ทำไมหมอต้องจ่ายยาโรคกระเพาะมาพร้อมกับยาแก้ปวดด้วย ตอนที่สอง
ความเดิมจากตอนแรก ได้รู้จักแผลในกระเพาะและกระเพาะอักเสบแล้ว รู้จักยา NSAIDs และทำไมจึงเกี่ยวกับแผล ตอนนี้เรามารู้ว่าเราจะลดตัวปัญหาและเสริมความแกร่งอย่างไรหากเราต้องใช้ยาแก้ปวด ลดการอักเสบ
เรามาว่ากันถึงวิธีเสริมการป้องกันกรด หรือ prostaglandins กันก่อน ก็ต้องบอกว่าผลจากยาแก้ปวดมันจะลดการสร้าง Prostaglandins อยู่แล้ว การเสริมเข้าไปจึงต้องเสริมพอควรเลย วิธีที่ใช้ เราจะใช้สารสังเคราะห์คล้าย prostaglandins ตามธรรมชาติ เรียกว่า prostaglandin analogues คือยา Misoprostol แต่ทว่ายาตัวนี้ช่างร้ายเหลือ ผลข้างเคียงคลื่นไส้อาเจียนวิงเวียนปวดหัวมันรุนแรงจนคนไข้ส่วนมาก หยุดยา ก่อนจะถึงขนาดรักษาด้วยซ้ำ
ส่วนยาอีกตัวที่ออกฤทธิ์คล้ายกันแต่ลดผลข้างเคียงคือ rebamipide แต่มีข้อเสียคือต้องกินสามเวลา และในการศึกษาเทียบประสิทธิภาพนั้น ประสิทธิภาพในการปกป้องยังด้อยกว่า ยาหลักคือ PPI ทั้ง misoprostol และ rebamipide (อาจเพราะผลเสียมันเด่นก็ได้)
ถ้าอย่างนั้นก็ไปลดกรดสิ เมื่อแนวป้องกันเราไม่ดีเราก็ไปลดศักยภาพของกรดลงเสีย โดยการลดปริมาณการหลั่งกรด การลดกรดมีทั้งการผ่าตัดและใช้ยา สำหรับการใช้ยาเราจะใช้ยาหลักสองชนิดคือ proton pump inhibitor (PPI) กรดคือ H+ มันก็คือโปรตอนตามวิชาเคมี ที่ผมหลงลืมไปนานแล้ว กลุ่มยาที่ลงท้ายด้วย -prazole
และอีกกลุ่ม คือ Histamine-2 Receptor antagonist (H2RA) เพราะกลไกหนึ่งในการควบคุมการหลั่งกรดคือ histamine 2 เราก็ไปยับยั้งมันเสีย คือยา ranitidine cimetidine famotidine
ตามกลไกแล้ว H2RA ไปยับยั้งแค่กลไกอันเดียว แต่ PPI หยุดได้ทุกกลไกการหลั่งกรด โดยทฤษฎีแล้ว PPI น่าจะประสิทธิภาพสูงกว่า ซึ่งในงานวิจัยต่างๆรวมทั้งงานวิจัยนี้ก็มีการศึกษาเทียบ PPI กับ H2RA ก็พบว่าประสิทธิภาพของ PPI ดีกว่าจริงทั้งการป้องกันและรักษา แต่ว่า H2RA ก็ไม่ได้ด้อยกว่าจนน่าเกลียด เดี๋ยวเราจะได้เห็นตัวอย่างเล็กๆน้อยๆ
แต่ PPI ก็มีปฏิกิริยาระหว่างยามากมายจนเป็นที่น่ากังวล รวมถึงข้อมูลผลข้างเคียงที่พบมากขึ้น เช่น เลือดออกทางเดินอาหารส่วนล่าง แบคทีเรียในลำไส้เติบโตมากเกิน (เพราะกรดที่คอยกำจัดมันที่กระเพาะลดลง) หรือเริ่มมีรายงานมะเร็งกระเพาะและมะเร็งหลอดอาหารที่น่าจะเกี่ยวข้องกับ PPI
ทำให้ H2RA กลับมาดูดีอีกครั้ง เพราะมันไม่ได้ต่างกันจนน่าเกลียดนั่นเอง
แนวทางยุคปัจจุบัน สมาคมแพทย์ทางเดินอาหารกับสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกาออกคำแนะนำร่วมกันในปี 2009 เกือบ 10 ปีมาแล้ว อาจจะมีทบทวนใหม่เร็วๆนี้เพราะการศึกษามากขึ้น คำแนะนำว่า หากใครเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระเพาะให้ใช้ NSAIDs ร่วมกับ PPI หรือ Misoprostol และหากเสี่ยงโรคหัวใจด้วย ก็พยายามหลีกเลี่ยง COX2
สรุปคือ ให้ NSAIDs ร่วมกับ gastroprotection นั่นเอง เราจะมาดูกันล่ะว่า การปกป้องด้วยยาต่างๆที่เราว่ามานั้น มันใช้ได้ผลไหม ประสิทธิภาพต่างกันเพียงไร จากผลการศึกษานี้
การศึกษานี้ไม่ได้ดูประเด็นของการศึกษาใหม่ๆนะครับที่ใช้เจ้า coxibs คู่กับ PPI แล้วพบว่าอัตราการเกิดโรคหัวใจหรือโรคหัวใจแย่ลงนั้น ไม่ได้มากอย่างที่คิด ที่อนาคตแนวทางการให้ยาอาจเปลี่ยนจาก NSAIDs + ยาปกป้องกระเพาะ ไปเป็น COX2 + PPI ก็ได้ (แพงทั้งคู่)
นั่นคือเรื่องราวของตอนที่สามที่จะตามมานะครับ
Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials
Scally, Benjamin et al.
The Lancet Gastroenterology & Hepatology , Volume 3 , Issue 4 , 231 - 241
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น