เป็นสิ่งแรก แล้วกลั่นเอาการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคออกมาให้ได้เสียก่อน

หากไม่ได้จริง ๆ หรือจำเป็นต้องใช้เพื่อเก็บข้อมูลมากขึ้น จึงทำการส่งตรวจเพิ่มเติมโดยใช้เทคโนโลยีต่าง ๆ โดยเลือกที่เหมาะสมและคุ้มค่า

ผมยังจดจำคำพูดของครูบาอาจารย์ทั้งหลายได้จนทุกวันนี้

"อีเคจี มันแค่คลื่นไฟฟ้านะคุณหมอ เราแก้ไขคน ไม่ใช่แก้ไขอีเคจี" เมื่ออาจารย์ยื่น EKG มาให้วินิจฉัย ถามว่าคุณหมอจะถามอะไรไหม แต่ไม่มีใครถามประวัติคนไข้

"ฟิล์มปอดยังไม่ดีขึ้น ไม่เป็นไรครับ เรารักษาคน ไม่ได้รักษาฟิล์ม" เมื่ออาจารย์เทียบแผ่นฟิล์มผู้ป่วยปอดอักเสบที่รักษาและอาการดีขึ้น

"ขอให้คุณหมอหยิบผลแล็บที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค มาสักแผ่นสิ" เมื่ออาจารย์สอนวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อเฉียบพลันจากประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด แล้วไม่มีใครสามารถหยิบผลแล็บที่ช่วยวินิจฉัยมาได้เลย

ผมไม่เชื่อเด็ดขาดว่าปัจจุบันนี้ น้อง ๆ หมอของเราจะพึ่งพิงเทคโนโลยีมากกว่า ถาม สังเกต ดู คลำ เคาะ ฟัง คิด และอยากให้ประชาชนทราบว่าเจตนารมณ์อันนี้จะไม่มีวันสิ้นสูญ ยังคงสืบเนื่องรุ่นต่อรุ่นต่อไปครับ

เทคโนโลยีไร้สายกับหัวใจ dual chamber leadless pacemaker

 เทคโนโลยีไร้สายกับหัวใจ

1.การรักษาโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะโดยเฉพาะหัวใจเต้นช้าจนเกิดปัญหา คือ การใส่อุปกรณ์เพื่อไปกระตุ้นหัวใจแทนเซลล์กระตุ้นหัวใจเดิม (pacemaker)

2.แต่เดิมการใส่อุปกรณ์นี้ จะใส่สายเข้าไปที่ผนังหัวใจ จะใส่สายไปชนผนังกี่ห้องก็แล้วแต่ความต้องการ หนึ่งสายหนึ่งห้อง สองสายสองห้อง สามสายสามห้อง โดยหัวโพรบ (probe) จะต่อกับสายลากยาวจากห้องหัวใจ มาที่อุปกรณ์ควบคุมที่ฝังอยู่ในใต้ผิวหนังบริเวณทรวงอก

3.อุปกรณ์นี้จะทำหน้าที่สร้างสัญญาณ สร้างไฟฟ้า ส่งสัญญาณ ถ้าเป็นเครื่องรุ่นใหม่ขึ้นจะสามารถรับสัญญาณจากสายนั้น มาประมวลผลเพิ่ม แล้วสั่งการว่าถ้าไม่มีสัญญาณจากหัวใจจะกระตุ้นไหม ถ้ามีสัญญาณมาแบบนี้จะกระตุ้นสายใดยับยั้งสายใด

4.ข้อจำกัดสำคัญของเครื่องกระตุ้นแบบมีสายคือ ติดเชื้อบริเวณเครื่องส่งสัญญาณ เพราะเป็นโพรงใต้ผิวหนัง และเกิดการเลื่อนหลุดของสายและอุปกรณ์ เนื่องจากอยู่ใต้ผิวหนังบนกล้ามเนื้อหน้าอก จะมีการขยับได้ง่ายมาก

5.ปี 2016 บริษัท Medtronic ได้รับอนุมัติการใช้เครื่องกระตุ้นไร้สายเป็นครั้งแรก เป็นเทคโนโลยีที่ใส่อุปกรณ์ที่สามารถผลิตสัญญาณ ส่งสัญญาณ ตรวจจับสัญญาณและประมวลผลได้ภายในตัวเอง อุปกรณ์จะเกาะติดกับหัวใจห้องล่างขวา ไม่ต้องมีสายให้วุ่นวาย แบตเตอรี่นานประมาณ 10 ปี

6.เกือบสิบปีที่ผ่านมา มีการพัฒนา leadless pacemaker มาตลอด ไม่ว่าจะเป็นแบตที่ยาวนานขึ้น การตรวจจับและส่งสัญญาณออกภายนอก การควบคุมอุปกรณ์จากภายนอก และสามารถเข้าเครื่อง MRI ได้ ประเทศไทยเราก็ทำได้

7.แต่สำหรับคนที่ต้องใส่สายและอุปกรณ์กระตุ้นหัวใจมากกว่าหนึ่งห้องหัวใจ ที่ต้องอาศัยการสื่อสารระหว่างสายและการประมวลผลข้อมูลระหว่างสาย จะใช้อุปกรณ์ไร้สายได้หรือยัง วันนี้เทคโนโลยีไปถึงขั้นนั้นกับ dual chamber leadless pacemaker ชื่อ Aveir ของบริษัท Abbott

8.บริษัททำการศึกษาใส่อุปกรณ์ dual chamber leadless pacemaker ในอเมริกาและยุโรป 300 ราย โดยวัดเทียบประสิทธิภาพและผลแทรกซ้อนเทียบกับการใช้อุปกรณ์แบบมีสาย ลงตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อ 20 พฤษภาคมที่ผ่านมา พบว่าประสิทธิภาพและความปลอดภัยอยู่ที่ 90% เมื่อเทียบกับแบบมีสายที่ปลอดภัย 78% และประสิทธิภาพที่ประมาณ 82%

9.เป็นความก้าวหน้าใหม่ทางการแพทย์ที่น่าจะมาปิดจุดอ่อนข้อเสียของการใส่ pacemaker แบบมีสาย ทั้งแบบห้องเดียวและสองห้อง ในอนาคต อาจมีแบบสามห้องที่เราใช้ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงและบีบตัวไม่สอดรับกันได้ ต้องรอติดตาม

โรคหืดในหญิงตั้งครรภ์

 คนหืดเกิดท้อง และ คนท้องเกิดหืด

ล่าสุดใน JAMA เช้านี้มีรีวิวและข้อคิดของการจัดการโรคหืดในคนท้อง มีอะไรบ้างที่เราน่ารู้ (ผมหยิบ GINA ล่าสุดมาผสมด้วย เพราะ JAMA ก็อ้าง GINA)

1. คนท้องมีโอกาสโรคกำเริบได้มาก จากฮอร์โมนและการติดเชื้อ ดังนั้น ไม่ควรหยุดการรักษา ไม่ควรขาดยา ไม่แนะนำปรับยาลดลงในช่วงท้อง การลดยาแล้วกำเริบอันตรายต่อเด็ก

2.ถ้าเป็นหืดอยู่แล้ว แนะนำคุมโรคให้ดีก่อนท้อง และเมื่อท้อง "ใช้ยาเดิมต่อเนื่องได้" ข้อมูลอันตรายต่อเด็กมีน้อยมาก ยกเว้น biologic agents เช่น omalizumab

3.ถ้าจะวินิจฉัยหืดในคนท้อง ใช้ประวัติ ตรวจร่างกาย การวัดสมรรถภาพปอดได้ เกณฑ์เหมือนคนปกติ แต่ไม่แนะนำทำ methacholine challenge test

4.การติดตามโรค อาจติดตามบ่อยขึ้น เพราะมีโอกาสเหนื่อยและกำเริบ ใช้การติดตามตามปกติได้ ยกเว้นการวัด FeNO ที่ไม่มีค่าอ้างอิงในคนท้อง

5.สามารถใช้ formoterol-based คือยาขยายหลอดลมตัวนี้ออกฤทธิ์ยาวนาน และออกฤทธิ์เร็ว ใช้เป็น on-demand ได้ด้วย จะผสมกับสเตียรอยด์สูดพ่นตัวไหนก็ได้ (ประเทศเรามีทั้ง budesonide และ fluticasone) ถ้าควบคุมไม่ได้จะเพิ่มยาพ่นขยายหลอดลมออกฤทธิ์สั้นร่วมด้วยได้

6.ช่วงจะคลอดอาจใช้ยาสูดพ่นแบบออกฤทธิ์สั้นได้ ในกรณีกำเริบ หรือกันว่าจะกำเริบในห้องคลอดห้องผ่าตัด และระวังภาวะน้ำตาลต่ำในทารกด้วย

7.คลอดธรรมชาติได้ ผ่าคลอดก็ได้

8.ถ้ากำเริบระหว่างตั้งครรภ์หรือช่วงคลอด ให้การรักษาเหมือนคนปกติที่ไม่ตั้งครรภ์ ใช้ยาฉีดสเตียรอยด์ได้ แต่ถ้าจะใช้แมกนีเซียม ต้องระวังมาก ๆ

9.อันตรายจากการไม่รักษาหรือหยุดรักษา มีมากกว่าอันตรายจากยา อย่างเทียบกันไม่ได้

10.อ่านข้อ 9 และข้อ 1 อีกครั้ง สำคัญมาก

สั้น ๆ เกาต์

 สั้น ๆ ก่อนนอน

การนวดในเวลาที่เกาต์สงบ ไม่ทำให้เกาต์กำเริบ

เวลาเกาต์กำเริบ ไม่แนะนำนวด เพราะมันปวดมาก และไม่ได้ทำให้เกาต์สงบเร็วขึ้น

ถ้าเกาต์ขึ้น พยายามให้ข้อนั้นอยู่นิ่ง ๆ กินยาแก้ปวดที่เหมาะสม รอให้สงบ แล้วไปควบคุมลดการเกิดซ้ำ

เหล้าไวน์เบียร์ คือ ผู้ร้ายเบอร์หนึ่งของเกาต์

Steatorrhea อุจจาระออกมาเป็นไข

 Steatorrhea

อุจจาระออกมาเป็นไข มีไขปนออกมา มีน้ำมันปนออกมา ชำระล้างได้ยาก กลิ่นเหม็นมาก เรียกว่า steatorrhea มันแสดงว่าเราเป็นโรคนะครับ

เกิดจากการย่อยและการดูดซึมไขมันในร่างกายผิดปกติ ไม่ว่าขาดเอนไซม์ลิเปสจากตับอ่อน (ด้วยเหตุใดก็ตามเช่น ตับอ่อนอักเสบ ท่อตับอ่อนตัน) จากการขาดน้ำดีที่ช่วยย่อยไขมัน หรือจากการดูดซึมที่ผิวลำไส้ผิดปกติ การทดสอบเบื้องต้นคือส่งอุจจาระไปย้อมสี Sudan III ส่วนการวินิจฉัยที่ชัดเจนต้องเก็บอุจจาระประมาณ 72 ชั่วโมงไปตรวจวัดปริมาณไขมันในอุจจาระ

การดูดซึมไม่ได้ ย่อยไม่ได้ ไม่ใช่สิ่งดีนะครับ เพราะร่างกายจะขาดสารอาหารรุนแรง ขาดวิตามินต่าง ๆ ที่ต้องใช้ไขมันดูดซึมเช่นวิตามิน D วิตามิน K ทำให้การทำงานของเกลือแร่และระบบต่าง ๆ ที่ต้องใช้วิตามินนั้นบกพร่องไปด้วย เช่น กระดูกผิดปกติ การแข็งตัวเลือดบกพร่อง

การรักษา นอกจากรักษาตามเหตุโรคแล้วยังต้องชดเชยน้ำย่อย ชดเชยสารอาหารที่ขาด (อาจต้องชดเชยทางหลอดเลือดดำ) เรียกว่ายาวและซับซ้อนทีเดียวครับ

การสังเกตสี รูปร่าง ลักษณะอุจจาระ เป็นอีกหนึ่งการตรวจสุขภาพตัวเองที่ง่ายครับ และสำหรับคุณหมอคุณพยาบาล ต้องถามต้องซักประวัติ และใช้ประสาทสัมผัสทั้งสามในการสังเกตด้วยนะครับ สามารถช่วยวินิจฉัยและดูแลคนไข้ได้ดี (ยกเว้นประสาทการฟังและประสาทรับรสเอาไว้แล้วกัน)