ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (aortic valve stenosis) โรคที่มีความหวังในการรักษาที่ดีขึ้นในปัจจุบัน
ลิ้นหัวใจเอออร์ติก ลิ้นบังคับเลือดเดินทางเดียวแบบเช็ควาล์วของระบบประปา เหมือนตัวไดโอดในวงจรอิเล็กทรอนิกส์ ป้องกันไม่ให้เลือดที่ส่งจากหัวใจห้องล่างซ้าย ปั๊มหลักของเรา บีบจากปั๊มไปหลอดเลือดแดงใหญ่ไปเลี้ยงร่างกาย เรียกหลอดเลือด เอ-ออร์-ต้า และเรียกแผ่นลิ้นสามแผ่นนี้ว่า ลิ้น เอ-ออร์-ติก
ถ้าลิ้นตีบเลือดย่อมออกไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยลง และถ้าตีบมากเลือดจะผ่านออกไปสู่ร่างกายน้อยมาก ทั้ง ๆ ที่หัวใจบีบแรงขึ้น สุดท้ายปลายทางหัวใจก็จะเสื่อมสภาพ เลือดก็ไหลออกมาน้อย อาการที่พบคือแน่นหน้าอก เจ็บหน้าอก มักเป็นเวลาออกแรงต้องการเลือดมากแต่ออกมาไม่ได้ เมื่อรุนแรงขึ้นจะมีอาการหมดสติ วูบเพราะเลือดส่งออกไม่ทัน ไปสมองไม่ทันในบางจังหวะ และสุดท้ายจะมีอาการเหนื่อยแบบหัวใจวาย ออกแรงเล็กน้อยก็เหนื่อยม หรือแย่มากอยู่เฉย ๆ ก็เหนื่อย
มักจะตรวจพบชีพจรเบาลง ขึ้นช้าลงช้า ฟังเสียงหัวใจมีเสียงฟู่ฟ่าในขณะหัวใจบีบ (systolic ejection murmur) ยืนยันการตรวจด้วยการตรวจคลื่นสะท้อนความถี่สูง
เมื่อมันตีบมากจนมีอาการให้เห็น แน่นอนก็ต้องไปเปิดทางให้กว้างขึ้น การรักษามาตรฐานแต่นานมาคือการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ surgical aortic valve replacement (SAVR) การเปลี่ยนลิ้นหัวใจไม่ใช่บีบสิว แน่นอนว่ามีความเสี่ยงจากการผ่าตัด และเจ้าลิ้นตีบนี่นะครับ กว่าจะเกิดอาการร่างกายก็โทรมพอควรและมักเกิดกับผู้สูงวัย ที่ผ่าตัดก็เสี่ยงอันตรายทั้งอันตรายจากการผ่าเองและอันตรายจากโรคที่เป็นอยู่
20 ปีมานี้มีการพัฒนาการรักษารูปแบบใหม่ สอดสายสวนเข้าไปทางหลอดเลือดแดงส่วนปลาย สวนย้อนไปที่หลอดเลือดแดงใหญ่และลิ้นเอออร์ติก นำลิ้นหัวใจที่พับได้คล้ายร่ม ไปกางออกตรงตำแหน่งที่ลิ้นตีบ เป็นลิ้นใหม่ใส่ทับของเดิม ก็ไม่ตีบแล้ว...ดีไหม เรามาฟังก่อน
ระยะแรกออกแบบมาสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูงหรือไม่สามารถทนการผ่าได้ กลุ่มนี้ถ้าปล่อยไว้มีแต่ตายกับตาย (อายุเฉลี่ยหลังจากพบว่าลิ้นตีบมากและอาการรุนแรงคือประมาณ 2-3 ปี เวบาเราทำการศึกษาจึงใช้ระยะเวลานี้เป็นตัวกำหนดอัตราตายที่สองปี) จึงใช้วิธีนี้ transcatheter aortic valve replacement (TAVR) มารักษา ยุคนั้นลิ้นยังไม่ดีนักและเทคนิคยังไม่ดี ยังพบอัมพาตหลังใส่สายสวน หัวใจเต้นผิดจังหวะ ไตวาย เลือดออกมากมาย ผลการศึกษาช่วงแรก ๆ ไม่ได้ดีกว่าการผ่าตัดมากนัก ราคาก็แพงกว่า แต่...แต่...อย่าลืมว่าเดิมเขา "ผ่าไม่ได้" แม้ออกมาผลไม่ต่างจากผ่าตัดมากนัก มันก็ยังช่วยชีวิตมากกว่าไม่ทำอะไร
เวลาต่อมาได้พัฒนาลิ้นให้ทันสมัย วิธีใส่ที่ดี ทำให้โอกาสลิ้นรั่วซึม ผลข้างเคียงต่าง ๆ ลดลงจนสามารถชนะการผ่าตัดได้ เรียกว่าถ้าคุณลิ้นตีบมาก ๆ และผ่าไม่ได้ มาใช้วิธีนี้แทน แม้อัตราการเสียชีวิตจะไม่ได้ลดมากนัก (เพราะอายุมากและโรคเดิมก่อนทำมันไม่ดีมาก) แต่ช่วยคุณภาพชีวิตดีขึ้นมาก (PARTNER, NOTION)
จากความสำเร็จนั้นเราเริ่มมองมาที่ กลุ่มคนที่ความเสี่ยงปานกลางบ้าง (PARTNER 2 and SURTAVI)...อ้อ ความเสี่ยงนี้เขามีคะแนนคิดนะครับ ไม่ใช่ดูโหวงเฮ้ง เรียกว่า STS หรือ EuroSCORE ... เราก็ศึกษาและพบว่าเฮ้ยมันใช้ได้นะ ไม่ต้องผ่า ประสิทธิภาพดีพอ ๆ กันกับผ่าตัดเลย อัมพาตหลังทำก็ลด ไตวายก็ลด เลือดออกไม่มาก ที่สำคัญโอกาสเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF ที่เป็นตัวบ่งชี้สำคัญถึงผลที่ไม่ดี ก็พบว่าลดลง
ข้อเสียก็มีนะ เช่นวางตำแหน่งได้ไม่แนบสนิทพอจึงรั่วซึม โอกาสใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจมากกว่าการผ่าตัด และไม่สามารถใช้แก้ไขลิ้นตีบได้ทุกกรณี และราคาสูงมากกว่าการผ่าตัดสิบถึงยี่สิบเท่า แต่บวกลบคูณหารแล้ว น่าจะมาแทนการผ่าตัดได้ในกลุ่มเสี่ยงปานกลาง
เมื่อไม่นานมานี้ ในงานประชุม ACC ที่นิวออร์ลีนส์ มีการรายงานการใช้ TAVR ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่ำแล้วนะครับ (PARTNER 3) เสี่ยงต่ำคืออันตรายจากโรคไม่มาก อันตรายจากการผ่าไม่มาก ผลสรุปเต็มน่าจะออกมาไม่นาน แต่แนวโน้มจะเหมือนกันคืออัมพาตลดลง ไตวาย เลือดออกลดลง โอกาสเกิด AF ลดลง แม้โอกาสใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจจะยังสูงกว่าการผ่าตัด แต่ก็ลดลงจากอดีตที่ตัวลิ้นและเทคนิควิธียังไม่ดีขนาดนี้ แถมลิ้นปัจจุบันยังสามารถใส่ครอบทับลิ้นเทียมเดิมที่เสื่อมสภาพได้อีกด้วย
ไม่แน่นะในอนาคต หากไม่ใช่ความผิดปกติของลิ้นหัวใจแบบที่จะต้องผ่าตัดเท่านั้น เราสามารถใช้การรักษาผ่านสายสวนแก้ไขลิ้นหัวใจตีบได้หมดกับผู้ป่วยทุก ๆ ความเสี่ยง ต้องรอติดตามต่อไปนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น