ไม่เจอ ไม่เท่ากับ ไม่มีหรือไม่ใช่ : วัณโรคปอดชนิดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ

 ไม่เจอ ไม่เท่ากับ ไม่มีหรือไม่ใช่ : วัณโรคปอดชนิดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ

เคยเขียนเรื่องวัณโรคไปหลายรอบแล้ว ไม่ว่าจะเสมหะเจอเชื้อหรือไม่เจอเชื้อ จะแอบแฝงหรือแสดงตัวตนชัดเจน วันนี้นำภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วยรายหนึ่งมาให้ดู เป็นภาพเอ็กซเรย์ปอดก่อนและหลังรักษา ผู้ป่วยมีอาการไข้ต่ำ ๆ ไอมีเสมหะเล็กน้อยสองสัปดาห์ น้ำหนักลด ภาพรังสีเอ็กซเรย์ภาพแรกทางซ้าย มีฝ้าขาวที่ปอดกลีบขวาบน ส่วนภาพขวาเป็นภาพรังสีเอ็กซเรย์หลังจากรักษาครบ 6 เดือน

ผู้ป่วยรายนี้อาการเหมือนการติดเชื้อทางเดินหายใจ เสี่ยงการเกิดวัณโรคแน่เพราะอยู่ในพื้นที่ระบาด คือประเทศไทยนี่แหละพื้นที่ระบาด ยิ่งถ้าอยู่ร่วมบ้านกับผู้ป่วยวัณโรค หรือที่แออัดมากเช่นเรือนจำ จะยิ่งเพิ่มโอกาสอีก ตรวจเสมหะโดยเก็บถูกต้องเป็นเวลาถึงหกวัน (ปกติเก็บสามวัน) นำมาย้อมหาเชื้อวัณโรคด้วยสีย้อม Acid-Fast แล้วไม่พบเลย แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นวัณโรคนะครับ เพียงแค่ 'ตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยวิธีย้อมสีแบบนี้แล้วไม่พบ' เท่านั้น

ความน่าจะเป็นก่อนส่งตรวจย้อมเสมหะ..สูงมาก แล้วเราเลือกวิธีตรวจที่ไม่ไว หากผลออกมาเป็นลบ เราก็ยังต้องคิดถึงอยู่นะครับ แล้วเลือกใช้วิธีการตรวจที่ไวขึ้น

ทำไมไม่ไวล่ะ และถ้าไม่ไวทำไมยังใช้อยู่

ข้อมูลของ American Thoracic Society ระบุความไวของการตรวจเสมหะย้อม AFB อยู่ที่ 38% แต่มีความจำเพาะอยู่ถึง 96% เรียกว่าถ้าตรวจพบโอกาสเป็นโรคสูงมาก แต่ถ้าไม่พบก็ยังปฏิเสธวัณโรคไม่ได้ ต้องตรวจด้วยวิธีอื่นต่อไป

ในอดีต เราไม่มีวิธีตรวจที่แพร่หลายและทันสมัยเราใช้การย้อมเสมหะเป็นหลัก เนื่องจากประเทศเรามีความชุกของวัณโรคสูงมาก ทำให้เกิดปรากฎการณ์ลบปลอม เป็นวัณโรคแต่ตรวจเสมหะเป็นลบมากมาย เราจึงใช้ลักษณะทางคลินิกที่เหมือนวัณโรคและภาพถ่ายเอ็กซเรย์ที่บ่งชี้วัณโรคเป็นตัววินิจฉัย 'วัณโรคปอดชนิดเสมหะไม่เจอเชื้อ' และให้การรักษาด้วยยามาตรฐานปกติและติดตามผล

ถามว่าต้องตรวจเสมหะไหม เวลาติดตามผลในเมื่อตอนแรกไม่เจอ คำตอบคือตรวจครับ เพราะหากเริ่มรักษาแบบไม่เจอเชื้อแล้วติดตามไปเจอเชื้อ อันนี้อาจต้องคิดถึงวัณโรคดื้อยา

แล้วทำไมมันไม่ไว เพราะการตรวจมันมีข้อจำกัดครับ โดยทั่วไปจะต้องมีเชื้อวัณโรคประมาณ 10,000 แท่งต่อเสมหะหนึ่งซีซี จึงจะมีโอกาสตรวจพบ ถ้าผู้ป่วยมีเชื้อน้อย หรือเสมหะครั้งที่มาส่งบังเอิญมีเชื้อน้อยก็ตรวจไม่พบครับ หรือบางทีดูจากอาการและฟิล์มแล้วน่าจะมีเชื้อเยอะเช่นเป็นโพรงเลย แต่เสมหะกลับไม่พบ อาจเกิดการอุดตันหลอดลมทำให้เสมหะที่มีเชื้อไม่ออกมาก็ได้นะครับ

นอกจากนี้ข้อจำกัดการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ก็มีข้อจำกัด ตามมาตรฐานจะต้องตรวจ 100 มุมมองกล้องด้วยกำลังขยาย 100 เท่าต่อแผ่นสไลด์ 1 slide จึงถือว่ารายงานการตรวจนั้นได้มาตรฐาน (สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ ก็ไม่ได้ดูถึง 100 มุมมองภาพ)

ยังไม่นับเทคนิคการย้อมไม่ดี การเก็บเสมหะไม่ถูก สีย้อมหมดอายุ ด้วยข้อจำกัดเหล่านี้จึงมีความไวไม่สูงครับ และไม่สามารถตัดการวินิจฉัยวัณโรคปอดได้เพียงเพราะตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ

ปัจจุบันเรามีวิธีที่ไวขึ้น ง่ายขึ้น ลดข้อผิดพลาดได้ดีขึ้น เช่น การตรวจหาสารพันธุกรรมด้วยวิธีต่าง ๆ การเพาะเชื้อในอาหารเพาะเชื้อเหลว หรือการส่องกล้องหลอดลมเข้าไปนำเชื้อมาตรวจ เป็นการเพิ่มความไวในการวินิจฉัยในกรณียังสงสัยโรคแต่ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ ซึ่งยังทำได้ไม่กี่ที่และราคายังสูง ดังนั้นการตรวจเสมหะและให้การวินิจฉัยพร้อมรักษาติดตาม 'วัณโรคชนิดเสมหะไม่พบเชื้อ' จึงยังมีความสำคัญมาก

ผู้ป่วยรายนี้ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ และได้รับการรักษาวัณโรคด้วยยาสูตรมาตรฐานครบถ้วน ตรวจเสมหะซ้ำไม่พบเชื้อ แต่ส่งตรวจหาสารพันธุกรรมของวัณโรคพบเป็นบวกและไม่ดี้อยา เอ็กซเรย์ปอดซ้ำพบฝ้าขาวจางลงมาก ผู้ป่วยอาการปกติและใช้ชีวิตได้ตามปรกติครับ