ต่อกันด้วยตอนที่สามของ แนวทางการป้องกันโรคหัวใจยุโรป 2016 หลายๆท่านอาจคิดว่าทำไมไม่เอาของไทยล่ะ คำตอบคือ ในประเทศไทยมีหลายสมาคมที่เจตนาจะทำนะครับแต่ยังไม่ได้เอามารวมกันถกกัน เป็นข้อคิดเห็นร่วมกัน ไว้มีเมื่อไรผมจะไปฉกมาให้ท่านอ่านกันทันที
ตอนนี้เป็นเรื่องราวของการควบคุมภาวะโรคต่างๆให้ดี แนวทางนี้ได้อ้างอิงการศึกษาในโรคหรือภาวะต่างๆ ที่ถ้าเรารักษาไม่ดีผู้ป่วยก็มักจะเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด การศึกษาเหล่านี้ได้มีผลออกมาว่าถ้าควบคุมได้ดีๆแบบนี้ โอกาสเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดจะลดลง
เรื่องแรกเป็นเรื่องที่ฮ็อตมากๆ แม้แต่ในเพจของผมเองเรื่องของการลดไขมัน เราต้องเข้าใจตรงกันก่อนว่าไขมันสูงเป็นความเสี่ยงจริงแต่การลดไขมันในเลือดในหลายๆวิธีนั้น #กลับมีประโยชน์แตกต่างกัน คือระดับไขมันในเลือดลดลงจริงแต่อาจไม่ได้ช่วยลดอัตราการเกิดโรคหรืออัตราตายมากนัก การควบคุมไขมันนั้นเป้าหมายหลักอยู่ที่ LDL ครับ ตัวอื่นๆก็สำคัญนะครับแต่ว่าน้ำหนักของการลด LDL มันยิ่งใหญ่มาก
ถ้าตอนเริ่มต้นมีความเสี่ยง การรักษาจะเกิดประโยชน์ครับ แต่ถ้าความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจของเราต่ำ การรักษาจะเกิดประโยชน์น้อยครับ การรักษาจะใช้ยากลุ่ม Statin เป็นหลักครับ ถ้าไม่ได้เป้าหมายจึงเพิ่มยาตัวอื่นๆเข้าไป ได้แก่ยา ezetimibe, ส่วนยา fibrate, niacin และ ไขมันโอเมก้าสาม เป็นยาทางเลือกเพิ่มเติม เพราาะมีผลต่อไตรกลีเซอไรด์มากกว่า LDL นะครับ เราเลือกใช้ยา statin มักจะเลือกใช้ยาในขนาดสูงเท่าที่ทนไหว ประสิทธิภาพสูงเป็นยากลุ่มใหม่ๆ ได้แก่ rosuvastatin, atorvastatin, และ pitavastatin แต่ในบริบทของคนไทย simvastatin ที่ราคาถูกและประสิทธิภาพดีก็ยังใช้ได้ครับ
คำแนะนำของทางยุโรปจะมีเป้าการรักษาให้ยึดเหนี่ยวสักหน่อย ต่างจากของอเมริกาที่มีเกณฑ์เริ่ม แต่ไม่มีเกณฑ์ควบคุม ***แต่อย่างไรก็ตามอย่าลืมว่าเราไม่ได้รักษาเพื่อลดไขมัน เรารักษาเพื่อปกป้องหัวใจและหลอดเลือดนะครับ**** เรื่อง non HDL ถ้าสนใจให้อ่านเพิ่มเองครับ
ถ้ามีโรคหรือเสี่ยงสูงมาก ต้องการ LDL ที่ 70-135 หรือลดลงจากเดิม 50%
ถ้าเสี่ยงสูงสูง ยังไม่มีโรค ต้องการ LDL ที่ 100-200 หรือลดจากเดิม 50%
ส่วนไขมันไตรกลีเซอไรด์นั้นเราจะลดในแง่มากกว่า 500 และอันตรายต่อตับอ่อนครับ เพราะเจ้า statin ก็พอลดไตรกลีเซอไรด์ได้บ้างเช่นกัน และอย่าลืมระมัดระวังการทำงานของตับที่อาจบกพร่องเล็กน้อย และปัญหาปวดกล้ามเนื้อนะครับ
เรื่องที่สองคือเบาหวาน เอาล่ะต่อไปนี้คือรักษาระดับน้ำตาลเฉลี่ย HbA1c ไม่ให้เกิน 7.0% ยกเว้นกลุ่มที่เสี่ยงจะมีอันตรายถ้าน้ำตาลต่ำเช่นผู้สูงอายุ พอจะหย่อนๆเป็น 7.5 หรือ 8.0 ก็พอไหว โดยการรักษาหลักคือการควบคุมอาหาร ออกกำลังกายครับ รักษาระดับความดันที่ ไม่เกิน 140/85 หรือถ้าอายุยังน้อย โรคร่วมน้อยๆ ก็ 130/80 ก็ได้ครับ
ใช้ยา metformin เป็นยาหลักเสมอถ้าไม่มีข้อห้าม แม้แต่การทำงานของไตเสื่อมไม่มากก็ใช้ได้ ในกรณีที่ค่า eGFR น้อยกว่า 30 ก็จะห้ามใช้ครับ ผมเคยรีวิวเรื่องนี้เอาไว้แล้วมีลิงค์ให้อ่านเพิ่มเติม
https://m.facebook.com/story.php…
คำแนะนำต่อมาคือถ้าเป็นเบาหวานและมีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากก็ควรใช้ยากลุ่ม SGLT2 antagonist ที่ระบุมาคือ empagliflozin เพราะยาอื่นๆในกลุ่มนี้ยังไม่มีผลการศึกษาออกมา ยาตัวนี้ช่วยลดอัตราการเกิดโรคหัวใจจาก EMPAREG study
***แนวทางนี้ออกมาก่อน การศึกษา LEADER ที่ยา Liraglutide ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจเช่นกัน และออกมาหลังการศึกษา EMPAREG OUTCOME ในแง่การปกป้องไต ที่เพิ่งประกาศมา สามวันก่อน ยิ่งเป็นตัวยืนยันการใช้ยา EMPAGLIFLOZIN และ LIRAGLUTIDE อย่างปลอดภัย***
ส่วนยาลดความดันในโรคเบาหวานจะเลือกใช้ยากลุ่ม ACEI (ยากลุ่ม -pril เช่น lisinopril ramipril enalapril) และยากลุ่ม ARB (ยากลุ่ม -sartan เช่น losartan valsartan irbesartan telmisartan…)
เพราะมีประโยชน์จากการลดโปรตีนแอลบูมินในปัสสาวะ และชลอความเสื่อมโรคไตจากเบาหวานได้ด้วย ค่าโปรตีนแอลบูมินที่รั่วนี้ เราจะใช้ค่า UACR (urine albumin creatinine ratio) ที่น้อยกว่า 30 จึงถือว่าปลอดภัยครับ
และผู้ป่วยเบาหวานควรได้รับ ยาลดไขมัน statin ครับ ในช่วงผู้ป่วยอายุ 40 ปีขึ้นไปครับ อันนี้คือไม่เกี่ยวกับให้ยาเพื่อรักษาโรคนะครับ นี่คือการป้องกันเป็นหลัก
พรุ่งนี้มาว่ากันตอนจบ ของการควบคุมโรคนะครับ ในแง่ความดันโลหิต การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น