ความดันโลหิตชนิดทุติยภูมิ

ความดันโลหิตชนิดทุติยภูมิ...เอ๊ะมันคืออะไร และสำคัญอย่างไร

อันความดันโลหิตที่เรารู้จักมักคุ้นและที่ผมเคยเอามาเขียนอธิบายหลายๆครั้งนั้นเป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่เราพบเห็นกัน 90% คือ ความดันโลหิตชนิดปฐมภูมิ essential hypertension คือไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน แต่จะมีความดันโลหิตสูงอีกประเภทหนึ่งที่เป็นความดันโลหิตจากสาเหตุอื่นๆ อีก 10% ถ้าเราไม่ใส่ใจตรงนี้เราก็จะไม่เจอ ที่มันสำคัญต้องหาเพราะว่า ถ้าเรารักษาสาเหตุต้นกำเนิดนี้ได้ ความดันโลหิตเราจะกลับใกล้เคียงปกติได้เลย

โดยทั่วไป ในการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตในครั้งแรกนั้น ก็จะกำหนดว่าต้องซักประวัติและการตรวจร่างกายละเอียดด้วยวัตถุประสงค์สามประการคือ หาความเสียหายจากความดันโลหิต เช่นหัวใจโต หาโรคร่วมอื่นๆเช่น เบาหวาน และหาว่ามีข้อที่จะสงสัยว่ามีสาเหตุของความดันโลหิตสูงทุติยภูมิหรือไม่ ผมยกโรคที่ระบุไว้ในแนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงของประเทศไทย ปี 2558 ซึ่งก็บอกโรคและแนวทางคล้ายๆกับ NICE ของสหราชอาณาจักร และ JNC ของฝั่งอเมริกา

1. การตรวจโรคไตเรื้อรัง ดูผิว บวม ซีด เจาะเลือด อัลตร้าซาวนด์ไต ตรวจปัสสาวะ จริงอยู่ว่าโรคความดันที่เป็นนานๆก็ทำให้ไตวาย และในทางตรงข้ามไตวายจากสาเหตุใดๆก็ทำให้ความดันโลหิตสูงมากเช่นกัน การแยกนั้นเราก็จะดูอวัยวะอื่นๆที่ถูกทำลายด้วย ถ้ามีอวัยวะอื่นๆที่ถูกทำลายด้วยเช่น จอประสาทตา หัวใจโต ก็จะคิดว่าเป็นความดันที่เป็นมานานๆมากกว่าครับ บางคนพบไตวายครั้งแรกก็จากความดันสูงนี่แหละครับ

2. การตรวจท้องและเส้นเลือด เพื่อหาว่าเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงไต ตีบแคบหรือมีการโป่งพองหรือไม่ อาจได้ยินเสียง bruit ถ้าเส้นเลือดที่ไตตีบแคบลง อันนี้ความดันจะสูงมากนะครับ บางทีจะมีน้ำท่วมปอดฉับพลันร่วมด้วย เนื่องจากเมื่อเส้นเลือดตีบจะมีการหลั่งสาร renin มากขึ้นมากๆ ความดันจะสูงมาก การรักษาต้องไปถ่างขยายเส้นเลือดที่ไตครับ ความดันก็จะลดลง ไตเสื่อมก็อาจจะดีขึ้นด้วย

3. ลักษณะอ้วน ผิวบาง หน้ากลม ผิวที่ท้องแตกลาย อาจต้องคิดถึง ฮอร์โมนคอร์ติซอลที่มากเกิน (cushing's syndrome)แล้วแปรเปลี่ยนไปเป็นฮอร์โมนที่กักเก็บเกลือ จนมากเกินไป เกิดภาวะเกลือคั่ง ความดันก็สูง ซึ่งฮอร์โมนที่มากขึ้นนี้อาจเกิดจากก้อนที่ต่อมหมวกไตหรือต่อมใต้สมองได้ เมื่อเรารักษาก้อนได้ ความดันก็ลดลงด้วย

4. แขนขาอ่อนแรงบ่อยๆ ตรวจเลือดมีโปตัสเซียมในเลือดต่ำมากๆ คิดถึงฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนที่มากเกิน ก็คือไอ้เจ้าฮอร์โมนในข้อสามนี่แหละครับ แต่ข้อสามเรียกว่าวัตถุต้นทางมากแปรมาเป็น อัลโดสเตอโรนมาก แต่ข้อสี่นี้เป็นฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนที่ออกมาตรงๆเลย เกิดน้ำคั่งเกลือคั่งที่ไต ทำให้ความดันสูง ส่วนมากก็จะเป็นก้อนที่ต่อมหมวกไตที่ต้องผ่าออกเช่นกัน

5. ประวัติ เหงื่อออกมากๆ ใจสั่น หรือเป็นลม บ่อยๆ เป็นพักๆ อาจต้องคิดถึงฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine ที่มากเกิน (pheochromocytoma and paragangliomas) ทำให้เส้นเลือดแคบลง ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตก็จะสูง ส่วนมากก็เป็นก้อนที่ต่อมหมวกไต..อีกแล้ว..หรือปุ่มเส้นประสาทข้างไขสันหลังที่สร้างฮอร์โมนตัวนี้ออกมามากเกิน การรักษาก็ต้องผ่าออกและให้ยาให้ถูกชนิด ก็จะหายครับ

6. คลำชีพจรได้ไม่เท่ากัน วัดความดันแขนขาไม่เท่ากัน ต้องระมัดระวังโรคของหลอดเลือดคือหลอดเลือดแดงใหญ่คอดลง (coarctation of aorta) หรือโรคหลอดเลือดอักเสบ Takayasu เพราะฉะนั้นการตรวจวัดความดันโดยเฉพาะครั้งแรกต้องวัดความดันครบแขนขา หรืออย่างน้อยก็แขนทั้งสองข้างนะครับ การรักษาก็ต้องผ่าตัด และให้ยาต้านการอักเสบ

แต่ก็ไม่ต้องตรวจสแกนหลอดเลือดทุกรายหรือวัดฮอร์โมนทุกรายนะครับ ทำในรายวินิจฉัยใหม่ที่มีประวัติและการตรวจร่างกายบ่งชี้ หรือในรายที่ความดันโลหิตคุมยากมากๆ ในรายความดันโลหิตอายุไม่มากและไม่มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงในเครือญาติมาเลย

ไม่งั้นเราก็จะไม่เจอภาวะเหล่านี้ ซึ่งรักษาได้ ทำให้ความดันลดลงได้อย่างตรงสาเหตุ ถ้าเราไม่สงสัยและไม่ตระหนักเอาไว้เสมอ
ผมยังยืนยันตั้งแต่เริ่มทำเพจ การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นอาวุธหลัก อาวุธหนัก ไฮเทคที่้สุด ตลอดกาล