ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก ให้ยาฆ่าเชื้อเลยดีไหม

ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก ให้ยาฆ่าเชื้อเลยดีไหม หรือรอได้ แล้วถ้าพิสูจน์ว่าไม่ใช่ หยุดยาจะปลอดภัยไหม จากที่ก่อนหน้านี้เรารู้จักเรื่องปอดอักเสบจากการสูดสำลักไปแล้ว คราวนี้เรามาดูหลักฐานเชิงประจักษ์บ้าง

เกริ่นก่อน..ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจ สักพักก็จะเกิดปอดอักเสบติดเชื้อจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ หากดูแลไม่ดี ในประเทศยุโรปนั้นขอรอให้เจอหลักฐานเชื้อโรคชัดๆหรือถ้าให้ไปก่อนแล้วเมื่อเจอไม่เจอเชื้อโรคก็ให้หยุด เพราะว่า ลดการให้ยาฆ่าเชื้อโดยไม่จำเป็นจะเพิ่มการอยู่รอด ลดอัตราการเสียชีวิต
แต่สำหรับการสูดสำลักล่ะ..ยังไม่มีข้อสิ้นสุด คุณหมอ Jean Baptiste Lascerrou ชาวฝรั่งเศส จึงได้ศึกษาเรื่องนี้ โดยทำการศึกษาแบบทดลองเลยนะ เรียกว่าควบคุมตัวแปรตัวกวนได้ และใช้รูปแบบการทดลองแบบที่เรียกว่า pragmatic design คือ นอกจากตัวที่ควบคุมและตัวแปรที่ต้องการทราบ นอกเหนือจากนั่นให้เป็นไปตามการรักษาปรกติ ..คือ ผลที่ออกมาใกล้เคียงชีวิตจริงเลย

เขาคัดเลือกคนไข้ใหม่ๆ ที่หมดสติเพิ่งใส่ท่อช่วยหายใจ พวกที่ได้ยาฆ่าเชื้อมาแล้ว หรืออวัยวะที่ปกป้องทางเดินหายใจบกพร่องมาก่อน เช่น มะเร็งลำคอ อัมพาตที่ลิ้นและคอหอย พวกนี้ไม่เอาเลย คัดมาเฉพาะคนปกติที่หมดสติต้องใส่เครื่องเท่านั้น
โดยต้องมีความสงสัยว่าจะมีการสูดสำลัก จึงจะรับเข้ามาศึกษา ได้แก่ฟิล์มเอกซเรย์ที่เปลี่ยนแปลง, ร่วมกับ อุณหภูมิกายเปลี่ยน เสมหะขุ่นเปลี่ยนสี ตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือดเปลี่ยนแปลง

มีคนที่ดูแล้วจะเข้าข่ายสำลัก 250 ราย ในกลุ่มนี้ 152 รายไม่ครบเกณฑ์ที่จะเป็นปอดอักเสบจากการสูดสำลัก ก็ไม่ให้ยาฆ่าเชื้อ แต่ติดตามต่อไป
98 รายที่เหลือ เข้าเกณฑ์ มีหกรายที่ไม่ได้ส่องกล้องหลอดลมเพื่อเก็บตัวอย่างเชื้อ ก็เลยเอามาคิดแค่ 92 ราย พบว่า เมื่อส่องกล้องแล้วและรอผลเชื้อก็ให้คุณหมอที่ดูแลให้ยาฆ่าเชื้อตามแต่คุณหมอแต่ละท่านต้องการ

ใน 92 ราย ก็ไม่ได้หมายความว่าจะได้ยาฆ่าเชื้อในทันที กว่าจะคัดกรองกว่าจะส่องกล้องเสร็จ ส่วนมากก็ใช้เวลาประมาณ 24 ชั่วโมง จุดนี้จะเอามาคิดด้วยว่าถ้าสงสัยนะแต่รอไปก่อนจะได้ไหม
ใน 92 ราย พบว่าเป็นการติดเชื้อจริง 43 รายเท่านั้น (ยิ่งถ้าคิดจากสงสัยในตอนแรก 250 ราย สัดส่วนจะน้อยลงไปอีก) อีก 49 รายพบว่าปอดอักเสบจริงแต่ไม่พบเชื้อ ก็หยุดยาฆ่าเชื้อที่ให้ (มีบางรายที่ให้ต่อ เพราะการติดเชื้อที่อื่นๆ)

สิ่งที่พบคือ
1. กลุ่ม 152 คนที่เกณฑ์ไม่ครบ ติดตามไปแล้วก็ไม่มีใครเกิดปอดอักเสบติดเชื้อจากการสูดสำลักเลย แถมวันนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า จำนวนวันที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจน้อยกว่า

2. กลุ่ม 98 คนที่ครบเกณฑ์ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก มีวันนอนมากกว่า รุนแรงกว่ากลุ่มข้อหนึ่ง ไม่ว่าจะติดเชื้อหรือไม่ก็ตาม

*** สองข้อนี้ บอกเราว่าถ้าสูดสำลัก ก็จะแย่แน่ๆ ไม่ควรให้มี ควรป้องกัน และการให้ยาฆ่าเชื้อโดยไม่ชัดเจนว่าเป็นการสูดสำลัก ก็ไม่จำเป็น***

3. ในกลุ่ม 49 รายที่ครบเกณฑ์สูดสำลัก ส่องกล้องเก็บตัวอย่างแล้วว่า ไม่มีการติดเชื้อก็หยุดยา มีสองรายเท่านั้นที่กลับมาเป็นปอดอักเสบติดเชื้อ แต่ว่าเป็นจากการใส่เครื่องช่วยหายใจและเป็นหลังจากออกจากไอซียูไปแล้วด้วย ดังนั้น หากเราสงสัยเป็นปอดอักเสบจากการสูดสำลักและครบเกณฑ์ เราให้ยาฆ่าเชื้อก่อนได้ และเมื่อพิสูจน์ว่าไม่ใช่ก็หยุดได้อย่างปลอดภัย

4. ในกลุ่ม 43 รายที่ติดเชื้อจริง เชื้อก็เป็นเชื้อไม่ดุ ไม่ใช่เชื้อในโรงพยาบาลแต่อย่างใด (MSSA, H.influenza, S.pneumoniae) 77% ใช้ยา amoxicillin/clavuronic acid ก็ตอบสนองดี (แต่ก็พิจารณาเป็นรายๆไปนะครับ แค่ต้องการสื่อว่าไม่ต้องใช้ยาสุดแพง ครอบคลุมทุกอย่างในสามโลก)

5. คุณหมอ Lascerrou พยายามหาว่ามีปัจจัยหรือข้อวินิจฉัยใดที่บ่งชี้ว่าจะติดเชื้อหรือไม่ โดยไม่ต้องส่องกล้องหรือเก็บตัวอย่างไปตรวจโดยวิธียากและแพง ปรากฏว่า ไม่มี ดังนั้นป้องกันไม่ให้เกิดสำคัญกว่าครับ

การศึกษานี้มีขนาดเล็กและยังต้องอาศัยการศึกษาแบบทดลองเต็มรูปแบบ ยังมีข้อจำกัดมาก แต่ก็เป็นสิ่งที่พอบอกเราได้ว่า ปอดอักเสบจากการสูดสำลักมีส่วนน้อยที่ไปสู่การติดเชื้อ การให้ยาฆ่าเชื้ออาจรอหลักฐานได้ หรือหากให้ไปก่อนแล้วก็ควรหยุดเมื่อพิสูจน์ได้ว่าไม่เป็น มีการยืนยันว่าปลอดภัย
หวังว่าจะชวนให้เข้าใจและมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยที่สูดสำลัก และใช้ยาฆ่าเชื้ออย่างสมเหตุสมผลครับ

อ้างอิงก็นี่นะครับ Crit Care Med 2017; 45: 1268-75