Metformin ยังไปต่อได้ไหมใน ADA 2023
ท่ามกลางหลักฐานถาโถมราวพายุของ SGLT2i และ GLP1a ไม่ว่าจะเป็นประสิทธิภาพการลดน้ำตาลที่สูงมากของ GLP1a การช่วยลดน้ำหนักตัวของ GLP1a การปกป้องไตและลดโรคหัวใจของ SGLT2i
เรามาดูแนวทางของ ADA สมาคมแพทย์โรคเบาหวานอเมริกาที่ขยันออกแนวทางทุกต้นปี นั่นคือทบทวนหลักฐานใหม่ ๆ ทุกปีที่ออกมาใหม่ตลอดนั่นเอง แนวทางได้ปรับตามแนวทางการรักษาและหลักฐานยุคปัจจุบัน ที่แตกต่างจากสมัยก่อนที่แนะนำ metformin ก่อนถ้าไม่มีข้อห้าม หลังจากนั้นเพิ่มยาตัวที่สองตามประโยชน์แห่งยานั้น
แต่ในแนวทางนี้ จริง ๆ ก็เริ่มเห็นตั้งแต่ปีที่แล้ว การเลือกยาเบาหวานจะเล็งไปที่ประโยชน์แห่งผู้ป่วยก่อน คือ หากมีประโยชน์อื่นจากยา หรือรักษาความเสี่ยงอื่นของเบาหวานได้ด้วย จะแนะนำยานั้นก่อน และก่อน metformin อีกด้วย เช่นหากมีหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย ยาที่ใช้จะเป็น SGLT2i ก่อนยาตัวอื่น
หากไม่มีประโยชน์อื่น (compelling indication) ก็จะเลือกที่ประสิทธิภาพการลดน้ำตาล ความสะดวกการใช้ยา ราคายา (แต่ในประเทศเราอาจคำนึงเรื่องนี้ก่อน)
เอาล่ะแล้ว metformin ล่ะจะยังใช้ได้ไหม ด้วยประสิทธิภาพการลดน้ำตาลที่สูง ไม่เกิดภาวะน้ำตาลต่ำ ราคาถูกมาก ไม่ส่งผลกับน้ำหนักตัว และลดโรคหลอดเลือดได้พอสมควร ผลข้างเคียงนับว่าน้อยมาก (พบบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียน) metformin จึงยังเป็นตัวเลือกลำดับต้นเสมอ
ถ้าไม่มีโรคร่วมอื่นหรือเริ่มรักษา การเริ่มด้วย metformin เป็นทางเลือกที่ดีทีเดียว หรือจะเป็น metformin ร่วมกับยาอื่นก็ยังได้ถ้าไม่มีข้อห้ามใด สามารถใช้ Metformin คู่กับยาตัวที่สอง หรือใส่กับยาตัวที่สามได้ ถ้ามีโรคร่วม การให้ metformin ร่วมกับยาตัวแรก ไม่ว่าจะเริ่มให้ตั้งแต่ต้นหากระดับน้ำตาลสูงมาก ฟรือให้เพิ่มถ้าใช้ยาหลักไปแล้วระดับ HbA1c ไม่ถึงเป้าหมาย ถ้าไม่มีข้อห้าม ให้ใช้ metformin ร่วมกับยาหลักได้ ไม่ว่าจะเป็น SGLT2i ไม่ว่าจะร่วมกับ insulin หรือ GLP1aถ้าเรามาพิจารณา แนวทางการใช้ metformin ของ ADA จะเห็นว่าไม่ได้ลดระดับการใช้ metformin แต่อย่างใด เพียงแต่ SGLT2i และ GLP1a แสดงหลักฐานออกมาได้ทรงพลังเทียบเท่า metformin หรือมากกว่าด้วยซ้ำในบางแง่มุม จึงกล่าวไม่ได้ว่า จะไม่ใช้ metformin เป็นยาตัวแรก
สำหรับผมแล้ว ซึ่งอาจไม่ตรงหลักฐานเสียทีเดียว ผมยังยกให้ metformin เป็นยาตัวแรกนอกจากเหตุผลที่กล่าวมาแล้ว การศึกษาวิจัยยาเบาหวานรุ่นใหม่ ๆ ที่บอกว่ามีประโยชน์มากมายนั้น เกือบทั้งหมดเป็นการ "add on" บนพื้นฐานการให้ metformin ทั้งสิ้น (เพราะมาทำยุคที่มี metformin เป็นการรักษามาตรฐานไปแล้ว) นั่นคือเรายังมีข้อมูลเต็มที่ว่าการให้ metformin ในผู้ป่วยเบาหวาน (T2DM) ยังมีหลักการ มีหลักฐาน และเป็นศิลปะการใช้ยาเบาหวานที่ยัง "update" ในปัจจุบัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น