สิ่งที่น่ารู้สำหรับประชาชน จากแนวทางการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 2565
แนวทางนี้น่าจะทำและออกมาก่อน GOLD แนวทางการรักษาโรคปอดอุดกั้นที่เป็นฉบับนานาชาติ แต่หลักใหญ่ใจความไม่ต่างกันมากนัก สำหรับคุณหมอที่ต้องรักษาผู้ป่วย COPD ผมแนะนำให้สละเวลาอ่านทั้งแนวทางไทยและแนวทาง GOLD โดยอ่านละเอียดสักฉบับ ต่อ ๆ ไปอ่านแค่สิ่งที่เปลี่ยนแปลงปรับปรุงใหม่ก็พอ ไปโหลดฟรีที่เว็บไซต์ สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย
1. อาการที่พบบ่อยคือ เหนื่อยมากขึ้นโดยเฉพาะเวลาออกแรง ทำงานได้น้อยลง มีอาการไอเรื้อรังอย่างน้อยก็แปดสัปดาห์ แต่อาจไอไม่รุนแรงมาก มีเสมหะตลอด บางรายอาจมีหายใจเสียงวี้ดได้ คุณหมอจะตรวจร่างกายหลายอย่างที่บอกว่าเข้าได้กับถุงลมโป่งพอง
2. แต่อาการเหนื่อยหรือเสียงวี้ด ยังไม่ครบประเด็นของปอดอุดกั้นเรื้อรัง สำคัญมากคือต้องมีประวัติ "สัมผัสสารก่อโรค" พบมากสุดคือสูบบุหรี่ อาจจะมีควันพิษบนถนน เผาถ่าน อ่างธูป แต่ว่าที่พบมากและสำคัญสุด ๆ คือ ประวัติสูบบุหรี่นี่แหละ ที่เพิ่มมาคือ PM 2.5 ก็เพิ่มความเสี่ยงนะ
3. แนวทางทุกอันบนโลกบอกว่าการตรวจสมรรถภาพปอด ถือเป็น mandatory คือจำเป็นมากที่ต้องแสดงการอุดกั้นปอด แม้สูดยาขยายหลอดลมก็ไม่ได้ดีขึ้นเหมือนโรคหืด หมายความว่าถ้าทำได้ ควรทำเสมอก่อนรักษาเพื่อวินิจฉัย แยกกลุ่มความรุนแรงและจัดยา แต่ถ้าทำไม่ได้ตอนแรก ก็อาจจะรักษาไปก่อนแล้วนัดมาทำได้ ขอสักครั้งในการรักษาที่ต้องทำ
4.การตรวจอื่น ๆ ใช้เพื่อแยกโรคอื่น โดยเฉพาะเอ็กซเรย์ปอด ไม่จำเป็นในการวินิจฉัย แต่ทั่วไปจะทำ เพื่อหาสาเหตุอื่น ๆ (คนไข้ไม่ได้เดินมาบอกว่า หมอครับ ผมเป็น COPD) ยังต้องแยกโรคที่มีอาการไอ เหนื่อยอื่น ๆ อีก และใช้เวลาโรคกำเริบว่าเกิดจากเหตุใด
5. การรักษาทำเพื่อลดโอกาสกำเริบ ลดการนอนโรงพยาบาล ทำให้คุณภาพชีวิตดี ลดอาการ แต่อาจไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตมากนัก และส่วนมากไม่ได้ชะลอความเสื่อมของปอดลงได้ แยกเป็นการรักษาแบบไม่ใช้ยาและใช้ยาสูด ส่วนการผ่าตัด การเปลี่ยนปอด การใช้หัตถการหลอดลม เราใช้ในบางกรณีเท่านั้น อยากเน้นทำพื้นฐานให้ดีก่อน
6.การเลิกสูบบุหรี่ และ การออกกำลังกายเสริมสร้างสมรรถภาพปอดถือว่าสำคัญมาก ถ้าไม่ทำ การรักษาด้วยยาก็ไม่ค่อยเห็นผล
7.ปัจจุบันเราแทบไม่ใช้ยากินในการรักษาแล้ว เพราะประสิทธิภาพไม่ดีและโอกาสเกิดพิษสูงมาก สำคัญคือใช้ยาสูด ที่แบ่งชนิดการใช้ตามอาการ ตามประวัติการกำเริบ หลัก ๆ คือ ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาว ในแนวทาง GOLD แนะนำเริ่มได้เลยและอาจใช้ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวสองชนิดร่วมกันได้เลยตั้งแต่แรก แต่แนวทางไทยอาจจะเริ่มจากยาสูดออกฤทธิ์สั้นเมื่อมีอาการก่อน แล้วค่อยขยับเป็นออกฤทธิ์ยาวหนึ่งตัวหรือสองตัวตามลำดับ
8.แต่หากอาการรุนแรงก็ใช้ยาสูดสองตัว ปัจจุบัน แนะนำเป็นยาสูดสองตัวในหลอดเดียวกัน LAMA/LABA จะใช้ไปตลอดก็ได้ หรือหากอาการดีจะลดเหลือตัวเดียวก็ได้ ยา LAMA/LABA ยานี้ถือเป็นยาหลักในการควบคุมโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในปัจจุบัน
9. ยาสูดที่มีสเตียรอยด์ เป็นยาหลักในโรคหืด แต่กลับต้องคิดดี ๆ ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง อาจเพิ่มโอกาสปอดติดเชื้อ เราจะใช้เมื่อใช้ยาพื้นฐานแล้วอาการไม่ดีขึ้น กำเริบบ่อย และพิจารณาค่าเม็ดเลือด eosinophil ประกอบการให้ยา
ถ้ารักษาพื้นฐานมาแล้วคุมไม่อยู่และ eosinophil มากกว่า 100 ก็เริ่มสเตียรอยด์ แต่หากประเมินตอนเริ่มว่าอาการเยอะแต่แรกและอีโอสิโนฟิลเกิน 300 ก็เริ่มยาสูดสเตียรอยด์ ...
อ้อ ไม่ว่าแบบใด ต้องให้คู่ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวเสมอ หรือให้ครบสามขุนพล LAMA/LABA/ICS เลยก็ได้ และเมื่อความเสี่ยงกำเริบลดลงให้เอายาสูดสเตียรอยด์ออก
10. ยา theophylline, doxophylline, roflumilast, ยาละลายเสมหะ พิจารณาเป็นกรณีไป เป็นราย ๆ ไป ไม่ใช้ทุกคน ส่วนยากิน azithromycin สัปดาห์ละสามครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งปี ในคนที่กำเริบบ่อยและเลิกบุหรี่ มีประโยชน์ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นกรณีทั่วไปครับ
11. เวลาโรคกำเริบ หอบมากขึ้น ไอมาก เสมหะเปลี่ยน ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ (การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ โควิด ปอดอักเสบนิวโมคอคคัส จึงสำคัญ) ให้ไปประเมินอาการกับคุณหมอ ในกรณีกำเริบรุนแรง คุณหมออาจใช้เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวกแบบไม่ต้องใส่ท้อ เป็นหน้ากากสวมเพื่ออัดแรงดัน ไม่ค่อยสบายตัวแต่ช่วยให้ดีขึ้นได้ ไม่ต้องใส่ท่อที่อันตรายกว่ามาก
12. การใช้ออกซิเจน ทำเมื่อโรคกำเริบและขาดออกซิเจน ส่วนการดมออกซิเจนในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนั้น "ไม่ทำทุกราย" เพราะมีอันตรายนะครับ ทำในกรณีมีข้อบ่งชี้เท่านั้นคือ ค่าความดันออกซิเจนเลือดแดงต่ำ (ต้องเจาะเลือดแดงขณะอาการคงที่) หรือมีหลักฐานความดันโลหิตในปอดสูง ส่วนเครื่องช่วยหายใจยอดนิยมแห่งยุค High Flow Nasal Canula ใช้เมื่อขาดออกซิเจนเท่านั้น
13. การใช้อุปกรณ์ยาสูดที่มีมากมาย เป็นสิ่งสำคัญในการรักษา ต้องใช้ให้ถูกวิธี เลือกอุปกรณ์ที่เหมาะสมกับตัวเอง มีการทบทวนความถูกต้องเสมอ ปัจจุบันมีสอนมากมายในอินเตอร์เน็ต หรือภาคผนวกของแนวทางเล่มนี้ก็มีคำอธิบายละเอียดในทุก ๆ อุปกรณ์ที่วางขายในประเทศไทย นับเป็นไฮไลต์ที่สำคัญมากของแนวทางนี้
14.ในแนวทาง GOLD จะรวบกลุ่มที่มีการกำเริบไม่ว่าจะน้อยครั้งมากครั้ง ว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง (แนวทางฝรั่งเรียกกลุ่ม E) จะใช้ยาหนัก ๆ เยอะ ๆ ไปเลย เพื่อลดการกำเริบ การเข้ารักษาในโรงพยาบาลของเขาจะเสียค่าใช้จ่ายมหาศาล เขาจะกันประเด็นนี้ ส่วนในไทยเรายังไม่รุกขนาดนั้น ยังค่อย ๆ ปรับขึ้นได้ เช่น จาก LAMA หรือ LABA ตัวเดียว มาเป็นให้คู่ มาเป็นเพิ่มสเตียรอยด์ แล้วจึงเริ่มการรักษาอื่น และดีขึ้นก็ลดยาลง
15. การศึกษาทุกอันพบว่า การใช้ยาสูดหลายชนิดในหลอดเดียว ประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงกว่าให้ทีละตัวทีละหลอด แต่ผลการศึกษาไม่ได้เป็นประเด็นการรักษาที่สำคัญ มองภาพใหญ่คือ Clinically Importance Deterioration พูดง่าย ๆ มองภาพรวมว่าคนไข้แย่ลงไหม สรุปว่า CID ไม่ได้ต่างกันเท่าไร จะเลือกใช้แบบ 3 in 1, 2 in 1 หรือ 1 by 1 ก็ได้แล้วแต่ทรัพยากรที่มีแต่ละที่นะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น