loculated parapneumonic effusion

 สิ่งที่จะได้เห็นได้อ่านต่อไปนี้ เป็นศิลปะ ทักษะ อยู่บนพื้นฐานวิชาการ ไม่ได้เป็นจริงทุกกรณีและไม่สามารถเอาไปใช้ได้กับทุกคน ต้องการเล่าให้ฟังในบางมิติการรักษาที่ใช้การตัดสินใจร่วมกันระหว่างหมอกับคนไข้

(ผมไม่คุ้นหูกับคำว่า 'ผู้ให้บริการสาธารณสุข' กับ 'ผู้รับบริการ')

ผู้ป่วยชายอายุประมาณ 40 ปี สุขภาพร่างกายแข็งแรง แอคทีฟ สนุกสนาน ไม่มีโรคประจำตัว แต่ดื่มเบียร์วันละ 3-4 ขวดกลมใหญ่ทุกวันมาประมาณ 25 ปี มาตรวจเพราะมีไข้สูงสลับต่ำ เป็น ๆ หาย ๆ มาสองสัปดาห์ เหนื่อย เจ็บอกซ้ายเวลาหายใจเข้าออก ตรวจร่างกายพบเสียงปอดด้านซ้ายเบาลงชัดเจน เคาะทึบ เสียงสะท้อนเบาลง เข้าได้กับน้ำในเยื่อหุ้มปอด เอ็กซเรย์พบน้ำในเยื่อหุ้มปอดซ้ายจริง ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาจาก รพ. แห่งหนึ่งมาแล้ว ได้รับการวินิจฉัยน้ำในเยื่อหุ้มปอด ได้รับคำแนะนำให้เจาะและอาจต้องผ่าตัด จึงเดินทางมาขอความเห็นที่สอง

จากข้อมูล อายุไม่มากมีอาการของปอดอักเสบ ตรวจร่างกายเข้าได้กับน้ำในเยื่อหุ้ม เอ็กซเรย์ภาพซ้ายสุด มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด ลักษณะของน้ำ "ลอย" อยู่ตามขอบปอดซึ่งความจริงควรไหลมากองด้านล่าง เป็นลักษณะของ loculated fluid มักจะเกิดในกรณีมีน้ำในเยื่อหุ้มจากการอักเสบ (parapneumonic effusion) มาสักพักแล้ว

เรื่องราวต่อมาก็ทำการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เจาะน้ำไปตรวจ ให้ยาฆ่าเชื้อ ผลการเจาะน้ำก็ออกมาว่าเป็นการอักเสบต่อเนื่องจากปอดอักเสบนี่แหละ ค่าตรวจใกล้เคียงจะเป็นหนอง (empyema thoracis) ซึ่งในกรณีนี้ คำแนะนำว่าควรจะนำน้ำเยื่อหุ้มปอดออกมา จะใส่ท่อระบาย จะผ่าตัด ก็แล้วแต่สถานการณ์

ผู้ป่วยต้องการใส่ท่อระบาย (pigtail catheter) และไม่ต้องการผ่าตัด … คิดถึงในใจคนไข้ทุกคน ก็คงยังไม่อยากทำหัตถการที่มีการรุกล้ำ คนไข้และญาติคนนี้ก็เช่นกัน แต่คุณหมอ (ฉันเอง) อยากจะให้เอาออกโดยการผ่าตัดหรือใส่ท่อระบาย … เมื่อความต้องการไม่ตรงกันแบบนี้จะทำอย่างไร

ผมต่อรอง…ที่ไม่ใช่ "รองกอง"

ผู้ป่วยยอมให้ผมเจาะระบายน้ำออกได้ แต่ไม่ผ่าไม่ใส่ท่อระบาย ถ้าผมไม่เจาะ (มากกว่าหนึ่งครั้ง) โรคก็อาจจะแย่ลง แล้วสุดท้ายจะเป็นหนอง อาจจติดเชื้อรุนแรงแล้วก็ต้องผ่าตัดในสภาพที่หายยาก เราเลยเลือกหนทางเจาะออกเท่าที่ได้ ให้ยาฆ่าเชื้อ ทำกายภาพบำบัดปอด แล้วติดตามผลใกล้ชิด ถ้ามันจำเป็นเมื่อไร ก็จะส่งผ่าตัด … การเจรจาต่อรองออกมาได้ผลแบบนี้ ไม่ใช่ตัวเลือกที่ดีที่สุดแต่ก็ไม่แย่ที่สุด

อย่าลืมบันทึกในเวชระเบียนด้วย ว่าทำแบบนี้เนื่องจากอะไร ลงวันที่กำกับและลงชื่อด้วยนะครับ

หลังจากนอนโรงพยาบาลอยู่สิบวัน อาการไข้ลดลงเจ็บอกลดลง เจาะไปสามครั้ง ไม่มีผลแทรกซ้อน ค่าตรวจน้ำเยื่อหุ้มปอดไม่เปลี่ยนแปลง และไม่เป็นหนอง เราตกลงว่ากินยาต่อและต้องมาติดตามผล

สองสัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล นัดมาติดตามอาการ อาการดีขึ้นมาก เจ็บอกลดลง ไม่มีไข้เลย ส่งตรวจเอ็กซเรย์พบว่าน้ำลดลง ดังภาพกลาง ทำอัลตร้าซาวนด์พบน้ำเล็กน้อย ตัดสินใจไม่เจาะและติดตามอาการ ทำกายภาพทรวงอกต่อไป

หกสัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล ไม่มีอาการผิดปกติ ตรวจร่างกายปกติ เอ็กซเรย์ซ้ำแล้วไม่มีน้ำเหลืออยู่ แต่มีการหนาตัวของเยื่อหุ้มปอดด้านซ้าย และเงาพังผืดที่ปอดซ้าย ดังภาพขวาสุด

ผมอยากบอกว่า ผมไม่ได้ใส่ท่อระบายหรือส่งไปผ่าตัดตามแนวทางการรักษา แต่ว่าอธิบายกับผู้ป่วยว่าแต่ละวิธีการรักษา มีข้อดีข้อเสียอย่างไร และหากมีการเปลี่ยนแปลงระหว่างการติดตามรักษา เราจะมีวิธีรับมืออย่างไร โดยใช้ข้อมูลทางวิชาการที่มี ผลลัพธ์การรักษาออกมาแบบนี้ คนไข้และญาติรับได้

อนาคตข้างหน้า คงไม่มีการรักษาแบบ 'หมอสั่ง' อีกต่อไป แต่คงเป็นการร่วมปรึกษา ร่วมตัดสินใจ โดยคุณหมอเป็นคนให้ข้อมูล เลือกด้วยกัน ติดตามไปด้วยกัน ให้ผู้ป่วยและญาติเป็นทีมการรักษาพร้อมกันกับเรา

อาจจะไม่ใช่วันนี้ ไม่ใช่วันพรุ่งนี้ คงต้องอาศัยเวลาสักพักกว่าจะเปลี่ยน หมอคงต้องเปลี่ยน คนไข้คงต้องเปลี่ยน ตามยุคสมัย ความก้าวหน้า และเคารพซึ่งกันและกัน น่าจะทำให้คุณภาพการรักษา คุณภาพชีวิต ความเข้าใจ ปัญหาความขัดแย้ง การสิ้นเปลืองทรัพยากรโดยไม่จำเป็น ทุกอย่างน่าจะไปในทางที่ดีขึ้น

และลิเวอร์พูลก็มาคว้าแชมป์อีกคราในซีซั่นนี้

See insights and ads

Boost

All reactions:

265265