เรื่องเล่า : ตามองเห็นสิ่งที่ค้นหา
มีผู้ป่วยรายหนึ่งติดต่อนัดพบจากต่างจังหวัดห่างไกล คุณสุภาพบุรุษท่านนี้ต้องการมาปรึกษาเรื่องความดันโลหิตสูง เบื้องต้นเล่าว่า เขาได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงมา 6 ปี ใช้ยารักษาควบคุมความดันมาตลอดมิได้ขาด ปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัด แต่ทำไมเขาเริ่มเหนื่อยมากขึ้นทั้งที่ค่าความดันก็ควบคุมได้ดี
หมอปุริม : มีได้หลายสาเหตุ และต้องถามประวัติเพิ่มร่วมกับตรวจร่างกายหลายอย่าง ถ้าเป็นไปได้ขอให้นำสมุดประจำตัวผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและยามาด้วย
หมอปุริม : ต้องมาตรวจกันก่อนครับ
ผมเข้าใจถึงข้อจำกัดของผู้ป่วยและความทุกข์ใจอึดอัดใจของเขาทันที และคิดว่าเขาคงไม่ใช่แค่อยากถามความเห็นที่สอง แต่ทบทวนและคิดถึงความคุ้มค่าคุ้มทุนถ้าต้องเดินทางมา เทียบกับการเจ็บป่วยของเขา
สุดท้ายผู้ป่วยก็มา เป็นสุภาพบุรุษสมส่วน สูง สวมชุดลำลองถือกระเป๋าย่ามหนึ่งใบ ผู้ป่วยบอกว่านั่งรถโดยสารมาคนเดียว และถ้าเป็นไปได้อยากกลับให้ทันรถเที่ยวเย็น ไม่อยากทิ้งงาน ทิ้งรายได้
อาการเหนื่อยของเขาเป็นเวลาออกแรง ทำงานได้ลดลง ความทนทานลดลง ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีขาบวมหรือนอนราบลำบาก ผู้ป่วยใช้ยา hydrochlorothiazide 25 มิลลิกรัมและ amlodipine ขนาด 10 มิลลิกรัมต่อวัน ตรวจดูสมุดบันทึกประจำตัวก็เริ่มเอะใจ
ค่าความดัน 140/60, 130/50, 120/50 ค่าความดัน pulse pressure กว้างพอควร (เอาตัวบนลบตัวล่าง) ยาไม่ได้มีการปรับเปลี่ยน ผมถามว่าได้บอกที่รพ.ไหมว่าเหนื่อย ได้คำตอบว่า ก็เป็นโรคความดันโลหิตสูงนั่นแหละ ผู้ป่วยไม่สูบบุหรี่ เลิกเหล้า (ที่กินไม่มาก) ตั้งแต่ทราบว่าป่วยโรคความดัน ไม่กินเค็ม ออกกำลังกาย
แล้วก็เริ่มตรวจร่างกาย สิ่งที่มองหาคือความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดเพราะ pulse pressure กว้างมาก พอผู้ป่วยนอนลงก็เริ่มมองที่หลอดเลือดและทรวงอก เจอบางอย่างที่เริ่มเข้าเค้าเลยถามคนไข้ หลอดเลือดที่คอเต้นตุบ ๆ ให้เห็นแบบนี้มานานหรือยัง
ผู้ปวย : สังเกตประมาณ 3 ปีแล้ว ไม่ได้ใส่ใจอะไร และไม่เจ็บปวดด้วย
หมอปุริม : แล้วได้แจ้งทาง รพ ไหมครับ
ผู้ป่วย : แจ้งแล้วครับ ทาง รพ. บอกว่าเกิดจากโรคความดันโลหิตสูง
คลำชีพจรแรงมาก แล้ววัดความดันโลหิตทั้งแขนซ้ายและขวา ค่าความดัน 130/50 ถามผู้ป่วยว่าค่าความดันโลหิตตัวล่างค่อนข้างต่ำ ทาง รพ. ได้แจ้งอะไรบ้างไหม
ผู้ป่วย : ก็มีคนพูดถึงนะครับ แต่ว่าเขาก็บอกว่าเกิดจากความดันสูง
หมอปุริม : แล้วทาง รพ วัดความดันอย่างไรครับ และมีการวัดโดยใช้มือและหูฟังแบบนี้ไหม
ผู้ป่วย : มีบ้างครับ และก็บอกว่าชีพจรแรงจากความดันโลหิตสูง
สิ่งที่ผมพบ คือ อาการเหนื่อย ชีพจรแรงจนเห็นหลอดเลือดที่คอเต้นตุบ ๆ ชีพจรที่แขนขาก็แรง ความดันโลหิต pulse pressure กว้างจริง ๆ ไอ้เจ้าความดัน pulse pressure ที่กว้างนั้นมีหลายโรคครับ แต่พอเหลือบเห็น หลอดเลือดที่คอเต้นได้ และชีพจรแรง สิ่งที่คิดไว้และน่าจะตรวจเพิ่ม เพราะอาจเป็นสาเหตุของอาการเหนื่อย คือ ลิ้นหัวใจ aortic รั่ว
ผมตรวจชีพจรที่ขา และได้ยินเสียง duroziez เสียง pistal shot ตรวจชีพจรพบ water-hammer pulse ทั้งหมดนี้คืออาการแสดงของลิ้นหัวใจ เอออร์ติก รั่วแบบเรื้อรัง อาจเป็นอาการเหนื่อยจากหัวใจที่เริ่มแย่ลงจากลิ้นหัวใจเรื้อรัง
และก็ตรวจหัวใจ พบว่าหัวใจดันต้านมือขึ้นมา (heaving) เสียงหัวใจดูเท่ากันและปกติ แต่ได้ยินเสียงลิ้นหัวใจเออร์ติกรั่ว (diastolic blowing murmur) ที่ชัดมาก เรียกว่า ผู้ป่วยรายนี่สามารถนำไปสอบรายยาวของนักเรียนแพทย์ได้สบาย
คำถามนี้ผมถามแล้วได้คำตอบที่เป็นที่มาของเรื่องนี้ คือ แล้วเสียงหัวใจที่ผิดปกตินี้ ทาง รพ. เขาทำอะไรต่อไหมครับ
ผู้ป่วย “ไม่มีใครกดและฟังหัวใจเลยครับ”
การซักประวัติและการตรวจร่างกายแบบนี้ สามารถทำได้ทุกที่ ใช้อุปกรณ์ไม่มาก และแทบไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยได้ และการที่ผู้ป่วยมีโรคใดโรคหนึ่ง ก็อย่าคิดว่าทุกอาการหรืออาการแสดงจะเกิดจากโรคนั้นหรือการรักษานั้นเสมอไป
สองตา สองมือ และหนึ่งความคิด สามารถแก้ไขหลายอย่างได้ดีครับ และเรามักจะมองเห็นสิ่งที่เราหา มักจะละเลยสิ่งสำคัญที่เราไม่สนใจ
……..
ผลสุดท้าย ผู้ป่วยเป็นโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วรุนแรง การบีบตัวหัวใจลดลง มีลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วเล็กน้อย กำลังสืบค้นและรักษาต่อเนื่องที่ รร.แพทย์แห่งหนึ่งในประเทศนี้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น