Atelectasis
วันนี้เรามาอ่านเรื่องประวัติและการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายหนึ่งกัน
ผู้ป่วยอายุ 60 ปี มีอาการสำคัญคือ ไอมีเสมหะเล็กน้อย และเจ็บหน้าอกด้านขวาเวลาไอ เป็น ๆ หาย ๆ มาสามเดือน แน่นอนว่าอาการสำคัญแบบนี้คงต้องคิดถึงโรคแถว ๆ ทรวงอก โดยเฉพาะโรคระบบทางเดินหายใจ เพราะมีอาการไอมีเสมหะที่เด่น และอาจจะคิดถึงโรคของผนังทรวงอกและเยื่อหุ้มปอดมากขึ้น เพราะประวัติเจ็บหน้าอกเวลาไอ (pleuritic chest pain) เพราะส่วนนี้จะมีการเคลื่อนที่เวลาไอ ทำให้เกิดการเจ็บ โรคอื่น ๆ ที่อาจเป็นไปได้เช่นโรคของผิวหนังบริเวณนั้น โรคหัวใจ เราก็ไปแยกโรคโดยใช้ประวัติเพิ่มเติม
ประวัติปัจจุบันคือ ไม่มีไข้ ไม่มีอาการมีน้ำมูก ครั่นตัว นำมาก่อนเลย และก่อนหน้านี้ก็ไม่ไอ ไม่เคยเป็นโรคทรวงอกใด ๆ ก็ไม่น่าเป็นโรคเรื้อรังเดิม ไม่เคยผ่าตัดไม่เคยมีอุบัติเหตุทรวงอก ก็ไม่น่าจะมีแผลเป็นเก่า ๆ ซี่โครงหักที่ทำให้เจ็บ มีประวัติเพิ่มเติมคือ เลิกสูบบุหรี่มา 5 ปี แต่ตอนที่สูบนั้น สูบตั้งแต่อายุ 15 วันละซอง บางวันก็มากกว่าหนึ่งซอง คิดคร่าว ๆ 40 ซองปี พอได้ประวัติแบบนี้ต้องคิดถึงโรคจากบุหรี่มากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นถุงลมโป่งพองหรือมะเร็ง ผู้ป่วยไม่มีประวัติของโรคหัวใจวาย ทำให้เราคิดถึงโรคระบบทางเดินหายใจเพิ่มขึ้นมาก โรคระบบอื่นมีโอกาสเป็นลดลง ซึ่งอาจจะเป็นโรคติดเชื้อเรื้อรัง โรคถุงลมโป่งพอง โรคหลอดลมผิดปกติ และเราก็ไปตรวจร่างกายกัน
ตรวจสัญญาณชีพปกติ ผู้ป่วยไม่เหนื่อย หายใจ 14 ครั้งต่อนาที เล็บมือไม่ปุ้ม ไม่มีผื่นหรือจุดกดเจ็บที่ผนังทรวงอกทุกด้าน มองดูทรวงอกจะผิดรูป เป็นทรวงอกถังเบียร์ (barrel-shaped chest) คือด้านหน้าหลังมีความยาวเพิ่ม เกือบ ๆ เท่ากับความยาวทรวงอกซ้ายไปขวา อันนี้น่าจะสนับสนุนเรื่องถุงลมโป่งพองจากบุหรี่ได้ ทรวงอกขยายน้อยเพราะถุงลมโป่งพอง ฟังเสียงปอดด้านขวาบน เบากว่าด้านซ้ายบนและขวาล่าง อืม สัมพันธ์กับจุดเกิดโรคเลย หรือจะเป็นตรงนี้ แสดงว่าลมเข้าไปน้อย หรือเราได้ยินเสียงลดลงเพราะมีอะไรมาขวางระหว่างปอดกับทรวงอก
ลองให้คนไข้เปล่งเสียงแล้วฟังบริเวณนั้น เรียกว่าการตรวจ vocal resonance พบว่าเสียงส่วนนั้นดังกว่าจุดอื่น นอกจากไม่มีอะไรมาขวางพลังงานเสียงจากปอดมาทรวงอกแล้ว ยังดังขึ้นอีก น่าจะเกิดจากไม่มีลม ไม่มีน้ำ ปอดแปรสภาพเป็นของแข็ง (consolidation) เสียงจึงผ่านมาดังขึ้น เมื่อสัมพันธ์กับสิ่งที่ตรวจมาทั้งหมด โรคน่าจะอยู่ตรงนี้ ลองตรวจการสัมผัสการสั่นสะเทือนของเสียงจากปอดมาทรวงอกซิ ถ้าเป็น consolidation จริง น่าจะสั่นแรงขึ้น ภาษาทางการเรียก tactile fremitus แต่มือผมไม่ได้ไวขนาดนั้น ตรวจว่าเท่ากันแฮะ แต่ไม่เป็นไร หลักฐานอื่น ๆ สนับสนุนก็เพียงพอ
และเคาะปอดในทุกบริเวณ ตั้งใจฟังมาก ๆ และเคาะหลายครั้งเพราะฟังยาก พบว่าปอดตรงจุดที่เราสงสัย เคาะแล้วมันไม่โปร่งเท่าจุดอื่น เพราะปอดมีลมควรจะเคาะโปร่ง (resonance on percussion) แต่นี่ทึบ แสดงว่าจุดนี้ไม่มีลม ปอดที่ไม่มีลม
พอรวมประวัติและตรวจร่างกาย อาการไอ เจ็บอกขวา เป็นมาเรื้อรัง สูบบุหรี่มาก ตรวจพบปอดทึบด้านขวาบน ไม่มีลมขวาง ไม่มีน้ำกั้นในเยื่อหุ้ม และลมไม่ผ่านเข้าถุงลมปอดตรงนั้น ปอดตรงนั้นน่าจะยุบแฟบลง atelectasis
ตรวจระบบอื่นปกติดี และ...คลำต่อมน้ำเหลืองยังไม่พบ นี่ถ้าพบต่อมน้ำเหลืองอาจต้องคิดถึงมะเร็งมากขึ้น เอาล่ะการวินิจฉัยจากประวัติน่าจะเป็น ปอดขวาบนแฟบ อาจจะเป็นจากพังผืด อาจจะเกิดจากการอุดตันหลอดลม มีก้อนไปเบียด แบบนี้เลือกการตรวจเพิ่มเติม คงตรวจเสมหะและเอ็กซเรย์ปอดท่าปกตินี่แหละ เอาง่าย ๆ ตอบคำถามได้ ไม่แพง ไม่รุกล้ำ
ผลเอ็กซเรย์ปอดออกมา เห็นเป็นเงาทึบที่ปอดกลีบขวาบน ทึบตามขอบเขตปอดเลย แสดงว่าเราคิดถูกสินะ มีปอดแฟบจริง แหมแฟบขนาดนี้น่าจะมีการดึงรั้งหลอดลมและอวัยวะส่วนอื่นเช่นหัวใจ ให้เอียงมาทางขวาตามแรงดึงบ้าง แต่นี่ไม่มีเลย อาจจะยังไม่นานพอจนดึงได้ หรือมันอาจมีอะไรไปดันให้สมดุล อืม...ปอดแฟบ จากลมไม่ผ่าน น่าจะมีอะไรไปอุด และมีอะไรไปดันขณะเดียวกัน อ้อ สูบบุหรี่มากอีกด้วย คงคิดถึงมะเร็งปอดลำดับแรกล่ะ
เอาล่ะครับ จากประวัติตรวจร่างกาย คุณหมอจะคิดอะไรมากมายในหัวในเวลาไม่กี่นาที และออกแบบการตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยเบื้องต้น หลังจากที่ได้การวินิจฉัยเบื้องต้นแล้ว หากจำเป็นจึงส่งตรวจเชิงลึกต่อไป ในผู้ป่วยรายนี้ทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกและส่องกล้องหลอดลมคอพร้อมตัดชิ้นเนื้อ พบเป็นมะเร็งปอดอันมีต้นกำเนิดจากหลอดลม ทำให้เกิดหลอดลมอุดตันและปอดแฟบยุบลง พบมะเร็งแพร่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดร่วมกับมีโรคถุงลมโป่งพอง ขณะนี้กำลังทำการรักษาต่อเนื่องครับ
พลังของการซักประวัติและการตรวจร่างกายยังสำคัญอยู่มากครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น