กรณีศึกษาอันนี้น่าสนใจ : ทั้งคนไข้ ผู้ดูแลคนไข้ และหมอผู้รักษา
บทความจากวารสาร JAMA internal medicine (อ่านฟรี) เรื่องราวของสุภาพบุรุษอายุ 70 ปี ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง ไตเสื่อมเรื้อรัง ใช้ยา amlodipine, metoprolol, perindopril/indapamide, rosuvastatin
ใครเจอแบบนี้ ไม่ว่าชีวิตจริงหรือในโจทย์ข้อสอบ พึงระลึกไว้เสมอว่า ผู้สูงวัยที่ไตเสื่อม และกินยาหลายชนิด ต้องระวังเจอผลข้างเคียงของยา ทั้งเกิดในภาวะปกติและภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน ผู้สูงวัยและกินยาหลายชนิด เมื่อมีอาการถ่ายเหลว จะมีอาการขาดสารน้ำ กลไกในร่างกายจะปรับตัวหลายอย่าง เพื่อต่อสู้อาการขาดสารน้ำ อาจทำให้การทำงานของไตทรุดลงชั่วคราว อาการแทรกซ้อนจากยาจะชัดขึ้น เรายังไม่ไปข้อต่อไป แต่จากยาที่ใช้ ระวังมาก ๆ คือ สมดุลโปตัสเซียมที่ผิดปกติ ทั้งโปตัสเซียมเกินจากยา perindopril หรือโปตัสเซียมต่ำ จาก indapamide (เจอน้อย) ตรวจร่างกายพบชีพจรช้า 53 ครั้งต่อนาที แต่ความดันโลหิตยังดี
ยา metoprolol ทำให้ชีพจรช้าลงได้อยู่แล้ว และหากขาดสารน้ำ ร่างกายจะพยายามเร่งการเค้นชีพจรเพื่อส่งเลือดไปอวัยวะสำคัญ คนไข้จะแย่ลงเพราะยามันไปควบคุมการเต้นหัวใจจนเร่งชีพจรไม่ขึ้น เกิดวิงเวียนเป็นลมได้ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบตามภาพ บอกเลยแล้วกันลูกศรสีแดงคือ p-wave ในภาพนี้เกิดการนำไฟฟ้าระหว่างห้องบนและห้องล่างยืดยาวผิดปกติ (extreme AV block) การเต้นของห้องบนและล่างแยกกัน (เพราะมันช้ามากจนควบคุมกันไม่ได้) เรียก AV dissociation และใน chest lead มี T-wave แหลมเปี๊ยบ คือ tall peak T wave
hyperkalemia โปตัสเซียมเกิน อาจมีลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติได้หลายแบบ ควรคิดไว้เสทมโดยเฉพาะคนที่เสี่ยงเช่นคนนี้ และเมื่อไรคิดถึง ต้องติดตามด้วยว่าแก้ไขแล้วคลื่นไฟฟ้าจะบมาปรกติหลังแก้ ดังเช่นรูปนี้ เมื่อให้ calcium gluconate คลื่นไฟฟ้าก็กลับมา (ไปอ่านวารสารเต็มจะพบว่ามีการนำไฟฟ้าที่ผิดปกติทั้ง A-H-V ตาม electrogram ของหัวใจ)ผลเลือดพบค่าโปตัสเซียม 8.2mmol/L ปกติไม่เกิน 5.5 และค่าครีอะตินิน เพิ่มจากเดิม 1.8 mg/dL(ก่อนป่วย) เป็น 2.48
คนไข้ที่เสี่ยงจะเกิด hyperkalemia ก็มักจะเกิดในเวลาที่เราคาดคิด ..ต้องระลึกไว้และตรวจเสมอคนไข้ที่เป็น hyperkalemia มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติได้หลายแบบ ที่พบบ่อยมาก ๆ คือ การนำไฟฟ้าที่ผิดปกติของหัวใจในรูปแบบต่าง ๆ ที่สำคัญแก้ไขแล้วจะกลับมาเหมือนก่อนจะเปลี่ยน
ดังนั้น ผู้สูงวัยที่ใช้ยาหลายชนิด หากมีอาการป่วยเฉียบพลัน ขาดสารน้ำ เสียสารน้ำ ระบบไหลเวียนมีปัญหาเช่นใจสั่น หน้ามืด ให้มาทบทวนยาเสมอว่า เกิดจากยาหรือไม่ หรือจะกินยาต่อได้ไหม ต้องหยุดยาอะไรไปก่อน จะเริ่มใช้ยากลับเมื่อไป
หรือทีมคุณหมออาจทำ anticipatory guideline เอาไว้เลย ให้คนไข้และคนดูแลทราบว่าหากเกิดเหตุแบบนี้ ต้องทำอย่างไร โดยคาดเดาจากยา ประวัติ ที่ผู้ป่วยมีอยู่ จะได้ไม่เกิดปัญหาที่ป้องกันได้นี้
JAMA Intern Med. 2024;184(2):211-212
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น