มีอะไรใหม่ ๆ ในการรักษา HIV ตามแนวทางของ IAS-USA ที่ประกาศออกมาเมื่อวันเอดส์โลก 1 ธค. 2022
1.ปัจจุบันเราแนะนำให้ยารักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ รวมถึงหญิงตั้งครรภ์ด้วยนะ เพื่อรักษาตัวเองและกันการแพร่เชื้อด้วย ต่างจากเมื่อก่อนที่รอให้ถึงระดับหนึ่งก่อนจึงกินยา
2.คนที่ยังไม่เริ่มยาทันที จะมีคนที่มีการติดเชื้อร่วมและต้องการการรักษาก่อนเริ่มยาประมาณไม่เกินสองสัปดาห์ คือ วัณโรคและติดเชื้อราคริปโตคอคคัส
3.ยาที่แนะนำในปัจจุบันใช้ได้เกือบทุกภาวะ ควรหามาติดโรงพยาบาลไว้ ไม่ว่าจะตั้งครรภ์ กินยาวัณโรค กินหลังสัมผัสโรค คือ dolutegravir/TxF/xTC ยาเม็ดรวมราคาถูกในบ้านเราคือ dolutegravir/tenofovir alafenamide/emtricitabine อีกตัวที่เป็นทางเลือก ยาเม็ดรวมเหมือนกัน TDF/FTC/EFV
4.มีการใช้ยาสูตรสองตัว มีการใช้ยาฉีดเดือนละครั้ง (long acting cabotegravir and rilpivirine) มีการใช้ยาแบบพิเศษในกรณีใช้ยา rifampicin รักษาวัณโรค อันนี้พิจารณาเป็นกรณีไป ไม่ได้ใช้ทุกคน เกือบ 90% ใช้ DTG/TAF/FTC ได้
5.การเริ่มยาทำได้เลย ไม่ต้องตรวจยีนดื้อยาต่อเชื้อเอชไอวี เว้นแต่เคยกินยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อแต่ยังติด (PrEP) เห็นไหมอย่าคิดว่า กิน PrEP แล้วจะไม่ติดเชื้อ 100% นะ นอกเหนือจากนี้การส่งยีนดื้อยาจะทำในกรณีการรักษาล้มเหลว เช่นให้ยาแล้วกดไวรัสไม่ได้ หรือรักษาแล้วไวรัสเด้งขึ้นต่อเนื่อง
6.หลังกินยาก็ตรวจดูไวรัสที่หกเดือน ดูว่าเชื้อดื้อยาไหม อ้อ..ต้องมั่นใจก่อนนะว่ากินยาถูกต้องดี ไม่มีปฏิกิริยาระหว่างยาอื่น ๆ โดยวัด HIV RNA viral load เป็นหลัก ถ้าลดได้ตามกำหนดท้ายสุดอาจจะตรวจทุก 6-12 เดือน ส่วน CD4 ตรวจในระยะแรก ๆ เพื่อระบุการใช้ยาป้องกันการติดเชิ้อ ท้ายสุดถ้าค่าสูงกว่า 250 ต่อเนื่องกันสักปีก็ไปดูค่า viral load แทน
7.อย่าลืมดูแลปัญหาอื่นร่วมด้วย โรคติดเชื้อเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ,การติดเชื้อฉวยโอกาส ,ปฏิกิริยาระหว่างยา โดยเฉพาะในผู้ที่มีโรคร่วมมาก ต้องกินยามาก ,รักษาโรคร่วมให้เขาด้วยเพราะรักษาเอชไอวีดีมากก็อาจเสียชีวิตจากโรคร่วมอื่นได้ เสียดายนะ
8.กินยา PrEP ยังใช้สูตร TDF/FTC ตามเดิม (ส่วนใหญ่นะ) ก่อนมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 24 ชั่วโมง โด๊สแรกสองเม็ด ต่อไปวันละเม็ด กินต่อเนื่องไปจนพ้นระยะเวลามีเพศสัมพันธ์ไปอีกสองวัน อย่าลืมใส่ถุงยางด้วยนะ ส่วนกลุ่ม transgender-ชาย อาจต้องเพิ่มกินยาเป็นหน้าเจ็ดหลังเจ็ด
9.PrEP สูตร "on demand" 2-1-1 ใช้กับ cisgender ในผู้ชายเท่านั้น … คำแนะนำนี้มีสำหรับ transgender, receptive neovaginal intercourse, male-male ใครทำงานด้านนี้ต้องอ่านฉบับเต็มนะครับ ส่วนยาฉีดระยะยาวเพื่อ PrEP ยังไม่แนะนำ
10.PEP คือให้ยาหลังสัมผัสเชื้อ เช่น เข็มตำ ถูกชำเรา ก็ใช้ DTG/TAF(TDF)/FTC ให้เร็วที่สุดภายใน 72 ชั่วโมง ผลตรวจ HIV ยังไม่ออกก็เริ่มได้ (มันยังไม่บวกหรอกครับ) มียาสูตรอื่นอีกนะ แต่อันนี้สะดวกดี ไหน ๆ ก็มีไว้ใช้รักษาทั่วไปแล้ว
11.ผู้ป่วย HIV ทุกรายควรรับวัคซีนโควิด ถ้าติดเชื้อก็รักษาเหมือนคนที่ไม่ติดเชื้อ ในกรณียังไม่รักษาเอชไอวี เกิดติดโควิดในกรณี CD4 ต่ำมาก ๆ แนะนำใช้ nirmatrelvir/ritonavir เริ่มพร้อมยา HIV ได้ถ้าไม่มีข้อห้าม
ทั้งหมดนี้คือ evidence-based การจะนำไปใช้ในแต่ละโรงพยาบาล แต่ละกรณี ผู้ป่วยแต่ละคน ต้องนำศิลปะการรักษามาปรับแต่งและประยุทธ์ใช้ตามความเหมาะสมนะครับ ผมเลือกมาที่คุณหมอ คุณพยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและคนไข้ในประเทศเราจะพบบ่อย ที่เหลือไปอ่านจาก JAMA ฉบับ 1 ธค 2022 นะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น