ขอเรียนในมุมมองที่ต่าง และช่องว่างระหว่างบรรทัด
ภาพนี้มาจากวารสาร JAMA internal medicine (open access สำหรับหัวเรื่องนี้) ในหัวข้อ EKG ที่น่าสนใจ
รับรองว่าคุณหมอมือหนึ่งทั้งหลายก็จะมองภาพแล้วบอกได้ทันทีว่าภาพเอ คือ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบ ST elevation พอมาเป็นภาพบีคือมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าตามเวลา ออกมาเป็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เรียกว่า de Winter EKG
เจ้า de winter นี้แม้จะไม่มีการยกตัวของ ST segment แต่เรานับว่าเทียบเท่ากันเลย ด่วนพอกัน ไม่รักษาก็ตายพอกัน คุณหมอมือหนึ่งจะฟันโชะว่าเป็นการตีบตันหลอดเลือดหัวใจตำแหน่ง proximal left anterior descending artery หลอดเลือดสำคัญที่เลี้ยงผนังหัวใจห้องซ้ายล่าง แล้วพอมาดูภาพ angiogram แล้วถูกต้อง … เรียกว่าเจ๋งครับ
แต่อย่าลืมสิ่งเหล่านี้ที่ผมคิดว่าสำคัญไม่แพ้กัน ที่บรรยายอยู่ในบทความ
1.ชายอายุประมาณ 40 ปีมีอาการแน่นหน้าอกเฉียบพลัน แน่นมาก ใจสั่นเหงื่อออกมาก มาที่ห้องฉุกเฉิน ไม่มีประวัติโรคหัวใจใด ๆ มาก่อน …. สิ่งที่เขาทำคือ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันทีและส่งเลือดเพื่อดู hsTroponin อันนี้สำคัญ ทำเร็วรู้เร็วช่วยได้ ทำช้ารู้ช้าอาจสายเกินไป
2.เมื่อภาพคลื่นไฟฟ้าเป็น ST segmen Elevation Myocardial Infarction เขาส่งทำฉีดสีและเตรรียมเปิดหลอดเลือดทันที …อันนี้ก็สำคัญ ยิ่งผ่านเวลาผ่านไป ความเสียหายต่อหลอดเลือดและกล้ามเนื้อจะมากขึ้น ไปตรวจเร็วที่สุดดีที่สุด
3.ผลตรวจ hsTrononin ออกมาปกติ แต่คนไข้ก็ได้รับการสวนสายสวนหลอดเลือดหัวใจ … ใช่ครับ ภาพเป็น STEMI ต้องคิดถึงหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันก่อนอันดับหนึ่ง และทำการตรวจรักษาโดยเร็ว โรคอื่นที่อาจมี ST elevate ก็รู้ไว้คิดไว้ แต่จะบอกว่าไม่ใช่ STEMI ต้องมั่นใจมาก ๆ ถ้าสวนสายสวนแล้วหลอดเลือดปกติยังยอมรับได้ ดีกว่ารอ
4.ผู้ป่วยได้รับยาต้านเกล็ดเลือด aspirin 300 มิลลิกรัมและ ticagrelor 180 มิลลิกรัมทันทีแล้วส่งไปห้องสวนหัวใจ …เป็นการรักษาที่สำคัญกับ dual antiplatelet ในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ควรให้ทันทีที่นึกถึง และไม่มีข้ออันตรายรุนแรงที่เห็นชัดแจ้งขณะนั้น
4.คลื่นไฟฟ้าหัวใจ de Winter เห็นหลังจากแผ่นแรก 40 นาที ทำก่อนเข้าห้องสวนหัวใจ …จริง ๆ จะไม่ทำก็ได้ แต่ทำเพื่อติดตามจะเพิ่มความมั่นใจการวินิจฉัย STEMI ซึ่งคลื่นไฟฟ้ามักจะเปลี่ยนตามเวลา หรือดูว่ามีหัวใจเต้นผิดจังหวะไหม บางทีเราก็บอกตำแหน่งได้แบบนี้ …แต่ประเด็นคือ ทุกอย่างมาเร็วมาก door to cathlab 40 นาที แบบนี้ door to balloon time น่าจะเร็วมาก ต้องจัดการและเตรียมการอย่างดี จึงทำได้เร็วและช่วยชีวิตคนไข้ได้
5.จะไม่ทำ EKG ซ้ำก็ไม่ผิด และถึงทำว่าเป็น de Winter บอกตำแหน่งได้แบบนี้ เวลาฉีดสีก็ดูหลอดเลือดทุกเส้นแหละครับ ในเปเปอร์นี้เขาเอามาโชว์เรื่อง de Winter EKG เฉย ๆ อย่างไรก็ตาม การมีแนวทางล่วงหน้า การคิดถึงให้เร็ว ตรวจคลื่นไฟฟ้าเร็ว จัดการทีมเร็ว ให้ยาเร็ว ส่งเข้าห้อง cathlab โดยเร็ว คือ ปัจจัยสำคัญอันดับหนึ่ง
รูปภาพเป็น free access
Guo J, Li Z, Wu Y. ST-Segment Elevation Followed by de Winter Electrocardiogram Pattern in a Patient With Chest Pain. JAMA Intern Med. Published online June 20, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.1558
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น