ข้อจำกัดการเข้าถึง อินซูลิน

ฉีดอินซูลิน ไม่แย่อย่างที่คิด อย่าไปยึดติดกับสิ่งที่รู้เดิมๆ

ยาฉีดอินซูลิน จริงๆแล้วเป็นยาที่ทรงประสิทธิภาพมากในการลดระดับน้ำตาล ไม่มีเพดานบนในการใช้ยา มีการศึกษายืนยันด้วยว่าถ้าเราใช้อินซูลินตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยใหม่ๆ ก็ลดความเสื่อมของเซลที่สร้างอินซูลินธรรมชาติได้ แต่การฉีดอินซูลินไม่เป็นที่นิยมมากนักด้วยข้อจำกัดทั้งข้อจำกัดทางกายและข้อจำกัดทางใจ
   ข้อจำกัดทางกายก่อน คือข้อด้อยของอินซูลินที่ไม่สามารถมีแบบกินได้ ปัจจุบันในประเทศไทยมีแต่แบบฉีดนั้น และถามว่าใครฉีด ก็จะต้องเป็นตัวคนไข้หรือผู้ดูแลมาฝึกการใช้ยาฉีดครับ ข้อสองคือ อินซูลินทำให้น้ำหนักตัวเพิ่ม ผู้ป่วยเบาหวานต้องการลดน้ำหนักแต่ผลข้างเคียงอันหนึ่งของอินซูลินคือน้ำหนักเพิ่ม แต่จริงๆแล้วน้ำหนักที่เพิ่มในส่วนนี้ไม่มีผลมากนักครับ ถ้าเคร่งครัดเรื่องอาหารและการออกกำลังกายดีๆก็ไม่น่ากังวลครับ  ข้อด้อยข้อที่สามที่เป็นข้อด้อยทางกายที่แย่ที่สุด คือ อินซูลินทำให้เกิดน้ำตาลต่ำครับ

   ปัญหาน้ำตาลต่ำการการฉีดอินซูลิน เกิดจากยาฉีดเองและเกิดจากการควบคุมอาหารที่อาจจะไม่เข้ากับเวลาการฉีด จริงอยู่ว่าน้ำตาลต่ำจะทำให้เกิดอันตรายได้มาก โดยเฉพาะต่ำในเวลากลางคืน หรือไปเกิดกับคนที่ร่างกายไม่แข็งแรง มีโรคอื่นๆร่วม แต่ถ้าเราจัดอาหารที่พลังงานเพียงพอ มีมื้ออาหารว่า ไม่ปล่อยทิ้งช่วงอาหารยาวนาน โอกาสน้ำตาลต่ำก็น้อยลง และควรมีเครื่องมือตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว เพื่อตรวจสอบเรื่องน้ำตาลต่ำนี่แหละครับ ถ้าสงสัยก็เจาะพิสูจน์เลยหรือติดตามสม่ำเสมอเพื่อดูแนวโน้มการเกิดน้ำตาลต่ำ
  ข้อจำกัดด้านเทคนิค อันนี้ก็สำคัญครับ เดิมเราจะต้องฉีดอินซูลิน เช้าเย็นหรือสามมื้อ ต้องพกเข็ม กระติกน้ำแข็ง แต่ด้วยเทคโนโลยีปัจจุบันการออกแบบอุปกรณ์ฉีดอินซูลิน เป็นแบบปากกาพกพาหมดแล้วครับ เพื่อความสะดวก หมุนปลายปากกาที่เป็นตัวเลขให้ได้ปริมาณที่เราต้องการ เดี๋ยวนี้ตัวเลขก็ใหญ่เห็นชัด แถมแต่ละยูนิตก็มีเสียงคลิกๆให้เราได้นับ เผื่อว่าตาไม่ดี ปลดปลอกปากกา จะมีเข็มเล็กๆเท่าเส้นผม ถ้าเจ็บแสดงว่าฉีดจนมันไม่คมแล้ว ให้เปลี่ยนหัวเข็ม ทำความสะอาดผิวหนัง จิ้มแล้วกด เป็นอันเสร็จพิธี  ตัวยาก็บรรจุในหลอดคล้ายๆไส้ปากกา หลอดที่บรรจุในปากกาแล้วก็พกพาได้ ไม่ต้องแช่เย็น (เพราะท่านจะฉีดหมดหลอดก่อนมันเสื่อมอายุแน่นอน) ขึ้นเครื่องบินก็ได้ ส่วนหลอดยาที่ยังไม่บรรจุปากกาให้เก็บไว้ในตู้เย็นจะได้เก็บได้นานๆ หรือเป็นปากกาแบบบรรจุเสร็จ หมดแล้วทิ้งเลยไม่ต้องเปลี่ยนไส้หลอดยาก็มี

   ส่วนยาอินซูลินเองก็มีการพัฒนาให้การออกฤทธิ์เหมาะสมและเหมือนกับการหลั่งอินซูลินตามธรรมชาติมากที่สุด มีอินซูลินที่ออกฤทธิ์ยาวครอบคลุม 24 ชั่วโมงโดยฉีดแค่หนึ่งครั้งต่อวัน ค่อยๆปล่อยอินซูลินช้าๆตลอดวัน ไม่มีการออกฤทธิ์สูงสุดที่จะทำให้น้ำตาลต่ำเกินไป ที่เรียกว่า basal insulin คนไข้บางคนใช้แค่ basal insulin วันละครั้งก็พอ
   แต่สำหรับคนไข้ที่ต้องการอินซูลินเพิ่มหลังมื้ออาหารเพื่อจัดการอาหารมื้อนั้นๆด้วย (prandial insulin) เนื่องจากคุมน้ำตาลได้ยากนั้น ปัจจุบันยาได้พัฒนาไปมาก ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วไม่ค่อยมีปัญหาน้ำตาลต่ำ ที่เรียกว่า insulin analogues ในอดีตต้องฉีดยาก่อนอาหาร 30 นาที เพื่อรอออกฤทธิ์และกะเวลาหมดฤทธิ์ แต่ของใหม่นี่ฉีดพร้อมๆกินอาหารได้เลย
    หรือเป็นแบบผสมทั้งออกฤทธิ์คุมทั้งวันและออกฤทธิ์จัดการมื้ออาหารที่เรียกว่า premix insulin ที่ฉีดวันละสองครั้ง พร้อมอาหารเช้าเย็น ในส่วนที่ออกฤทธิ์ตอนเย็นก็ไม่เกิดลักษณะที่ออกฤทธิ์ทันทีสูงปรี๊ดจนน้ำตาลต่ำตอนนอน และ ไม่ออกฤทธิ์น้อยไปจนน้ำตาลสูงตอนเช้า โดยทั้งหมดมีเป็นแบบปากกาหมดแล้ว เพิ่มความสะดวกมาก

  ถามว่าอินซูลินแบบใหม่ๆนี้จะประสิทธิภาพดีกว่ารุ่นเก่าหรือไม่ คำตอบคือ..ไม่..แต่ออกแบบมาให้ใช้ง่าย สะดวก และหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงสำคัญคือน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยเฉพาะช่วงกลางคืนที่เป็นประเด็นสำคัญที่จะคาดเดาอัราการเสียชีวิต เมื่อหมอและคนไข้สะดวก ไม่กังวลเรื่องการใช้ยาและน้ำตาลต่ำ ก็ใช้ยาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลของการรักษาจึงดี ควบคุมฮีโมโกลบินเอวันซีได้ตามเป้าประสงค์ ผลลัพทธ์จึงเสมือนว่าดีกว่ายารุ่นเดิม

   ข้อจำกัดสุดท้ายคือข้อจำกัดทางใจ คนไข้ก็มักจะคิดว่าการใช้ยาฉีดคือโรครุนแรงแล้ว ใกล้จะแย่แล้ว  ขอให้คิดใหม่ว่าการฉีดยาก็เพราะระดับน้ำตาลไม่สามารถควบคุมได้แม้ใช้ยากินแล้วก็ตาม ที่ว่าแย่ก็จะแย่จากการควบคุมน้ำตาลไม่ได้ต่างหาก  ขอให้สลัดภาพและความเชื่อเก่าๆออกไปให้หมดครับ
    ส่วนกำแพงที่ยิ่งใหญ่ที่สุดที่ขวางกั้นคนไข้ออกจากยาอินซูลิน...คือ ตัวหมอผู้รักษาเองครับ..มีการศึกษาทำในอังกฤษว่าหมอเป็นคนชะลอการให้อินซูลินเสียมาก แม้แต่ระดับน้ำตาลเฉลี่ยถึงเกณฑ์ที่จะต้องให้อินซูลินมาเป็นปีแล้วก็ตาม  การให้คำปรึกษา คำแนะนำการให้ยาและการติดตาม จะลดโอกาสเกิดโทษของอินซูลินโดยเฉพาะน้ำตาลต่ำลงได้มาก และช่วยให้คนไข้ได้ประโยชน์จากอินซูลินได้อีกมาก

   แค่เรียนที่จะรู้จักและรักที่จะเข้าใจ สามารถพลิกวิกฤตเป็นโอกาสได้ครับ

ที่มา : ADA 2017, 2015