โรคไตอักเสบลูปัส : มองภาพกว้าง ๆ
โรคภูมิคุ้มกันตัวเองผิดปกติ เอสแอลอี (systemic lupus erythematosus) มีลักษณะเด่นคือ มีการทำลายระบบอวัยวะหลายที่ จากเหตุภูมิคุ้มกัน หนึ่งในอวัยวะที่ถูกทำลายบ่อยคือ ไต ที่พบในผู้ป่วยเอสแอลอีถึง 60%
เราเรียกโรคไตอักเสบที่เกิดจากโรคเอสแอลอีนี้ว่า โรคไตอักเสบลูปัส อาการของโรคมีมากมายตั้งแต่พบเพียงผลการตรวจผิดปกติ เช่นโปรตีนในปัสสาวะ ไขมันในปัสสาวะ หรือค่าการกรองของไตลดลง มาจนมีอาการไม่มาก เช่นปัสสาวะออกน้อย ตัวบวม ไปจนถึงอาการรุนแรงเช่น ไตวายเฉียบพลัน ความดันโลหิตสูงมาก
เรียกว่าเจอ เอสแอลอี ต้องค้นหาและประเมินโรคไตอักเสบลูปัส หากพบโรคไตอักเสบลูปัส ก็ถือเป็นอวัยวะหลักสำคัญที่เอสแอลอีทำลาย การรักษาจึงต้องรวดเร็วและใช้ยามาก อย่างน้อย ๆ ก็ใช้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูง
แต่การรักษาโรคไตอักเสบลูปัส ที่ออกมาเป็นแนวทางต่าง ๆ หรือในการศึกษาต่าง ๆ เราจะแยกประเภทของโรค (เพราะแต่ละประเภทรักษาต่างกัน) โดยใช้ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นหลักและสามารถแบ่งชนิดของไตอักเสบลูปัสออกเป็น 6 กลุ่ม (class I to VI) แน่นอนประเทศเราอาจทำไม่ได้ตามนั้นเท่าไร เพราะการตรวจชิ้นเนื้อไตทำได้ไม่กี่ที่ และกระบวนการย้อมสี กระบวนการอ่านผล ต้องมีพยาธิแพทย์โรคไตมาช่วยยืนยันด้วย ดังนั้นหลายโรงพยาบาลจึงใช้อาการและผลการตรวจพื้นฐานมาแยกชนิดของโรคออกคร่าว ๆ แล้วดูการตอบสนองการรักษา โชคดีที่แต่ละคลาสแต่ละกลุ่มจะมีผลการตรวจที่พอจะแยกได้ แต่ถ้าก้ำกึ่งหรือไม่ชัดเจน ก็คงต้องเจาะชิ้นเนื้อที่ไตไปตรวจครับ
สำหรับคลาสหนึ่งและสอง (mesengial immune deposit) การทำลายหน่วยไตยังไม่มาก ความเสียหายไม่มากนัก การรักษายังใช้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงเพื่อให้โรคสงบโดยเร็ว แล้วปรับลดเป็นขนาดต่ำลงเพื่อป้องกันการกำเริบ สำหรับการใช้ยาขนาดสูงในช่วงแรก อาจเป็นยากิน prednisolone หรือใช้ยาฉีด methylprednisolone ก็ได้
สำหรับคลาสสามหรือสี่ เราจะเรียกคลาสนี่ว่า (proliferative glomerulonephritis) เพราะมีเซลล์มากขึ้นในหน่วยไต ทำให้เกิดอันตรายได้เร็ว การรักษากลุ่มนี้จึงต้องเข้มข้นมากขึ้น โดยทั่วไปเราจะใช้ยากดภูมิคุ้มกันในขนาดสูงร่วมกับยาสเตียรอยด์ ให้ทางหลอดเลือดดำ เพื่อทำให้โรคสงบก่อน ลักษณะการให้ยามักจะให้เป็นระยะสั้น ๆ หลายครั้ง (pulse therapy) เพื่อลดผลแทรกซ้อนจากยา เมื่อโรคสงบลงจึงใช้ยากินกดภูมิร่วมกับยาสเตียรอยด์ เพื่อลดการกำเริบ
ยาที่นิยมใช้คือ cyclophosphamide และ mycophenolate ในรูปแบบหยดเข้าหลอดเลือดดำ หลังจากดีขึ้นจึงใช้ยากินในระยะยาว
ในคลาสที่ห้า (membranous) อาการจะคล้าย ๆ คลาสสามสี่และคล้ายโรคไตเนโฟรติก ผสมกัน เรียกว่าการทำลายมีทั้งเซลล์ที่เพิ่มและหน่วยกรองเมมเบรนของไตผิดปกติไปด้วย ในผู้ป่วยที่มีลักษณะของคลาสสามหรือสี่ ซึ่งรุนแรงและเป็นอันตรายมากกว่าเราจะรักษาแบบคลาสสามหรือสี่ ส่วนถ้าเป็นลักษณะของคลาสห้าอย่างเดียว เราจะรักษาคล้าย ๆ โรคไตเนโฟรติกครับ
ส่วนคลาสหก (advanced sclerosis) ความเสียหายจะเกิดมากกว่า 90% และไม่กลับคืนสภาพ การรักษาจึงไม่ได้ใช้ยากดภูมิหรือยาสเตียรอยด์ เพราะประโยชน์น้อย แต่จะประคับประคองตามสภาพการทำงานของไต
นี่คือการรักษาแบบมาตรฐาน โดยใช้ยาที่เป็นสารเคมีมาส่งผลกับเซลล์ต่าง ๆ แน่นอนก็ส่งผลถึงเซลล์ที่สร้างภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติด้วย และเรายังมีการใช้ยาสารชีวภาพ ที่จะไปทำงานแค่เซลล์ระบบภูมิคุ้มกันเท่านั้น ไม่ค่อยไปยุ่งกับเซลล์อื่น ทำให้เพิ่มประสิทธิภาพการรักษาและไม่มีผลแทรกซ้อนต่อเซลล์อื่น เช่น การใช้ยา belimumab เพื่อลดการทำงานของ B cell หรือการใช้ยากลุ่ม calcineurin inhibitor (เช่น tacrolimus) ที่ลดการของ T cell
การศึกษาการใช้สารชีวภาพนี้ ทำในผู้ป่วยที่รักษาด้วยยามาตรฐานอยู่แล้ว (ตามจริยธรรมการวิจัยในคน) ว่ามีผลลดความรุนแรงของโรค ทั้งในแง่การวัดค่าต่าง ๆ ที่ดีขึ้นและผลลัพธ์จากคลินิก คือ ไตเสื่อมลดลง โรคไตอักเสบลูปัสสงบและลดโอกาสเกิดซ้ำ การเข้ารับการฟอกเลือดหรือเปลี่ยนไต
เราจึงใช้ยาเฉพาะกรณีที่ให้ยาตามมาตรฐานแล้วอาการยังไม่สงบหรืออาการแย่ลง ด้วยรูปแบบการศึกษาของยา ราคายาและความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
ผู้ป่วยหลายคนมีอาการของโรคที่กำเริบหลายระบบ เราอาจต้องพิจารณารักษาระบบที่หนักที่สุดด้วย บางทีผู้ป่วยจะงงว่า เอ ทำไมอาการโรคไตดีแล้ว แต่ยังลดยาไม่ได้ อาจเป็นเพราะบางครั้งโรคในระบบอื่นยังไม่ดีขึ้นครับ เพราะเอสแอลอีรวมทั้งการรักษาเอสแอลอี ต้องพิจารณาทุกระบบของร่างกายพร้อมกัน ในอดีตถึงมีคำกล่าวว่า "to know SLE is to know Medicine"
จากบทความเรื่อง การรักษาใหม่สำหรับโรคไตอักเสบลูปัส ของ อ.วุฒิเดช โอภาศเจริญสุข ในหนังสือ Emerging Knowledge in Internal Medicine เล่ม 1
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น