ยีนมะเร็ง

 เมื่อวานอ่านวารสาร JAMA เรื่องยีนมะเร็ง ก็เลยมาเล่าให้ฟัง

สามสี่ปีก่อนผมอ่านหนังสือเรื่อง Homo Deus ของยูวาล แฮร์รารี่ ตอนนั้นเขาเคยบอกว่าความตาย (อันไม่ได้เกิดจากปัจจัยภายนอก) จะถือเป็นความผิดพลาดที่แก้ไขได้ในอนาคต ด้วยพลังของการปลูกถ่ายอวัยวะ การรักษาด้วยเซลล์ต้นกำเนิด การรักษาด้วยการตัดต่อยีน กุญแจไขความลับมากมายของมนุษยชาติตั้งแต่อดีตที่สั่งสมมากว่าแสนปี สะสมอยู่ในรหัสพันธุกรรม ได้รับการเปิดเผยและนำมาใช้อย่างกว้างขวาง

ฟังเหมือนนิยายวิทยาศาสตร์ แต่ในความเป็นจริงก็เกิดขึ้นแล้วครับ ผมจะยกตัวอย่างตามการศึกษาใน JAMA และ JAMA Oncology ที่ตีพิมพ์สัปดาห์นี้เองว่าพลังของยีนและรหัสพันธุกรรมมันจะเปลี่ยนโลกเราไปแค่ไหน

งานแรก

เรามาดูการศึกษาแรก ลงใน JAMA oncology โดยนักวิจัยจากญี่ปุ่นได้เก็บข้อมูลผู้ป่วยเป็นมะเร็ง 65108 ราย เทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่เป็นมะเร็ง 38153 รายแล้วนำมาวิเคราะห์ความเกี่ยวพันของยีนกับการเกิดมะเร็ง

โดยยีนที่เขาสนใจคือ BRCA1 และ BRCA2 ที่เรารู้จักกันดีและหาที่ตรวจได้มากมายในปัจจุบัน เราทราบดีว่าถ้ามีการกลายพันธุ์แบบ pathogenic varient (คือกลายพันธุ์แบบชัดเจนว่าเกิดโรค) เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ แต่จริง ๆ ยังไปเกี่ยวพันกับมะเร็งอื่น ๆ อีกไม่อย่างน้อย 7-8 ชนิด

เขาจึงนำกลุ่มคนที่เป็นมะเร็งและไม่เป็นมะเร็ง มาหายีนดังกล่าว รวมถึงสืบไปยังครอบครัวเครือญาติอีกด้วย ว่ามันสัมพันธ์กันจริงไหม และมากเพียงใด เรียกการศึกษาหาความสัมพันธ์แบบนี้ว่า case-control เราจะหาสัดส่วนจำนวนเท่ามาเทียบกันได้ ซึ่งเป็นเพียงปัจจัยหนึ่งเท่านั้น ไม่ใช่ สาเหตุและผล แบบตรงไปตรงมาชัดเจน

ผลออกมาว่า ในคนที่เป็นมะเร็งนั้นมี 17.5% ที่มี pathogenic varient ส่วนมากอยู่ที่ BRCA2 และหากไปสืบค้นในครอบครัวก็จะพบยีนนี้อยู่ในเครือญาติอีกด้วย (สาเหตุของมะเร็งเกินครึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ครับ) โดยพบว่า

BRCA 1 สัมพันธ์ชัดเจนกับมะเร็งรังไข่ มะเร็งทางเดินน้ำดี มะเร็งกระเพาะ มะเร็งตับอ่อน และมะเร็งเต้านมในสตรี

BRCA 2 สัมพันธ์ชัดเจนกับมะเร็งเต้านมทั้งหญิงและชาย มะเร็งรังไข่ มะเร็งกระเพาะ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งหลอดอาหาร และมะเร็งต่อมลูกหมาก

ต่อไปการตรวจยีนก็จะบ่งชี้ชัดขึ้นว่าจะตอบสนองต่อการรักษาแบบใด และหากผู้ป่วยมะเร็งมียีนตัวใดตัวหนึ่ง ก็อาจต้องไปดูมะเร็งอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กันว่าเกิดมะเร็งหรือยัง และโฟกัสการตรวจการรักษาไปที่อวัยวะที่อาจเกี่ยวข้อง รวมถึงไปคัดกรองเครือญาติโดยเริ่มที่มียีนผิดปกติหรือไม่ ก่อนจะไปตรวจวิธีอื่น ๆ อันเป็นการคัดความเสี่ยงที่แม่นยำ ไม่เสียเงินและเวลาไปกับการตรวจอื่นที่จำเป็นน้อย

หรือใครที่ไม่มีอาการ ไม่มีเครือญาติเป็นมะเร็ง แต่ตรวจยีนนี้พบ ก็คงไปโฟกัสการคัดกรองค้นหาที่มะเร็งดังกล่าว ไม่หว่านตรวจแบบไม่มีเป้าหมายอีกต่อไป

งานสอง

อันนี้ลงใน JAMA เมื่อวาน เป็นการศึกษาถึงผลจากการใช้ pharmacogenomic สำหรับการพิจารณาเลือกยารักษาอารมณ์แปรปรวน ว่าระหว่างทราบผลกับไม่ทราบผล ใช้ยาต่างกันไหม ผลการรักษาเป็นอย่างไร อันนี้จะเล่าคร่าว ๆ

ปัจจุบันเรามีการใช้ข้อมูลทางพันธุกรรม มาคัดเลือกคนที่จะได้ผลจากยาเช่นยามุ่งเป้าในมะเร็ง หรือระวังอันตรายจากยา เช่นยาลดกรดยูริก allopurinol ข้อมูลตอนนี้เรามีพันธุกรรมมากมายที่บ่งชี้การตอบสนองของยาต่อการรักษาโรค ที่ผู้วิจัยสนใจคือ ยารักษาอารมณ์แปรปรวน ที่มีทั้งรูปแบบยีนที่บอกว่าไม่เกี่ยวข้องกับยาใด ไปจนถึงรูปแบบยีนที่บอกว่า ยีนแบบนี้อาจทำให้ยาตัวนี้แทบไม่ทำงาน

เก็บข้อมูลผู้ป่วยที่จะเริ่มยาหรือเปลี่ยนยา จำนวน 1944 รายจากหมอที่รักษา 676 คน โดยทราบข้อมูลทางเภสัชพันธุศาสตร์ 966 คน ที่เหลือ 978 คนยังไม่ทราบตอนแรก 24 สัปดาห์แต่จะมาให้ทราบเมื่อการศึกษาวัดผลครบ 24 สัปดาห์แล้ว โดยให้คุณหมอที่รักษาปรับยาตามข้อมูลที่มีในสถานการณ์จริง (pragmatic design)

ปรากฏว่าในกลุ่มที่ทราบข้อมูลเภสัชพันธุศาสตร์ จะเลือกยาที่ไม่เกี่ยว ไม่มีผลกับยีน ถึง 59% ในขณะที่กลุ่มที่ไม่ทราบทำได้เพียง 25% อันนั้นไม่เท่าไร เพราะไม่ส่งผลใช่ไหมล่ะครับ แต่หากไปดูยาที่มีผลมากกับยีน ยีนมีผลมากกับยา อันนี้ในกลุ่มทราบข้อมูลสามารถเลือกยาที่มีผลต่อกันเพียง 10% ส่วนกลุ่มที่ไม่ทราบจะเลือกยาที่มีผลต่อยีนถึง 20%

ความสำคัญตรงนี้คือ การที่เรารู้ข้อมูลเภสัชพันธุศาสตร์จะทำให้เราเลือกยาได้แม่นยำตั้งแต่แรก ลดโอกาสการใช้ยาโดยสูญเปล่า หรือต้องใช้เวลาในการปรับยานานเกินควร และถ้าเรารู้ข้อมูลเราจะเลือกยาที่ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับยีนได้ดี ดีกว่าไปเลือกยาที่มีปฏิสัมพันธ์ถึง 4.8 เท่าเลยทีเดียว ที่สำคัญกว่านั้นคือ ถ้ามาดูอัตราที่โรคอารมณ์แปรปรวนสงบภายใน 24 สัปดาห์ พบว่ากลุ่มที่ทราบข้อมูลทางเภสัชพันธุศาสตร์ สามารถทำได้ดีกว่าถึง 1.28 เท่าเลยทีเดียว

เรียกว่าเลือกยาได้แม่นยำ ลดระยะเวลาการปรับยา แถมยังมีประสิทธิผลการรักษาสูงกว่าอีกด้วย

สรุปสองงาน

แสดงให้เห็นความก้าวหน้าของการนำเทคโนโลยีทางพันธุศาสตร์มาใช้อย่างแม่นยำและเฉพาะตัวมากขึ้น หมดยุคการรักษาและการตรวจแบบ one fit all ไปเรื่อย ๆ ตามเวลา และปัจจุบันชุดการตรวจแบบนี้มีจำหน่ายเรียบร้อย ทั้งการตรวจยีนทางเภสัชพันธุศาสตร์ ทั้งการตรวจโอกาสเสี่ยงมะเร็งด้วยยีนแบบ germline

แฮร์รารี่บอกว่า อนาคตอายุขัยเฉลี่ยของคนจะอยู่ที่ 120-150 ปีเลยทีเดียว และอาจยาวนานกว่านั้นก็ได้เมื่อเราไขปริศนาต่าง ๆ ได้มากขึ้น กลายเป็น Homo deus แทนที่ Homo sapiens ในปัจจุบัน