การรักษาลิ่มเลือดดำอุดตัน..NOACs..มะเร็ง

การรักษาลิ่มเลือดดำอุดตัน..NOACs..มะเร็ง : ใช้ได้ไหม

ลิ่มเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism : VTE) ปัจจุบันสามารถใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่ม Non-Vitamin K Oral Anticoagulant (NOACs) ยากลุ่มใหม่ที่สามารถใช้แทนยาต้านการแข็งตัวเลือดเดิมวาร์ฟาริน ใช้ยา NOACs นี้ได้หมดด้วยสมบัติที่ออกฤทธิ์ตรงจุด ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อย ไม่ต้องปรับยา (ถ้าไตปรกติ) ไม่ต้องตรวจค่าเลือด INR แต่ราคาแพงกว่า
แต่มีโรคลิ่มเลือดดำอุดตันบางชนิดที่เกิดร่วมกับโรคมะเร็ง (cancer-associated VTE) ที่ยากันเลือดแข็งกลุ่มใหม่ยังไม่ได้พิสูจน์ประโยชน์อย่างชัดเจน แนวทางในการรักษาปัจจุบันยังเป็นยาฉีด low molecular weight heparin ส่วนการป้องกันยังมีแนวทางไม่ชัด

สำหรับเรื่องการรักษาโรคลิ่มเลือดดำอุดตันอันเกี่ยวข้องกับมะเร็งนั้น เคยมีการศึกษาการใช้ NOACs สองชนิดเทียบกับการรักษามาตรฐานคือ dalteparin ยาสองชนิดนั้นคือ Edoxaban จากการศึกษา Hokuzai-VTE และยา Rivaroxaban จากการศึกษา Select-D พบว่าสามารถรักษาและลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันซ้ำไม่ต่างจากการใช้ dalteparin แต่พบว่าเลือดออกมากกว่า dalteparin มาก จากสองการศึกษาใหญ่นี้ คำแนะนำการรักษายังใช้ low molecular weight heparin

ในปีนี้มีการศึกษาการใช้ NOACs สองชนิดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (ป้องกันก่อนเกิดโรค) ในคนที่เป็นมะเร็งที่มีความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดระดับปานกลางถึงเสี่ยงสูง มีระดับคะแนนที่ใช้ประเมินความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดที่ชื่อ Khorana Score ยิ่งคะแนนมากยิ่งโอกาสสูง
ศึกษาว่าถ้าให้ยากันเลือดแข็งเทียบกับยาหลอกจะสามารถลดการเกิดลิ่มเลือดได้หรือไม่ และจะเลือดออกมากกว่ายาหลอกไหม ที่เทียบกับยาหลอกได้เพราะยังไม่มีแนวทางการป้องกันที่ชัดเจน มีแต่แนวทางการรักษา

การศึกษา CASSINI ศึกษาโดยใช้ Rivaroxaban ขนาด 10 มิลลิกรัมต่อวันเทียบกับยาหลอก โดยวัดการเกิดลิ่มเลือด อัตราตายและอัตราเลือดออก ได้คนไข้ 841 รายวัดผลที่หกเดือน ผลปรากฏว่าลดการเกิดลิ่มเลือดและอัตราตายได้มากกว่ายาหลอกก็จริง แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เช่นเดียวกันกับเลือดออก เลือดออกมากกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ข้อสังเกตคือการศึกษานี้มีคนที่อยู่ไม่ครบการศึกษาเกือบ 40% (อาจเป็นเพราะโรคมะเร็งค่อนข้างลุกลาม) และนับอัตราตายรวมจากทุกโรค แต่ถ้านับเฉพาะช่วงให้ยา คนที่ได้ยาจะพบว่าเกิดลิ่มเลือดน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

อีกการศึกษาคือ AVERT ศึกษาโดยใช้ยา Apixaban ขนาด 2.5 มิลลิกรัมเช้าเย็นเทียบกับยาหลอก โดยไม่นับคนที่ไตเสื่อมรุนแรงและน้ำหนักน้อยกว่า 40 กิโลกรัมตามข้อห้ามการใช้ apixaban วัดผลคือการเกิดลิ่มเลือด และอัตราการเสียชีวิตจากลิ่มเลือดดำเท่านั้น (ไม่ใช่อัตราตายรวมแบบ CASSINI) ได้ผู้ป่วย 563 รายวัดผลที่หกเดือนเช่นกัน แต่การศึกษานี้ผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่จนจบครบถึง 80% พบว่าสามารถลดการเกิดลิ่มเอดและอัตราการเสียชีวิตจากลิ่มเลือดได้มากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อัตราการเกิดเลือดออกมากกว่าเช่นกันแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ จุดที่ต่างกันมากคือ การศึกษา AVERT มีความต่อเนื่องติดตามการรักษาสูงมาก

จากสองการศึกษานี้มีแนวโน้มว่าในอนาคตการให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันอันเกี่ยวเนื่องกับมะเร็ง อาจจะมีบทบาทของ NOACs แต่ยังคงต้องทำการศึกษามากกว่านี้ กำหนดการศึกษาและระเบียบวิธีวิจัยเคร่งครัดกว่านี้

กลไกการเกิดลิ่มเลือดอันเกี่ยวเนื่องกับมะเร็ง มีความซับซ้อน ไม่ได้เป็นกลไกเดียวแบบลิ่มเลือดทั่วไป อีกทั้งเลือดออกง่ายด้วย ทำให้การรักษาและป้องกันไม่ง่ายเลย

ต้องมาติดตามว่า NOACs จะสามารถก้าวไปถึงการป้องกันลิ่มเลือดในสารพัดมิติได้หรือไม่