คัดกรองเบาหวาน

 คัดกรองเบาหวาน ใครควรคัด

เดี๋ยวนี้ทุกคนตื่นตัวเรื่องสุขภาพกันมาก และสามารถเข้าถึงการตรวจต่าง ๆ ได้ง่ายมาก หลายคนครั้งก็ตรวจทุกอย่าง ทุกโรค ทุกปี กลัวไง กลัวมาก (แต่ไม่เลิกบุหรี่สักที) ผมคิดว่าการตรวจตามเกณฑ์ที่เกิดจากการศึกษา เริ่มจำเป็น สมัยก่อนคนไม่ตื่นตัวและหาที่ตรวจยาก ตอนนั้นใครใคร่ตรวจก็ตรวจไป ดีเสียอีกที่รู้เร็ว แต่เดี๋ยวนี้ไม่ใช่นะครับ ตรวจเยอะ บวกปลอมลบปลอมจะเพิ่ม ไม่นับ bias อื่น ๆ และการตรวจเกินจำเป็นอีก

ADA แนะนำคัดกรองเบาหวานดังนี้

สำหรับทุกกลุ่มอายุ

-ถ้าเคยเป็นเบาหวานจากการตั้งครรภ์ ให้ตรวจทุก 1-3 ปี

-ถ้าบังเอิญไปเจอว่าการใช้น้ำตาลบกพร่อง ให้ตรวจซ้ำทุกปี คืออะไรหรือบกพร่อง คือตรวจน้ำตาลจากเลือดดำในขณะงดอาหารได้เกิน 100 mg/dL หรือ HbA1c เกิน 5.7%

-น้ำหนักเกิน !! คนไทยเอาค่า BMI เกิน 23 เรียกว่าครึ่งนึงของเพจนี้เลยแหละ แต่น้ำหนักเกินอย่างเดียวไม่พอ ต้องมีความเสี่ยงอย่างน้อยอีกข้อ

+พ่อแม่ หรือพี่น้องแท้ หรือลูก เป็นเบาหวาน

+เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว

+เป็นโรคความดันโลหิตสูง

+ค่าไตรกลีเซอไรด์เกิน 250 หรือ HDL ต่ำกว่า 35 ก็คือเกณฑ์โรคอ้วนลงพุงนั่นแหละ

+สุภาพสตรีที่เป็น Polycystic Ovarian Syndrome ซึ่งเป็นโรคจากการดื้ออินซูลินเช่นกัน

+มีลักษณะอื่นของภาวะดื้ออินซูลิน เช่น ปื้นคอสีดำ acanthosis nigrigans, ไขมันพอกตับอันไม่ได้เกิดจากดื่มเหล้า

+ไม่ค่อยได้ขยับตัว ไม่ออกกำลังกาย หึหึ ผมว่าคนในเพจเราก็คงเข้าแถวคัดกรองกันถ้วนหน้า

ถ้าไม่มีเงื่อนไขข้างต้น คัดกรองตั้งแต่อายุ 35 ปี (ก็คนส่วนใหญ่ในเพจเราอีกแหละ)

คัดกรองแล้วยังไงล่ะ

*ถ้าเป็นเบาหวาน ก็ได้รักษาเร็ว ถึงเป้าเร็ว ลดโอกาสเกิดผลแทรกซ้อน ถ้า..ถ้า ตั้งใจรักษานะ ดังนั้น พวกที่คิดว่าจะไม่เปลี่ยนแปลงตัวเอง ไม่รักตัวเอง การคัดกรองจะมีประโยชน์น้อยลง

*ถ้าไม่เป็นเบาหวาน ให้คัดกรองซ้ำทุกสามปี และ..และ อย่าชะล่าใจว่า ตรวจผ่านเฟ้ย สบาย กินแหลก นอนยาว อย่างไรก็ต้องปฏิบัติตัวรักษาสุขภาพอยู่ดี

ส่วนกลุ่มที่เขาเสี่ยงจากโรคประจำตัวหรือยาที่ใช้ กลุ่มนี้คุณหมอเขาติดตามอยู่แล้ว เราละไว้ในฐานที่เข้าใจ

การระบาดตามฤดูกาลไข้หวัดใหญ่ที่ญี่ปุ่น

 แจ้งข่าวสั้น ๆ เรื่องไข้หวัดใหญ่ที่ญี่ปุ่น

ช่วงนี้มีคนมาปรึกษารับวัคซีนที่คลินิกเยอะมาก บอกว่าจะไปญี่ปุ่น ได้ข่าวการระบาด ก็กลัว

ตอนนี้ที่ญี่ปุ่นเป็นการระบาดตามฤดูกาลของเขานะครับ ในเขตอบอุ่นซีกโลกเหนือ เขาจะระบาดช่วง พย-ธค ต่างจากบ้านเราที่ซีกโลกเหนือเหมือนกันแต่อยู่ในเขตร้อน จะระบาดเป็นสองช่วง ช่วงหนักจะอยู่ที่ มิย-สค

ดังนั้นเป็นการระบาดปกติ หากฉีดวัคซีนของตัวเองประจำปีไปแล้วก็ไม่ต้องกังวล แต่ถ้ายังไม่ฉีด จะฉีดก่อนไปสัก 1-2 สัปดาห์ก็ดี ในแง่สร้างภูมิประจำปีให้ตัวเอง อย่าไปคาดหวังว่าจะไม่ติดหรือฉีดแล้วสบายใจขนาดนั้น

อีกอย่างสายพันธุ์การระบาดก็เป็นสายพันธุ์ตามฤดูกาลที่คาดเดาแล้ว จะมีแตกต่างในระดับย่อย (subtype) บ้างเล็กน้อย ที่ทำให้การระบาดอาจจะกว้างขึ้น แต่ว่าไม่ได้รุนแรงขึ้นครับ การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย (antigenic shift) เกิดทุกปีอยู่แล้วครับ

ถ้าเราฉีดวัคซีนทุกปี ก็ถือว่าครอบคลุมครับ ไม่จำเป็นต้องฉีดใหม่ ใครใคร่ฉีดใหม่ก็ได้ ใครยังไม่ฉีดจะถือโอกาสนี้ฉีดก็ดี

ไม่ต้องตระหนกเกินไปครับ ไปถึงก็ล้างไม้ล้างมือบ่อย ๆ อย่าให้ถึงกับเที่ยวไม่สนุกเลยครับ

สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

 สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

1.การประเมินโรคกระดูกพรุนโดยพื้นฐาน ใช้ประวัติและการตรวจร่างกาย (โดยเฉพาะประวัติกระดูกหัก การผ่าตัด) ใช้การตรวจวัดมวลกระดูกโดยเครื่อง DXA ใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก (FRAX) ของคนไทย

2.การประเมินโรคกระดูกพรุนเพื่อการรักษา ทำในคนสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือเสี่ยงด้วยภาวะร่างกาย คือ อายุมากหรือหมดฮอร์โมน กลุ่มสองคือเสี่ยงด้วยภาวะอื่นเช่น ผ่าตัดรังไข่ รักษาด้วยยาสเตียรอยด์ และกลุ่มที่สามคือคนที่กระดูกหัก

3.การวัดมวลกระดูกให้ทำที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสะโพกเป็นหลัก การวัดมวลกระดูกที่ข้อมือจะทำเมื่อจำเป็นมากเท่านั้น หลัก ๆ คือเข้าเครื่องวัดมวลกระดูกไม่ได้

4.เมื่อประเมินทั้งหมดแล้ว ไม่ว่าคุณจะพรุนมาก พรุนน้อย ไม่พรุน สิ่งที่คุณต้องทำคือ รับประทานแคลเซียมให้เพียงพอ นม ปลาตัวเล็ก ผักใบเขียวจัด ผลิตภัณฑ์จากนมเช่นชีส เนย ถ้ากินไข่ด้วยจะได้เพิ่มทุ้งแคลเซียมและวิตามินดี การออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนัก ไปโดนแสงแดดบ้าง กินโปรตีนให้พอ

5.ถ้าปฏิบัติตัวแล้วแคลเซียมและวิตามินดียังไม่พอ ให้เสริมด้วยยา และยาแคลเซียมกับวิตามินดีนี้ กินมากไปก็ไม่ดี ยาก็ตีกับยาอื่นไปทั่ว ต้องระวังในคนเป็นนิ่ว ดังนั้น กินเมื่อจำเป็น กินแล้วต้องติดตาม กินภายใต้การดูแล

6.สำหรับคนที่เสี่ยงไม่สูงในการเกิดกระดูกหัก ทำเพียงข้อสี่และห้า ไม่จำเป็นต้องใช้ยากระดูกพรุน และคอยติดตามมวลกระดูกกับความเสี่ยงเป็นระยะ ๆ แต่ในคนที่เสี่ยงสูงและเสี่ยงสูงมาก ต้องคุยกับหมอเพื่อเลือกใช้ยา พิจารณาสิทธิการรักษา ค่าใช้จ่าย

7.ผู้ป่วยที่กระดูกพรุนมากและเสี่ยงกระดูกหักระดับสูงมาก โดยเฉพาะผู้ที่เคยกระดูกหักมาก่อน จะได้รับการรักษาแบบ sequencial คือ ใช้ยาเพิ่มมวลกระดูกในช่วง 1-2 ปีแรกก่อน มียา teriparatide และ romosozumab ถ้าสำเร็จจึงเปลี่ยนไปเป็นยาลดการสลายมวลกระดูก ไม่ว่าจะเป็น denozumab หรือ bisphosphonates (เลือกแบบฉีดก่อนแบบกิน)

8.ในกรณีพรุนมากและเสี่ยงมากแต่ไม่เท่าข้อ 7 ให้เลือกใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูก (anti-resorptive) คือ denozumab หรือ bisphosphonates ชนิดใดชนิดหนึ่งก็ได้ และสามารถเปลี่ยนจาก denozumab มาเป็น bisphosphonates ได้ด้วยโดยให้ยาเหลื่อมกันระยะหนึ่ง และแนะนำใช้ยา bisphosphonates แบบฉีดก่อนแบบกิน

9.ในกรณีใช้ยามาแล้ว 3-5 ปี นั่นคือปรับมาใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูกแล้ว สามารถพิจารณาพักการใช้ยา (drug holidays) ในกรณีรักษาได้ตามเป้าหมาย มวลกระดูกไม่ลดและไม่มีกระดูกหัก

10.ยาแต่ละตัวมีข้อห้ามใช้และข้อควรระวังที่ต่างกัน ที่พบบ่อยคือ

- กระดูกกรามอักเสบขาดเลือด จะแนะนำทำฟันตรวจฟันก่อนใช้ยาและรักษาสุขภาพช่องปาก

- หลอดอาหารอักเสบ มักพบกับ bisphosphonates แบบกิน

- ข้อควรระวังเรื่องหัวใจและหลอดเลือด กับ romosozumab

- ปฏิกิริยาจากการหยอดยาเข้าหลอดเลือดดำของ zoledronate

ioderma ผื่นจากการกลืนแร่ไอโอดีน

ioderma ผื่นที่เกิดหลังการกลืนรังสีไอโอดีน

  หนึ่งในวิธีการรักษาไทรอยด์เป็นพิษคือการนำไทรอยด์ออก ด้วยวิธีการใช้สารกัมมันตรังสี i131 เป็นการรักษาที่ไม่รุกล้ำ เหมาะกับคนที่มีความเสี่ยงการผ่าตัดหรือสูงวัย ผลข้างเคียงสำคัญที่เรากังวลกันมากคือภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำจากการที่ถูกทำลายมากเกินไป เพราะเราไม่สามารถไปควบคุมกัมมันตรังสีได้แบบ 100%

  อีกผลข้างเคียงที่พบได้บ้างคือผื่นผิวหนังหลังจากการรักษาด้วยกัมมันตรังสี ที่อาจเกิดจากตัวสารกัมมันตรังสีไอโอดีนเอง หรือเกิดจากยาโปตัสเซียมไอโอไดด์

  เราแยกกันพอได้ว่าผื่นเกิดจากสิ่งใด กรณีผื่นจากยาโปตัสเซียมไอโอไดด์ มักจะเป็นผื่นตุ่มคล้ายเม็ดสิว เกิดภายในสัปดาห์แรกของการรักษา มักจะหายเอง ส่วนผื่นจากสารกัมมันตรังสี จะเป็นผื่นปื้นแดง สามารถลุกลามและลอกออกเยอะมากได้ มักจะเกิดช้ากว่าประมาณตั้งแต่สัปดาห์ที่สามเป็นต้นไป  จริง ๆ แล้วผื่นทั้งสองนี้หายเองได้ เพียงแค่ประคับประคองอาการดี ๆ อาจใช้ยาทาสเตียรอยด์หากมีอาการรุนแรงขึ้น 

 ผื่นทั้งสองนี้ไม่ใช่ปฏิกิริยากัมมันตภาพรังสี แต่เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกิน การรักษาก็คล้ายกับผื่นแพ้ต่าง ๆ นั่นแหละครับ

 ที่ยกตัวอย่างนี้มา ก็เพราะว่าผมมีคนไข้คนหนึ่ง ส่งไปทำการกลืนแร่ไอโอดีนเพื่อรักษาไทรอยด์เป็นพิษและอยู่ในช่วงติดตามวาาจะมีภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำหรือไม่ คนไข้รายนี้มีผื่น ioderma นี่แหละครับ เขาไปหาหมอโรคผิวหนังมาสองคน (แต่หนึ่งในนั้นคือคลินิกความงาม) อาการเท่าเดิม คุณหมอคนหนึ่งวางแผนจะตัดชิ้นเนื้อตรวจ เพราะหาสาเหตุไม่พบ 

 ผู้ป่วยกลับมาถามผมว่า มันเกิดจากการกลืนแร่ไอโอดีนหรือไม่ โห…เรียกว่าต้องไปค้นคว้าเลยครับ ประเมินสาเหตุอื่นแล้วไม่พบ ก็น่าจะเป็นเช่นนั้น เมื่อติดตามไปแล้วหายเองจริง จึงถามคนไข้ว่าได้บอกคุณหมอหรือไม่ว่าเพิ่งไปกลืนแร่มา คนไข้บอกว่า “ไม่ได้บอก ก็หมอไม่ได้ถามเลยคิดว่าไม่เกี่ยวกัน” 

  แต่ผมโชคดีครับ เพราะผมเป็นคนส่งคนไข้ไปทำการรักษาคนไข้จึงกลับมาถามคำถามกับผมตรง ๆ ซึ่งถ้าคุณหมอผู้ทำการรักษาไม่ทำ review of system ก็ยากที่จะเชื่อมโยงผื่นกับการกลืนกัมมันตรังสีไอโอดีนได้ 

  เรื่องนี้สอนผมสองอย่าง อย่างแรก ผื่น ioderma อย่างที่สองคือ การทำ review of system ในการซักประวัติมีความสำคัญมากครับ

ข้อควรทราบเกี่ยวกับการรักษากระดูกพรุน จากแนวทางปี 2564

สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

1.การประเมินโรคกระดูกพรุนโดยพื้นฐาน ใช้ประวัติและการตรวจร่างกาย (โดยเฉพาะประวัติกระดูกหัก การผ่าตัด) ใช้การตรวจวัดมวลกระดูกโดยเครื่อง DXA ใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก (FRAX) ของคนไทย

2.การประเมินโรคกระดูกพรุนเพื่อการรักษา ทำในคนสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือเสี่ยงด้วยภาวะร่างกาย คือ อายุมากหรือหมดฮอร์โมน กลุ่มสองคือเสี่ยงด้วยภาวะอื่นเช่น ผ่าตัดรังไข่ รักษาด้วยยาสเตียรอยด์ และกลุ่มที่สามคือคนที่กระดูกหัก

3.การวัดมวลกระดูกให้ทำที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสะโพกเป็นหลัก การวัดมวลกระดูกที่ข้อมือจะทำเมื่อจำเป็นมากเท่านั้น หลัก ๆ คือเข้าเครื่องวัดมวลกระดูกไม่ได้

4.เมื่อประเมินทั้งหมดแล้ว ไม่ว่าคุณจะพรุนมาก พรุนน้อย ไม่พรุน สิ่งที่คุณต้องทำคือ รับประทานแคลเซียมให้เพียงพอ นม ปลาตัวเล็ก ผักใบเขียวจัด ผลิตภัณฑ์จากนมเช่นชีส เนย ถ้ากินไข่ด้วยจะได้เพิ่มทุ้งแคลเซียมและวิตามินดี  การออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนัก ไปโดนแสงแดดบ้าง กินโปรตีนให้พอ 

5.ถ้าปฏิบัติตัวแล้วแคลเซียมและวิตามินดียังไม่พอ ให้เสริมด้วยยา และยาแคลเซียมกับวิตามินดีนี้ กินมากไปก็ไม่ดี ยาก็ตีกับยาอื่นไปทั่ว ต้องระวังในคนเป็นนิ่ว ดังนั้น กินเมื่อจำเป็น กินแล้วต้องติดตาม กินภายใต้การดูแล

6.สำหรับคนที่เสี่ยงไม่สูงในการเกิดกระดูกหัก ทำเพียงข้อสี่และห้า ไม่จำเป็นต้องใช้ยากระดูกพรุน และคอยติดตามมวลกระดูกกับความเสี่ยงเป็นระยะ ๆ แต่ในคนที่เสี่ยงสูงและเสี่ยงสูงมาก ต้องคุยกับหมอเพื่อเลือกใช้ยา พิจารณาสิทธิการรักษา ค่าใช้จ่าย 

7.ผู้ป่วยที่กระดูกพรุนมากและเสี่ยงกระดูกหักระดับสูงมาก โดยเฉพาะผู้ที่เคยกระดูกหักมาก่อน จะได้รับการรักษาแบบ sequencial คือ ใช้ยาเพิ่มมวลกระดูกในช่วง 1-2 ปีแรกก่อน มียา teriparatide และ romosozumab ถ้าสำเร็จจึงเปลี่ยนไปเป็นยาลดการสลายมวลกระดูก ไม่ว่าจะเป็น denozumab หรือ bisphosphonates (เลือกแบบฉีดก่อนแบบกิน)

8.ในกรณีพรุนมากและเสี่ยงมากแต่ไม่เท่าข้อ 7 ให้เลือกใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูก (anti-resorptive) คือ denozumab หรือ bisphosphonates ชนิดใดชนิดหนึ่งก็ได้ และสามารถเปลี่ยนจาก denozumab มาเป็น bisphosphonates ได้ด้วยโดยให้ยาเหลื่อมกันระยะหนึ่ง และแนะนำใช้ยา bisphosphonate แบบฉีดก่อนแบบกิน

9.ในกรณีใช้ยามาแล้ว 3-5 ปี นั่นคือปรับมาใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูกแล้ว สามารถพิจารณาพักการใช้ยา (drug holidays) ในกรณีรักษาได้ตามเป้าหมาย มวลกระดูกไม่ลดและไม่มีกระดูกหัก

10.ยาแต่ละตัวมีข้อห้ามใช้และข้อควรระวังที่ต่างกัน ที่พบบ่อยคือ

 -  กระดูกกรามอักเสบขาดเลือด จะแนะนำทำฟันตรวจฟันก่อนใช้ยาและรักษาสุขภาพช่องปาก

 - หลอดอาหารอักเสบ มักพบกับ bisphosphonate แบบกิน

-  ข้อควรระวังเรื่องหัวใจและหลอดเลือด กับ romosozumab 

-  ปฏิกิริยาจากการหยอดยาเข้าหลอดเลือดดำของ zoledronate