ตกเลือดหลังคลอด...กับ สูติศาสตร์ ง่ายนิดเดียว

ตกเลือดหลังคลอด...กับ สูติศาสตร์ ง่ายนิดเดียว (แปลงร่างชั่วคราว)

เห็นหัวเรื่องวารสารนี้ใน NEJM ก็ไม่ได้สะกิดใจให้อ่านฉบับเต็มเพราะคิดว่าคงไม่ได้ใช้ แต่เมื่อวานนี้ CNN ลงข่าวเรื่องนี้ พร้อมกับห้องข่าวองค์การอนามัยโลกลงข่าวเรื่องนี้ เอ..มันคืออะไรนะ อยากรู้ใช่ไหม มาเลย..

ปัญหาตกเลือดหลังคลอดเป็นอีกหนึ่งปัญหาที่สำคัญของสูติแพทย์ ด้วยสาเหตุต่างๆเช่นมดลูกไม่บีบตัว รกค้าง ปัญหาสำคัญคือเลือดออกมากครับ พื้นที่เลือดออกในรกช่างกว้างขวางส่งผลให้เลือดออกปริมาณมาก เมื่อเลือดออกปริมาณมากร่างกายจะช็อก ความดันโลหิตตก ออกซิเจนไม่พอ ร่างกายจะรวนมาก นอกจากนี้ร่างกายจะพยายามหยุดเลือดโดยใช้กลไกการแข็งตัวของเลือด แต่ว่าเลือดมันออกมาก จนกระทั่งสารต่างๆที่ใช้หยุดเลือดถูกใช้จนหมด เลือดก็ยังไม่หยุด(เพราะปริมาณมันออกมากครับ) คราวนี้แหละ ห้ามอย่างไรก็ห้ามไม่อยู่ อาจถึงขั้นตัดมดลูกกันเลยทีเดียว !!

สำหรับปัญหามดลูกไม่แข็งตัว..อ๊ะๆ..ใช้คำว่าไม่บีบตัวอย่างพอเพียงดีกว่า เรายังพอมียาช่วยบีบรัดการหดตัวได้ ยาที่นิยมใช้คือ ฮอร์โมนสังเคราะห์ที่คล้ายๆกับฮอร์โมนที่มีหน้าที่บีบตัวมดลูกตามธรรมชาติ ชื่อว่าฮอร์โมน Oxytocin

ที่เล่ามา..ดูไม่เห็นจะมีปัญหาอะไรเลย ก็ดูราบรื่นสมเหตุสมผลดีนี่นา ...แอดหลอกอีกแล้วล่ะสิ ..

ไม่เลยครับ ปัญหาสำคัญคือเจ้าฮอร์โมนออกซีโทซินนี้ มันขี้ร้อน !!! ต้องเก็บรักษาในอุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส และความชื้นที่พอเหมาะเท่านั้น ท่านก็คิดอีกว่า ปัญหาตรงไหน..บ้านแอดไม่มีตู้เย็นหรือไง .??
เอิ่ม..มีครับ แต่ว่าในพื้นที่ที่ประชากรไม่ได้มั่งมี หรือตู้เย็นมันขาดแคลนเช่น แอฟริกา พื้นที่สู้รบในตะวันออกกลาง หมู่บ้านในอะเมซอน จะไม่สามารถใช้ยาออกซีโทซินนี้ได้ ร้อนก็ร้อน ชื้นก็ชื้น จึงได้มีการพัฒนาและศึกษายาตัวใหม่ Heat-Stable Carbetocin ที่ทนร้อนได้ที่ 30 องศาเซลเซียส ความชื้นสัมพัทธ์ที่ 75% และเก็บได้ถึงสามปี หากมีอาวุธดีๆแบบนี้ อัตราการเสียชีวิตของแม่และเด็กก็จะลดลง เพราะอย่าลืมว่าหากแม่เสียชีวิตจากตกเลือด ลูกจะลำบากแค่ไหน

การศึกษานี้ชื่อว่า CHAMPION study ลงในวารสาร New England Journal of Medicine วันที่ 27 มิถุนายนที่ผ่านมา อ่านฉบับเต็มได้ฟรีที่
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805489

เป็นการศึกษานานาชาติทำในยุโรป แอฟริกา อเมริกา ละตินอเมริกา และเอเชีย รวมไทยด้วย (คณะแพทย์มหาวิทยาลัยขอนแก่น) ประเทศต่างๆมีทั้งรวยและจน ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ 26,000 กว่ารายในสิบประเทศ เกือบทั้งหมดคลอดเองทางช่องคลอด โดยแบ่งเป็นฉีดยาใหม่ carbetocin 100 ไมโครกรัมเข้ากล้าม เทียบกับฉีดยา Oxytocin ขนาด 10 ยูนิทเข้ากล้าม แล้ววัดผลว่า การเกิดตกเลือดหลังคลอด (มากกว่า 500 ซีซี) หรือต้องใช้ยาอื่นๆช่วยในการรักษาตกเลือดภายในหนึ่งชั่วโมงอีกหรือไม่
ความคาดหวังคือ ต้องไม่ต่างจาก oxytocin เพราะออกซีโทซินมันดีอยู่แล้ว

ผลปรากฏว่า อัตราคนที่ตกเลือดมากกว่า 500 ซีซีหรือต้องใช้ยาอื่นๆนั้น แทบไม่ต่างกันคือ 14.5% สำหรับยาใหม่และ 14.4% สำหรับออกซีโทซิน ผลข้างเคียงที่พบเช่นปวดหัว ปวดท้อง พบไม่ถึง 1% พอๆกันทั้งสองกลุ่ม ถ้าคิดคำนวณทางสถิติจะบอกได้ว่า ยาใหม่"ไม่ด้อย"กว่ายาเดิม อย่างมีนัยสำคัญ หรือพูดง่ายๆ ไม่ต่างกันนั่นเอง

เป็นอาวุธอันใหม่ขององค์การอนามัยโลกที่จะนำไปใช้ลดอัตราการเสียชีวิตและอันตรายจากการคลอดของแม่และเด็กในพื้นที่ต่างๆได้ครับ

แว่บ....แปลงร่างกลับเป็นลุงหมอ เดี๋ยวหมอสูติเขาดุเอา ไปเพ่นพ่านแถวห้องคลอด ไปต้มน้ำดีกว่า

ข้อเตือนใจ สำหรับผู้ดูแลผู้สูงวัย

ข้อเตือนใจ สำหรับผู้ดูแลผู้สูงวัย

ภาพนี้กราฟนี้ เราดูแบบบ้านๆกันเลย แกนนอนในแต่ละแท่งจากซ้ายไปขวาคือจำนวนคนในแต่ละปี 10 ปีติดกัน 2007-2016

ความสูงของแต่ละแท่งคือจำนวนผู้เสียชีวิตอันเกิดจากหกล้มในแต่ละปี เริ่มตั้งแต่ 18,000 รายและเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามปี จนถึง 30,000 คน ในปีที่สิบ ...จะมีคำถามว่าเพราะเป็นสังคมผู้สูงวัยหรือเปล่า คนสูงอายุมากขึ้นกระมัง เมื่อคนสูงอายุมากขึ้น อัตราการเสียชีวิตมันก็ต้องมากขึ้นไหม เราต้องมาดูเส้นกราฟที่ลอยอยู่เหนือแท่งนั้น

เส้นกราฟคืออัตราการเกิดการหกล้ม ต่อแสนประชากร เป็นการคิดเทียบกับประชากรที่เท่ากัน แถมปรับอายุให้เฉลี่ยเท่าๆกันด้วย พบว่าอัตราการหกล้มมันสูงขึ้นจริงๆ ประมาณ 48 ไปเป็น 62 ต่อแสนประชากรในสิบปี

กราฟนี้บอกเราว่า ผู้สูงวัยเรามีมากขึ้นและอายุมากขึ้นด้วยเทคโนโลยีการรักษาที่ หลบความตาย หลายอย่างแต่ไม่สามารถ หลบความชราได้ ผู้สูงวัยมากขึ้นแต่อัตราการหกล้มไม่ได้ลดลงเลย นั่นคือ เทคโนโลยีการรักษายังไม่สามารถลออัตราการล้มได้ แถมยังเป็นการล้มที่ตายอีกด้วย อัตราการล้มไปทางเดียวกับอัตราการตาย

จะเห็นว่าปัญหาหกล้มในผู้สูงวัยยังเป็นปัญหาหลักและเป็นสาเหตุการตายหลักอีกด้วย ถึงจะรอดมาจากโรคต่างๆแต่สุดท้ายการหกล้มก็ยังสำคัญมาก หกล้มศีรษะกระแทกเลือดออกในกระโหลกก็ดี หกล้มแล้วสะโพกหักก็ดี หกล้มแล้วซี่โครงกระแทกหักก็ดี หกล้มแล้วข้อมือยันพื้นหักก็ดี
สาเหตุเหล่านี้ทำให้ผู้สูงวัยทรุดลงมากๆได้ จนทำให้การรักษาโรคอื่นๆที่เพียรทำมา ดูไม่มีค่าทันที

ดูแลที่ทางเดินให้โล่ง ไฟฟ้าสว่างพอโดยเฉพาะทางไปห้องน้ำกลางคืน อุปกรณ์ช่วยเดิน อุปกรณ์จับยึดในห้องน้ำ อุปกรณ์วัสดุกันลื่นในห้องน้ำ แว่นสายตาและปัญหาการมองเห็นของผู้สูงวัย คนช่วยดูแลคนช่วยพยุง
ปัจจัยเหล่านี้จะช่วยลดอัตราการล้ม และน่าจะลดอัตราการเสียชีวิตจากการหกล้มได้ครับ

"fall คือล้มแสนระทมกระดูกหัก
fall in รัก ถ้าอกหักแสนโศกเศร้า
fall in love ต้องดูใจกันยาวยาว
รอบแรกเล่า fall ก่อนเขา ชาวเยอรมัน"

stress ulcer prophylaxis

คำถามนี้ ..น่าสนใจ มีรีวิวลงในวารสาร NEJM น่าสนใจมาก ผมขอสรุปให้ฟังนะครับ

1. ความรู้ที่เรามีคือ กรดในกระเพาะจำเป็นในการย่อยอาหาร ฆ่าเชื้อโรคและปรับการทำงานหลายอย่างในร่างกาย และร่างกายมีกลไกการป้องกันตัวจากกรดแก่เหล่านี้ ทั้งด่างที่มาหักล้างกันในลำไส้ หรือสารพรอสต้าแกลนดินส์และไนตริกออกไซด์ที่กระเพาะสร้างมาปกป้อง หรือระบบการไหลเวียนเลือดใต้ผิวกระเพาะที่คอยปกป้องไม่ให้ถูกกรดทำลาย

2. ในภาวะที่ร่างกายป่วยหนัก ระบบปกป้องกรดจะทำงานน้อยลง ทำให้มีโรคที่เกิดจากกรดมากขึ้น โรคที่สำคัญคือแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้และอาการที่กังวลที่สุดคือ เลือดออกจนต้องส่องกล้อง เลือดออกจนต้องผ่าตัด เลือดออกจนระบบไหลเวียนบกพร่องต้องเติมเลือด นอกจากวิธีการแก้ไขโรคที่เป็นเพื่อให้ระบบการป้องกันกลับมาดีเหมือนเดิม เรายังใช้วิธีใช้ยาลดกรดอีกด้วย

3. แต่ในเมื่อเทคโนโลยีและความรู้ในการรักษาผู้ป่วยหนัก พัฒนามากขึ้นและเราสามารถจัดการปัจจัยเสี่ยงดีขึ้น ยาที่ทำให้เป็นแผลลดลง ความถี่การเกิดโรคของเลือดออกหรือแผลจากภาวะวิกฤตของร่างกายมันก็ลดลง คำถามคือการให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันแผลแบบที่เราให้กันบ่อยๆนี้ยังจำเป็นหรือไม่

4. ความเป็นจริงที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้คือ อัตราการเกิดแผลจากกรดที่จะก่อให้เกิดปัญหานั้นมีไม่มาก โดยเฉพาะผู้ที่เสี่ยงน้อย หรือแม้กระทั่งผู้ที่เสี่ยงมากเช่นได้ยาต้านเกล็ดเลือดมากกว่าหนึ่งตัว หรือเคยเลือดออกมาแล้ว ก็ไม่มากเท่าไร แต่ทว่าอัตราการให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันแผลนี้กลับสูงมาก ไม่ว่าจะเสี่ยงมากหรือเสี่ยงน้อยก็ตาม เรียกว่าแทบเป็น "อัตโนมัติ" ในการให้ยานี้เลย

5. ให้มากเกินแล้วเกิดอะไรขึ้นไหมล่ะ เกิดสิครับ อย่าลืมว่ากรดในกระเพาะก็ช่วยฆ่าเชื้อและคุมสมดุลหลายๆอย่าง การไปยับยั้งการหลั่งกรดพบว่าสัมพันธ์ชัดเจนกับการเกิดปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาล การติดเชื้อ Clostridium difficle ในลำไส้ ความผิดปกติของแคลเซียมและแมกนีเซียม ดังนั้นถ้าหากไม่จำเป็นหรือเสี่ยงต่ำ การให้ยาก็ดูว่าอาจไม่สมเหตุสมผล แถมบางส่วนก็ยังให้ยาต่อไปเมื่อพ้นภาวะวิกฤติหรือกลับบ้านแล้วด้วยซ้ำ ด้วยความเชื่อที่ว่าเดี๋ยวกรดที่กดไว้มันเด้งมาตามเดิม

** ก่อนไปข้อต่อไปเรามาดูตัวเลขกันสักหน่อย การส่องกล้องพบแผลในผู้ป่วยหนักสมัยก่อน พบแผล 75% แต่ตอนนี้การส่องกล้องไปแล้วพบแผล 15-50% (ไม่ใช่ทุกคนทร่ป่วยหนักจะได้รับการส่องกล้อง) และเป็นแผลเลือดออก 5-25% เท่านั้น และจากการศึกษาขนาดใหญ่ในปี 1999 พบว่าเลือดออกจนมีปัญหาแค่ 1.5-3.5% เท่านั้น
ในขณะที่มีการใช้ยาเพื่อป้องกันแผลถึง 60% ของคนไข้ทั้งหมด และ 35% ยังได้รับยากลับไปบ้านอีกด้วย ในกลุ่มที่จำเป็นเช่นได้รับยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว ได้รับยาป้องกันสูงถึง 79% เป็นสิ่งที่ดีแต่สิ่งที่น่าเป็นห่วงคือคนที่ความเสี่ยงต่ำหรือไม่มีความเสี่ยงก็ได้รับยาเช่นกัน สัดส่วนมากเสียด้วย **

6. จากการทำการศึกษาแบบรวมรวมงานวิจัยทั้งหลายพบว่าการใช้ยา proton pump inhibitor จะลดโอกาสการเกิดเลือดออกได้ดีกว่ายาอื่นๆอย่างมีนัยสำคัญระดับ 60-80% เลยทีเดียว แต่ว่าไม่ลดอัตราเสียชีวิตนะครับ เพราะในขณะเดียวกันมันก็เพิ่มโอกาสการเกิดปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน

7. ดังนั้นเราควรเลือกให้ยาเพื่อป้องกันแผลและผลข้างเคียงเฉพาะรายที่เสี่ยงสูงเท่านั้น แบ่งเป็น(อันนี้ผมแบ่งเอง) ความเสี่ยงก่อนป่วยเช่น ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และความเสี่ยงตอนที่ป่วยเช่น ใส่เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 2 วัน ตรวจพบการแข็งตัวเลือดผิดปกติ ใช้การบำบัดแทนไต หรือ อวัยวะล้มเหลว

8. สำหรัยผู้ป่วยหนักที่เสี่ยงต่ำหรือผู้ป่วยทั่วไป พบว่าโอกาสเกิดแผลและเลือดออกน้อยมาก ระดับน้อยกว่า 1% ดังนั้นหากใช้ยาในกลุ่มนี้ก็จะเป็นการใช้ยาโดยไม่จำเป็น ทำให้ราคาค่ารักษาแพงขึ้นและอาจมีผลแทรกซ้อนจากการใช้ยามากขึ้นด้วย

9. โดยยาที่มีประสิทธิภาพสูงหากต้องใช้คือ proton pump inhibitor ยากลุ่ม -prazole ทั้งหลาย และรองมาคือยากลุ่ม antihistamine ยากลุ่ม -tidine ทั้งหลาย และรวมถึงการรักษาไม่ใช้ยาที่สำคัญคือการให้อาหารทางลำไส้ ที่จะทำให้เซลล์ทางเดินอาหารแข็งแรงและแบคทีเรียในลำไส้มีรูปแบบคงที่ ไม่ผิดรูปแบบไป จนเกิดปัญหา

10. จึงควรทบทวนการใช้ยาป้องกันการเกิดแผลเสมอ ในขณะที่คนไข้อยู่ในโรงพยาบาล และให้คุณเภสัชกรมาตรวจสอบข้อจำเป็น ข้อบ่งใช้ และโอกาสเกิดผลข้างเคียงจะสามารถลดการใช้ยาโดยไม่จำเป็นลงได้ 58% ในคนไข้ไอซียู และลดลงได้ถึง 84% ในคนไข้ทั่วไป

จะได้ไม่เกิดการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุสมผล ต้องทำงานเป็นทีมนะครับ

ที่มา
N Engl J Med 2018; 378:2506-2516

เที่ยวแบบนี้ต้องทำการบ้านเยอะมาก

บอกเล่าเก้าสิบ แลกเปลี่ยนกัน เบาๆวันอาทิตย์

หลายๆครั้งหลายๆที่ ผมพาพวกท่านไปเที่ยวตามสถานที่ต่างๆ ที่มีเรื่องราวความเป็นมา มีประวัติศาสตร์ เรียกว่าแต่ละคนก็ชอบต่างกันครับ บางคนชอบธรรมชาติ บางคนชอบช้อบปิ้ง แต่ผมชอบย้อนรอยเรื่องราวทางประวัติศาสตร์ โดยเฉพาะประวัติศาสตร์สงคราม

ไม่ใช่ว่าซาดิสมาโซคิสม์นะครับ แต่ว่า อยากศึกษาเรื่องราวว่าเหตุใด ทำไมจึงเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้น และไปดูสถานที่จริง มันจะเกิดอารมณ์ร่วมทำให้เราเข้าใจและจดจำเรื่องราวต่างๆได้ดี

แต่การไปเที่ยวแบบนี้ต้องทำการบ้านเยอะมาก ตั้งแต่หนังสือท่องเที่ยวพื้นฐาน ที่ผมใช้ประจำคือ Lonely Planet ต้องบอกว่านี่เป็นหนังสือที่ไม่ค่อยซื้อมือสองเพราะต้องอาศัยข้อมูลล่าสุด แต่ซื้อแล้วก็จะขายต่อครับ อีกเล่มที่ใช้คือ Marcopolo ทั้งสองเล่มจะมีแผนที่ด้วยชอบมาก มีข้อมูลการเดินทาง ราคาที่พัก อาหาร

อย่างที่สองคือ ข้อมูลแหล่งท่องเที่ยวนั้น ซึ่งผมมักจะใช้อีบุ๊คครับ เพราะรายละเอียดเชิงลึกและเรื่องราวนั้น ไม่ค่อยมีภาษาไทย อาจเพราะไม่ใช้เป็นจุดที่นิยมก็ได้ แต่ว่าใน amazon มีมากมายเลยครับ หรือหนังสือมือสองที่ร้านดาสะ ไม่ว่าจะเป็น Walkthrough Louvre, Auschwitz, District 6 ซึ่งใครคิดจะไปทัวร์แบบผมน่าจะอ่านอย่างน้อยสองถึงสามเล่มนะครับ หนึ่งในนั้นแนะนำให้เป็นหนังสือภาษาอังกฤษของประเทศนั้น จะได้มุมมองอีกอย่างเลย ข้อมูลเอ๊าชวิตช์ของโปแลนด์ต่างจากที่อเมริกาเขียนพอควร

อย่างที่สาม เราร่างเรื่องราวที่เราจะไปดูในสมุดที่เราจะพกไปด้วย เป็นแนวทางการเดินทาง ว่าจะไปดูอะไร เสาต้นไหน หน้าต่างบานใด เพราะว่ามีเรื่องราวอะไร เราจะได้ไม่พลาด อุตส่าห์ลงทุนไปทั้งทีแล้วนะครับ

อย่างที่สี่ วิกิพีเดีย, tripadvisor, official website ของสถานที่นั้นๆ จะช่วยได้มาก หรือบางที่มีในพันทิพ ก็จะช่วยได้พอควรเลย เอามาปรับกับแผนในสมุดเรา

เสียเงินตรงนี้พอๆกับค่าที่พักเลย หลายคนว่าไม่คุ้มแต่ผมแล้วมันคือหัวใจในการเรียนรู้ครับ ผมไปหักลบกับสิ่งอื่นๆคือกินอาหารท้องถิ่นที่ไม่แพง และเดินทางด้วยรถประจำทาง รถไฟแทน ... ค่าหนังสือ ค่าตั๋ว รวมๆกันก็ได้อาหารหรูสักสองสามมื้อ แต่ก็นะ กลับมากินบ้านเรา

การศึกษาประวัติศาสตร์ด้านมืดโดยเฉพาะความขัดแย้ง ทำให้ได้ขัดเกลาจิตใจ ไม่เข้าสู่ด้านมืดดังอดีต เรื่องราวต่างๆที่ผมบอกเล่าให้คุณฟังแม้มันจะบีบคั้นหัวใจ แต่จะคั้นเอาด้านมืดออกไปในทุกๆครั้งที่ฟังที่อ่าน คุณลองชม Schindler’s List สักสองสามรอบ แบบตั้งใจ คุณจะรู้ถึงอันตรายในใจเราที่เราบีบมันออกไปได้

แล้วคุณๆ มีวิธีท่องเที่ยวแบบใด ชอบอะไรกันบ้างครับ มีเคล็ดลับอะไร เรามาเปิดฟลอร์เล่าเรื่องกันไหม

การสร้างมิตร

คิดว่าน้องๆหมอและทีมงานสาธารณสุขจบใหม่ คงจะเริ่มงานกันมาได้สักพัก พี่อยากฝากเรื่องสำคัญเรื่องหนึ่งในการทำงานเป็นทีม โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่โรงพยาบาลอำเภอนะครับ เรื่องนั้นคือ การสร้างมิตร

น้องๆ ต้องยอมรับข้อหนึ่งก่อนว่าน้องคือ "หน้าใหม่" เราต้องไปเรียนรู้สิ่งแวดล้อมและประเพณีที่ใหม่ ตามธรรมเนียมไทย ผู้น้อยก็คือผู้มาใหม่ ต้องเป็นฝ่ายเข้าหาและโอนอ่อน ผมมองว่าเป็นสิ่งที่ดีนะครับ จริงอยู่ว่าตำแหน่งและความรู้ของน้องจะอยู่ในตำแหน่งสูงมากและคนอื่นให้ความนับถือ
แต่เขาเริ่มนับถือเพราะตำแหน่งและคุณวุฒิ เราเองต้องทำตัวเองให้สมกับการยอมรับนั้น และให้เขายอมรับตัวตนของเราที่แท้จริง โดยใช้เทคนิค มือ-เท้า-ปาก

มือ- คือ การยกมือไหว้ ไม่ว่าคนที่น้องจะไหว้เป็นใคร ให้คิดเสมอว่าเขาคือคนที่เท่าเทียมกับเรา มีศักดิ์ศรี มีเกียรติไม่ต่างจากเรา การยกมือไหว้และควรจะยกมือไหว้ก่อนด้วย ธรรมเนียมที่ดีของผู้น้อย เราต้องให้เกียรติเขาเช่นกัน

เท้า- คือการเดินเข้าหา เราอยากได้มิตรภาพและการยอมรับ เราต้องเดินเข้าไปหาครับ เดินไปถามเพราะเราก็ไม่รู้เรื่องรอบตัวที่นั้นดีเท่าเขา เดินเข้าไปหาเพราะเราคือผู้มาใหม่ ผู้แสวงหา เป็นการแสดงเจตนาความจริงใจ การมาดี เหมือนเดิมเดินเข้าหาไม่ว่าเขาคนนั้นจะเป็นใครก็ตาม
อีกความหมายของเท้า คือ อยู่ในระดับเดียวกับทุกคน เราได้นับการยอมรับด้วยฐานะที่สังคมมอบให้ จริงๆแล้วเท้าเรายืนเหยียบพื้นระดับเดียวกับเขานะครับ และสัจธรรมคือ ไม่ว่าน้องจะกระโดดให้ตัวเองสูงกว่าเท่าไร เราก็จะยังตกลงมายืนที่เดิมอยู่ดี ความสูงต่ำของคนไม่ได้อยู่ที่ยืนเหลื่อมล้ำกัน แต่ต้องยืนจุดเดียวกันและไขว่คว้าให้ตัวเองสูงขึ้นด้วยความพยายามอันสุจริตมากกว่าครับ

ปาก- คือการกล่าวขอบคุณ ขอโทษ และกล่าวคำที่จริงใจ อย่าอายที่จะขอบคุณ อย่ากลัวที่จะขอโทษ แม้จะเป็นเรื่องเล็กน้อย แม้จะเป็นเรื่องไม่เป็นเรื่อง ไอ้เรื่องเล็กๆของเรา ที่เราเห็นว่าไม่จำเป็นต้องขอโทษหรือขอบคุณ มันอาจจะเป็นเรื่องยิ่งใหญ่ของบางคน ที่คำขอโทษหรือขอบคุณจะมีผลอย่างมากได้ เช่นกัน ไม่ว่าเขาจะเป็นใคร เขาควรได้รับคำขอบคุณและขอโทษ

หากใส่ความจริงใจ เทคนิค มือ-เท้า-ปาก จะทำให้น้องมีมิตรภาพมากมาย มิตรภาพที่จะช่วยให้น้องอยู่ในสังคมนั้นได้อย่างกลมกลืนและมีความสุข ถึงแม้วันหนึ่งจากไป มิตรภาพดีๆที่สร้างไว้จะยังคงอยู่อีกนาน และประทับใจเสมอเมื่อกลับไปเยือน

ภาพ : ปราสาทเปือยน้อย อ.เปือยน้อย จ.ขอนแก่น หนึ่งในกลุ่มปราสาทอีสานใต้ ที่ถือว่ายังสมบูรณ์แบบในโครงสร้างมากที่สุด แม้จะขนาดเล็กแต่ก็ได้รายละเอียดครบสำหรับผู้สนใจปราสาทแห่งแดนดินอีสาน